技能试题

淞*

病史采集
1、男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。
一、初步诊断:急性肠梗阻
二、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因、发病急缓；

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（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状是否为胃内容物（颜色，气味以及量的大小）；
（3）腹痛情况：疼痛部位、性质（是阵发性，持续性，隐痛，剧痛）、程度、持续时间、有无放射痛；
（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；
（5）大小便、饮食、睡眠情况
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？
（2）治疗用药情况。
（二）相关病史
1、是否有药物过敏史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？
2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。
一、初步诊断：浸润型肺结核
二、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）起病情况；起病缓急、诱因；
（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。
（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；
（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD；
（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。
（二）相关病史
1、有无药物过敏史？
2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。
3、男性，40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。
一、初步诊断：（1）腹部外伤；（2）失血性休克
二、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）起病情况：发病诱因、发病急缓；
（2）腹部外伤的情况：发生时间（几天或几小时前）、部位、程度；是闭合性还是开放性，若为开放性，则部位、出血量、伤口情况及所做处理。
（3）伴随症状：有无口渴、畏寒、手足湿冷；有无发热、腹痛、胸痛、咳嗽、气短。
（4）患者的生命体征，呼吸，脉搏，血压，体温、精神、神志、二便（特别是尿量）、饮食、睡眠、体重变化。
2、诊疗经过
（1）外伤后是否到医院就诊？当时的血压、脉搏、体温、呼吸情况？
（2）作过哪些检查（腹腔穿刺、B超、CT等）？做过哪些治疗和处理、效果如何？
（二）相关病史
1、有无药物过敏史？
2、有无心脏病，高血压，糖尿病，精神病、肝病史，外伤、手术史、出血倾向、输血制品史及其他病史。
4、男性，60岁。消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。
一、初步诊断：原发性肝癌
二、问诊内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因。
（2）体重下降的快慢及共下降多少公斤，与平时比较，有无皮肤松弛、皮下脂肪减少、原来合身的衣服变大、腰带变松的现象。
（3）饮食情况与体重下降的相关性如何。
（4）右上腹痛的性质（隐痛还是剧痛，阵发性或持续性，是否放射）。
（5）有无其他部位的腹痛，有无腹胀、腹泻、发热、黄疸、恶心、呕吐、呕血、皮肤瘙痒等等。
（6）有无肝炎、肝硬化病史。
（7）发病以来的精神、睡眠、大小便变化（有无黑便），以了解全身一般情况。
２.诊疗经过
（1）原有疾病（主要是肝病）的诊疗情况。
（2）是否去医院看过，曾作那些检查．如：肝脏Ｂ超、CT、甲胎蛋白测定等
3）是否作过治疗？疗效如何？
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.根本病有关的其他病史。如肝胆（肝炎肝硬化等）病史,胃肠道病史,血液病史,吸烟酗酒史等
5、男性，40岁。突发胸痛3天。
初步诊断：急性肺梗死
6、女性，24岁。反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。
初步诊断：支气管扩张
7、男性，30岁。间断喘息发作5年，加重1周。
初步诊断：支气管哮喘
8、男性，51岁。反复便血2个月。
初步诊断：下消化道出血（结肠癌）
9、男性，22岁。呕血、黑便2天。
初步诊断：上消化道出血（急性糜烂性胃炎）
10、女性，34岁。反复上腹痛半年，恶心、呕吐4天。
初步诊断：幽门梗阻
11、女性，28岁。尿少、水肿7天。
初步诊断：肾病综合征
12、男性，38岁。胃大部切除术后无尿3天。
初步诊断：急性肾小管坏死
13、男性，14岁。发热、头痛、呕吐4天，昏迷1天。
初步诊断：病毒性脑炎
14、男性，52岁。上腹部隐痛3个月，伴皮肤、巩膜黄染7天。
初步诊断：胰头癌
15、男性，39岁。突发呕血6小时。
初步诊断：门静脉高压症、上消化道出血
16、男性，32岁。突然发生剧烈腹部绞痛6小时。
初步诊断：急性肠梗阻
17、女性，50岁。突然发生右上腹部阵发***痛5小时。
初步诊断：急性胆囊炎、胆石症
18、女性，25岁。突发右下腹部持续性胀痛9小时。
初步诊断：急性化脓性阑尾炎
19、男性，52岁。突发上腹部刀割样疼痛、波及全腹12小时。
初步诊断：急性消化性溃疡穿孔
20、女性，30岁。口渴、多饮、多尿1个月。
初步诊断：糖尿病
21、女性，40岁。心悸、怕热、多汗、多食易饥、消瘦2个月。
初步诊断：甲状腺功能亢进症
22、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。
初步诊断：双膝关节进行性关节炎
23、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。
初步诊断：右膝关节化脓性关节炎
24、男性，45岁。上腹部不适、呕血1天。
初步诊断：上消化道出血
25、男性，62岁。间断上腹部疼痛10年，伴恶心呕吐3天。
初步诊断：十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻
26、男性，28岁。间断性咯血1周。
初步诊断：肺结核
27、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。
初步诊断：支气管扩张
28、男性，65岁。间断咳嗽，咳痰10余年，近1周加重。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作期
29、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。
初步诊断：支气管哮喘
30、女性，21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。
初步诊断：右肺结核性渗出性胸膜炎
31、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。
初步诊断：急性上呼吸道感染
32、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。
初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎
33、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。
初步诊断：急性阑尾炎
34、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。
初步诊断：急性胆囊炎
35、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。
初步诊断：急性胃炎
36、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。
初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌）
37、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天。
初步诊断：感染性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎
38、男性，44岁。左季肋部撞伤，伴口渴、心悸、面色苍白和烦躁不安4小时。
初步诊断：出血性休克、脾破裂
39、女性 ，55岁。间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。
初步诊断：直肠癌
40、女性，29岁。腰痛伴血尿2天。
初步诊断：尿路结石
41、男性，55岁。腹痛、腹胀伴皮肤黄染2天。
初步诊断：梗阻性黄疸
42、男性，39岁。大便后滴鲜血2周。
初步诊断：内痔
43、男性，28岁。间断上腹隐痛3天，呕血2天。
初步诊断：胃十二指肠溃疡
44、男性，62岁。反复发作双膝关节疼痛8年，加重2月。
初步诊断：双膝骨性关节炎
45、男性，18岁。左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时。
初步诊断：失血性休克
46、男性，36岁。突发上腹剧烈疼痛8小时。
初步诊断：急性弥漫性腹膜炎、消化性溃疡穿孔
47、女性，40岁。上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。
初步诊断：胃癌
48、男性，35岁。反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛2小时。
初步诊断：消化性溃疡穿孔
49、女性，40岁。阵发性腹痛伴腹胀、呕吐1天。
初步诊断：急性肠梗阻
50、女性，68岁。发热、腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。
初步诊断：糖尿病高渗性昏迷
51、男性，64岁。咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢支20年。
初步诊断：肺性脑病
52、女性，34岁。突发胸痛、憋气、咯血10小时。
初步诊断：肺栓塞
53、男性，24岁。咳嗽2月，咯血1周。
初步诊断：肺结核
54、男性，54岁。咳嗽、痰中带血2个月。
初步诊断：支气管肺癌
55、男性，34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。
初步诊断：左侧气胸
56、女性，24岁。右侧胸痛伴呼吸吸困难1周。
初步诊断：结核性胸膜炎
57、男性，60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。
初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克
58、男性，26岁。发作性心悸3年，再发1小时。
初步诊断：快速性心律失常
59、男性，66岁。活动后呼吸困难半年，既往高血压病史20年。
初步诊断：慢性心力衰竭、高血压病
60、男性，52岁。发作性胸痛3个月。
初步诊断：冠心病、心绞痛
61、男性，56岁。呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝脏病史。
初步诊断：肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克
62、女性，63岁。脓血便伴里急后重3天。
初步诊断：急性细菌性痢疾
63、男性，46岁。乏力、腹胀，尿少半年，伴双下肢浮肿1月余。
初步诊断：肝硬化腹水
64、男性，70岁。农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。
初步诊断：一氧化碳中毒
65、女性，69岁。昏迷4小时，高血压病史15年。
初步诊断：急性脑出血
66、男性，25岁。颜面水肿1周。
初步诊断：急性肾小球肾炎
67、男性，18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。
初步诊断：急性肝炎
68、女性，30岁。间断腹痛、腹泻伴浓血便2年，加重1周。
初步诊断：溃疡性结肠炎
69、男性，60岁。持续性上腹痛3天，加重伴恶心、呕吐6小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。
初步诊断：急性胰腺炎
70、男性，15岁。游走性双膝关节疼痛1个月。
初步诊断：风湿性关节炎
71、女性，30岁。间断腹痛、腹泻伴脓血便2年，加重1周。
初步诊断：溃疡性结肠炎
72、女性，60岁。进行性吞咽难伴消瘦8个月。
初步诊断：食管贲门结合部癌
73、男性，25岁。反复上腹痛2年，黑便2天。
初步诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血
74、女性，40岁。间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。
初步诊断：幽门溃疡伴幽门梗阻
75、男性，18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。
初步诊断：急性肝炎
76、男性，54岁。乏力、腹胀5年余，呕血，黑便3天，神志不清1天。
初步诊断：肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病
77、男性，25岁。颜面水肿1周。
初步诊断：急性肾小球肾炎
78、女性，69岁。昏迷4小时，高血压病史15年。
初步诊断：急性脑出血
79、男性，70岁。农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。
初步诊断：一氧化碳中毒
80、男性，45岁。上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史。
初步诊断：胃癌
81、男性，56岁。呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝脏病史。
初步诊断：肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克
82、男性，52岁。发作性胸痛3个月。
初步诊断：冠心病、心绞痛
83、女性，32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。
初步诊断：结核性心包炎、心包积液
84、男性，66岁。活动后呼吸困难半年，既往高血压病史20年。
初步诊断：慢性心力衰竭、高血压
85、女性，65岁。咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压史30年。
初步诊断：急性左心衰竭
86、男性，26岁。发作性心悸3年，再发1小时。
初步诊断：快速心律失常
87、男性，60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。
初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克
88、女性，24岁。右侧胸痛伴呼吸困难1周。
初步诊断：结核性胸膜炎
89、男性，34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。
初步诊断：左侧气胸
90、女性，60岁。进行性吞咽困难伴消瘦8个月。
初步诊断：食管贲门结合部癌
91、男性，25岁。反复上腹痛2年，黑便2天。
初步诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血
92、女性，40岁。间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。
初步诊断：幽门管溃疡伴幽门梗阻
93、男性，54岁。乏力、腹胀5年余，呕血、黑便3天，神志不清1天。
初步诊断：肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病
94、女性，28岁。心悸、眼胀伴体重减轻1月余。
初步诊断：甲状腺功能亢进症
95、男性，30岁。呕血2小时。
初步诊断：上消化道出血
96、男性，45岁。上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史。
初步诊断：胃癌
97、女性，32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。
初步诊断：结核性心包炎、心包积液
98、女性，65岁。咳粉红色泡沫痰4小时。既往高血压病史30年。
初步诊断：急性左心衰竭
99、男性，40岁。上腹痛4天伴发热，皮肤黄染2天。
初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、肝外胆管结石
100、女性，62岁。突发上腹痛72小时伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。
初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石
101、男性，58岁。咳嗽、低热、盗汗2月余。大量咯血1天。
初步诊断：肺结核
102、男性，60岁。进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。
初步诊断：胆囊炎
103、女孩，9岁。突发寒战、高热（39℃以上）伴左膝关节肿痛2天。
初步诊断：左膝化脓性关节炎
104、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。
初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌）
105、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。
初步诊断：急性胃炎
106、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。
初步诊断：急性胆囊炎
107、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。
初步诊断：急性阑尾炎
108、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。
初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎
109、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。
初步诊断：急性上呼吸道感染
110、女性、21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。
初步诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎
111、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。
初步诊断：支气管哮喘
112、男性，25岁。咳嗽2天。
初步诊断：急性支气管炎
113、男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，近1周加重。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作
114、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。
初步诊断：支气管扩张
115、男性，28岁。间断性咯血1周。
初步诊断：肺结核
116、男性，62岁。间断上腹部疼痛10天，伴恶心呕吐3天。
初步诊断：十二指肠球部溃疡并幽门梗阻
117、男性，45岁。上腹部不适，呕血1天。
初步诊断：上消化道出血
118、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。
初步诊断：右膝关节化脓性关节炎
119、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。
初步诊断：双膝关节退行性关节炎
120、男性，25岁。咳嗽2天。
初步诊断：急性支气管炎
121、男性，42岁。口渴、多尿、多食消瘦1年余。
初步诊断：糖尿病
122、男性，45岁。突发呕血伴剧烈上腹部绞痛6小时。
初步诊断：胆道出血
123、女性，28岁。反复腹泻伴右下腹痛1年。
初步诊断：肠结核
124、女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
诊断：有机磷农药中毒
一 、问诊内容
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①昏迷起病方式(被人发现)，昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状(如呕吐、出汗、呼吸急促
等)，昏迷时的现场和周围情况(如农药瓶、衣物及呼吸气味)
②有无**意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径
③有无二便失禁和外伤情况
2、诊疗经过
① 是否请急救站看过？
② 治疗情况如何？
(二)其他有关病史
1、药物过敏史
2、与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，精神异常
125、女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时
诊断：急性脑出血
一 、问诊内容
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①昏迷起病方式(突然发生)，昏迷前症状(如头痛)，昏迷伴随症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌等)
②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状
③饮食、二便、睡眠
2、诊疗经过
① 是否请急救站看过？
② 治疗情况如何？
(二)其他有关病史
1、药物过敏史
2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作？高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史,烟酒嗜好
男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型
一 、问诊内容
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①体温多少度？是否持续发热？有无寒战？
②惊厥表现(全身抽搐)，发作时间(常在体温聚升的24小时内)，发作持续时间(一般10-15分钟)，发作过后意识状况(很快恢复)，共发作次数（1-2次）。
③发病诱因,有无呼吸系统和消化系统等感染症状？
④ 生长发育、喂养状况
2、诊疗经过
① 到医院检查情况如何？
② 治疗情况如何？
(二)其他有关病史
1、药物过敏史
2、与该病有关的其他病史：既往惊厥病史，传染病接触史，接种史，生产情况。
病例分析(一)
病例摘要：
患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌**正常，心肺无异常，肝脾不大.
化验：Hb  60g/L,  RBC 3.0×1012/L, MCV 70fl,  MCH 25pg,  MCHC 30%,  WBC 6.5×109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260×109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50μg/dl。
一、诊断及诊断依据
(一)诊断：
1.缺铁性贫血　月经过多所致
2.月经过多原因待查
(二)诊断依据：
1.月经过多
2.化验：小细胞低色素性贫血
3.血清铁低
二、鉴别诊断
1.慢性病贫血
2.海洋性贫血
3.铁幼粒细胞贫血
三、进一步检查
1.骨髓检查+铁染色
2.血清铁蛋白、总铁结合力
3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮
四、治疗原则
1.去除病因：治疗妇科病
2.补充铁剂
病例分析(二)
病例摘要：
   男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
   患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
    查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大
(二)诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性
二、鉴别诊断
1.鉴别黄疸型肝炎的类型
2.溶血性黄疸
3.肝外阻塞性黄疸
三、进一步检查
1.肝功能（包括血胆红素）
2.肝炎病毒学指标
3.腹部B超
四、治疗原则
1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等
2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等
3.护肝药物
4.中医药
病例分析(三)
病例摘要：
男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常
实验室检查：WBC5.0×109/L, Hb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)。B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管
一、诊断及诊断依据
(一)诊断：梗阻性黄疸：胆总管结石
(二)诊断依据
1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史
4.实验室检查有轻度黄疸所见
5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2.影像学检查：CT、钡餐
3.必要时以ERCP或内镜超声协助
四、治疗原则
1.开腹探查  总胆管切开探查，引流
2.或EPT手术
病例分析(四)
病例摘要：
女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。
实验室检查：WBC11.4×109/L, HB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, DBIL141.2μmoll/L。
一、诊断及诊断依据
(一)诊断：梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
胆道结石待除外
(二)诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅
2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性
3.B 超示肝内胆管扩张
4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
二、鉴别诊断
1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2. 胆道炎症或结石
3．肝胰肿瘤
三、进一步检查
1.影像学检查：CT或MRI
2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助
四、治疗原则
1.手术探查  切除肿瘤或引流
2.体外引流：经皮经肝胆道引流
病例分析(五)
病例摘要：
男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊
患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：BP 139/80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。
一、诊断及诊断依据
(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿
(二)诊断依据
1.有明确的外伤史
2.有典型的中间清醒期
3.头部受力点处有线形骨折
4.出现进行性颅内压增高并脑疝
二、鉴别诊断
1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT
三、进一步检查
头颅CT平扫
四、治疗原则
急诊行开颅血肿清除术
病例分析(六)
病史摘要：
男性，52岁。反复上腹痛8年，复发半月，黑便1日。
10年前开始，于季节变化时出现上腹痛，以夜间痛为主，向腰背部放射，伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。半月前受凉后上述症状再次出现，自服胃苏冲剂等中药，症状无明显改善。1日前开始反复排黑色不成形便共4次，总量约1000ml，感头晕、心悸、全身无力。发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。
查体：T36.8℃，P108次/分，R18次/分，BP95/60mmHg。神志清,表情自然,自主**,轻度贫血貌,皮肤巩膜无黄染,未见肝脏及蜘蛛痣,浅表淋巴结未及.双肺呼吸音清,心界不大,心律108次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音.腹平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,腹部未及包块,无移动性浊音,肠鸣音9次/分,双下肢不肿.
实验室检查：Hb  98g/L,  WBC 109/L.       ?109/L, N70%，L30%， plt 150?9.8
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
（一）诊断及诊断依据
1、诊断
十二指肠球部溃疡、上消化道出血、失血性贫血
2、诊断依据
（1）明确的诱因：季节变化、受凉；
（2）典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现；
（3）贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃；
（4）血红蛋白降低。
（二）鉴别诊断
1、糜烂出血性胃炎
2、胃癌合并出血
3、食管胃底静脉曲张破裂出血
（三）进一步检查
1、首选胃镜检查
2、必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影
3、动态观察血红蛋白和粪便隐血的变化
（四）治疗原则
1、一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导；
2、促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPI（质子泵阻断剂）类抑酸剂，可加用胃粘膜保护剂，如有HP（幽门螺杆菌）感染应进行联合除菌治疗。
3、可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。
病例分析(七)
　　病史摘要：女性，52岁。持续上腹痛5小时。
　　5小时前高脂高蛋白饮食后出现上腹痛，持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯
腰能略减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐3次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高血脂症3年，无心脏病、消化性溃疡、胆石症病史，无手术史、药物过敏史。
　　查体：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常。腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，无Cullen征，无Gray-Turner征，腹软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。
109/L，中性粒细胞78%，Hb142g/L,HCT40%,血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L，心电图大致正常,腹部平片示结肠胀气,未见隔下游离气体,未见气液平。?　　血常规：WBC12.6
（一）诊断及诊断依据
1、诊断
急性胰腺炎（水肿型或轻型）
2、诊断依据
（1）中年女性，高脂血症，急性起病；
（2）高脂高蛋白饮食后出现持续性上腹痛，向腰后背部放射，弯腰可减轻，伴恶心、呕吐；
（3）中上腹压痛，无反跳痛；
（4）血WBC升高，血、尿淀粉酶升高。
（二）鉴别诊断
1、消化性溃疡
2、胆石症、胆囊炎
3、急性肠梗阻
4、急性心肌梗死
（三）进一步检查
1、血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶、心电图和粪便隐血。
2、血转氨酶、血糖、尿素氮、电解质（Ca2+）、血气分析。
3、腹部B超或CT。
（四）治疗原则
1、监测生命体征，维持水、电解质平衡。
2、减少胰腺外分泌：（1）禁食、胃肠减压；（2）抑酸；（3）抑制胰液分泌。
3、对症及抗菌药物治疗。
病例分析(八)
病史摘要：
　　男性，58岁，进行性吞咽困难半年余，呕吐1月。
　　半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1月进流食甚至喝水均有哽噎感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8Kg。既往无手术史及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。吸烟7年，每天半包；饮酒5年余，每日3~4两，嗜好吃热烫食物。
　　查体：T 36.8℃，P 76次/分， R16次/分， Bp 125/60mmHg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0.8×0.6cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。
　　实验室检查：Hb 95g/L, RBC 4.0×1012/L, WBC 6.5×109/L,血小板240×109/L，粪便隐血阳性
病例分析(九)
病史摘要：
　　女性，30岁。尿频、排尿不尽感3周，加重伴发冷、发热2天。
　　3周前自觉劳累后出现尿频、排尿不尽感，时伴下腹部不适、腰部酸痛和乏力，未诊治。2天前开始，上述症状加重，伴发热及寒战，体温达39.0℃。发病以来，尿颜色无变化，量不少；大便正常；睡眠可，体重无明显减轻。既往否认类似发作史，无高血压病史。有霉菌性**炎史。
　　查体：T 39.0℃，P 124次/分， R26次/分， Bp 125/60mmHg。神志清，面部潮红，浅表淋巴结未触及，颜面无水肿，双肺呼吸音清，心律124次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，右肾区叩痛阳性。双下肢不肿。
　　实验室检查：血常规：Hb 125g/L, WBC16×109/L,N86%，血小板140×109/L，尿白细胞10~20个/HP，红细胞4~6个/HP，尿蛋白（+），可见白细胞管型。
病例分析(十)
病例摘要
　　女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
　　1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
　　查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动**，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱò肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心律150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。
一、诊断及诊断依据
　(一)诊断
　　1.Graves病
　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
　(二)诊断依据
　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心律快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心律150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤
二、鉴别诊断
　　1.继发甲亢
　　2.单纯性甲状腺肿
　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤
　　4.冠心病
三、进一步检查
　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
　　2.心电图和超声心动图
　　3.心肌酶谱和肌电图
　　4.血K+、Na+、Cl-
四、治疗原则
　　1.抗甲状腺药物治疗
　　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管
　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理
病例分析(十一)
病例摘要
　　男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
　　3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
　　查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ?大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心律88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿啰音，腹平软，肝脾未触及。
　　化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9",对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
　　1.急性早幼粒细胞白血病
　　2.合并弥散性血管内凝血 (DIC)
　　3.右肺感染
(二)诊断依据
　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；
　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性
　　3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿啰音
二、鉴别诊断
　　1.其他急性白血病
　　2.其他原因出血
三、进一步检查
　　1.骨髓细胞免疫学检查
　　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查
　　3.X线胸片+痰细菌学检查
四、治疗原则
　　1.维甲酸或亚***治疗
　　2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板
　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
病例分析(十二)
病例摘要
　　男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
　　半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
　　查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心律96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。
　　化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L, 尿粪常规(-)。
一、诊断及诊断依据
　(一)诊断
　　1.急性白血病
　　2.肺部感染
　(三) 诊断依据
　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞
　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音
二、鉴别诊断
　　1.白血病类型鉴别
　　2.骨髓增生异常综合征
三、进一步检查
　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检
　　2.进行MIC分型检查
　　3.胸片、痰细菌学检查
　　4.腹部B超、肝肾功能
四、治疗原则
　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案
　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植
病例分析(十二)
病例摘要
　　男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
　　半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
　　查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心律96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。
　　化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L, 尿粪常规(-)。
一、诊断及诊断依据
　(一)诊断
　　1.急性白血病
　　2.肺部感染
　(三) 诊断依据
　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞
　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音
二、鉴别诊断
　　1.白血病类型鉴别
　　2.骨髓增生异常综合征
三、进一步检查
　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检
　　2.进行MIC分型检查
　　3.胸片、痰细菌学检查
　　4.腹部B超、肝肾功能
四、治疗原则
　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案
　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植
病例分析（十三）
病例摘要
　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱**症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。
　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。
一、诊断及诊断依据
　(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
　(二)诊断依据
　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效
　　3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶
5.B 超、IVP 提示左肾结核
二、鉴别诊断
1.非特异性膀胱炎
2.泌尿系肿瘤
3.泌尿系外伤
三、进一步检查
晨尿检查结核杆菌，连续三天
四、治疗原则
1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
2.术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除
模拟试题
第一站:病史采集与病例分析
1、简要病史：女性，34岁。腰痛伴血尿2天。
（要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。）
时间：10分钟
2、病例分析
女性，48岁。反复发作右上腹15年。
患者于10年前开始右上腹隐痛，常因进油腻饮食后加重，向左肩部放射，无发冷发热，服消炎利胆片能缓解。食欲尚可，二便未见异常。体检发现胆囊结石10年。
查体：T 36.4℃，P 84次/分， R20次/分， Bp 100/60mmHg，无病容，自主**，浅表淋巴结未及肿大，皮肤粘膜无黄染，Murphy征(+)，肝胆肋下未及，B超示胆囊壁增厚欠光滑，腔内多发性小结石，总胆管直径0.6cm。
（要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上）
时间：12分钟
第二站：体格检查、基本操作技能
1、胸部视诊（提示：视诊内容与方法及胸部体表）
2、患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术（在医学模拟人上操作）
第三站：医德医风、X线、心电图
1、腹痛患者，三次门诊未得确诊，患者着急又气愤，家属也不依不饶，你如何接诊？
2、X线、心电图随机抽考。






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