血糖控制与HbA1c

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血糖控制与HbA1c

张婷婷　译　　马晓伟 校

  
    24小时内7个时点（三餐前、后和睡前）的血糖谱中，哪些时点血糖值对HbA1c影响最大？

    一、正常和异常的葡萄糖生理
    在非糖尿病患者中，餐后血糖（PPG）约在饭后1小时达高峰，通常不超过140 mg/dl （7.8mmol/L）。在2型糖尿病（T2DM）患者中，PPG高峰约出现在餐后2小时。餐后高血糖的机制是患者第一时相胰岛素分泌缺失，肝糖输出增加，肌肉摄糖减少。
    在T2DM的进程中，胰岛素分泌水平随着血糖的升高而增加，当FPG达140 mg/dl时，β细胞的胰岛素分泌不能与高糖负荷保持同步，空腹胰岛素水平遂下降。此时，因为胰岛素的抑制作用不足，所以肝糖生成开始增加，这是FP***平升高的主要决定因素。
   
    二、平均血糖（MPG）
    多数医生认为HbA1c是血糖控制的金标准，HbA1c与MPG的相关性最好。餐前和餐后血糖水平都影响HbA1c水平，但对二者的影响程度仍存在争议。
   
    三、空腹血糖（FPG）
    ADA以FPG而非OGTT 2hPG作为选择性诊断试验。结果显示FPG比PPG更稳定且重复性较好。
    UKPDS提示，只控制FPG，HbA1c平均下降约1%，DCCT发现除了控制FPG外，还控制午餐和晚餐前血糖，HbA1c平均降低约2%。
    DeFronzo指出在T2DM患者，FPG约占MPG的3/4，PPG约占1/4。 Bloomgarden Z(2002 年1644页）报告，二甲双胍和磺脲类药物均能使FPG降低60-70 mg/dl。而噻唑烷二酮仅降低45-55 mg/dl，而糖苷酶抑制剂则降低20-30 mg/dl。
    Bonora E（2001年2023页）等研究发现，餐前血糖水平与HbA1c的关系比PPG密切，而MPG与HbA1c的相关性最强，HbA1c<7%（达标）时，PPG仍可>160 mg/dl。
    Monier L（2003年881页）等研究发现，在控制差的T2DM患者中，FPG是影响HbA1c 的主导因素。当HbA1c接近10%时，FPG对它的影响约占70%。随着血糖的改善，PPG的影响越来越大，当HbA1c水平接近7%时，PPG的影响约占70%。
   
    四、PPG
    糖耐量试验（GTT）于1979年被认为是诊断糖尿病的金标准。WHO保留了2小时GTT 作为选择性诊断试验。T2DM患者中，约有10%患者的FPG低于126 mg/dl（7.0mmol/L），而2 hPG值大于200 mg/dl（11.1 mmol/L）。
    在HbA1c控制理想（7%）的患者中，有39%的PPG>200 mg/dl。同样FPG正常或接近正常而HbA1c仍高时，2 hPG成为血糖控制的较好指标。
    糖尿病的流行病学：关于糖尿病的诊断标准，欧洲协作分析（DECODE）研究证实PPG 优于FPG。DECODE研究显示，决定危险性升高的OGTT 2 hP***平是140 mg/dl。因此，美国内分泌学院将140 mg/dl作为2 hPG的控制目标。
    ADA扩大会上的共识：2001年1月，ADA在扩大会上达成共识，确定2 hPG的控制目标为≤ 180 mg/dl， DCCT认为，平均早餐后血糖220 mg/dl和午餐、晚餐后血糖180 mg/dl与HbA1c 7%相关。
    美国内分泌学院推荐的PPG控制目标为140mg/dl，它与HbA1c 4.9%-5.9% 相关。
    ADA认为OGTT中2 hPG在140-199 mg/dl为“受损”状态，且是心血管病的一个危险因素。因此，假设不良反应可以被削减，那么控制目标140 mg/dl将值得推崇。
    ADA推荐的血糖控制目标如下：HbA1c <7.0%（正常范围4%-6%），餐前血糖90-130 mg/dl和PPG<180 mg/dl。
   
    五、统一的概念
    对于一个既定的血糖水平，其贡献大小因HbA1c水平而异。例如，HbA1c水平<7.3%，PPG对HbA1c的影响占70%。而HbA1c水平>10.2% 时， FPG对HbA1c的影响占70%，PPG占剩下的30%。

    六、结论
    关于FPG和PPG的作用，仍有争议。常规首先控制餐前血糖，同时也能降低PP***平。当餐前血糖和HbA1c远未控制时，让患者检测PP***平将会给患者带来额外的经济和身体负担。
各种研究显示，PPG升高是心血管疾病的***危险因素。因为糖耐量受损（2 hPG为140-199 mg/dl）和FPG受损（FPG为100-125 mg/dl）与大血管病变相关，而微血管病变似乎与FPG>126 mg/dl更相关，提示对于大血管病变，血糖阈值可能更低。因此，努力降低HbA1c，甚至低于7%是有充分的理论基础。
（本文摘自Clinical Diabetes，2004，22：169-171 ）
   
作者单位：100034 北京大学第一医