疑难病例讨论

D****g

我有一个病人请大家出谋划策。
此病人为一60余岁女性，既往体健，无特殊病史。入院前两个多月无诱因开始出现咳嗽、咯痰，咳嗽无明显节律性，痰为泡沫样白痰，伴气促，夜间不能平卧，侧卧方能入睡，曾有声嘶表现，在外院行喉镜检查提示声带麻痹，未经特殊治疗自行好转，行胸片检查双肺无异常，胸片及胸部CT提示右位主动脉弓，胃镜提示慢性浅表糜烂性胃炎。入住我院后行心脏彩超提示左房增大（轻度），血常规、心酶、抗结核抗体、痰涂片、PPD试验等无明显异常，经阿奇霉素抗感染治疗约1周病情好转出院，出院后没过几天咳嗽、咳痰、气促又再度出现，活动时气促较明显，无发热，无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫样痰，遂二次入院，入院查体：唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，呼气音延长，可闻痰鸣音，心脏听诊无明显异常，腹部无阳性体征，双下肢无浮肿。双肺入院后胸片双肺无明显异常，行肺功能检查提示气道通气功能重度减退，呈阻塞性，支气管舒张试验阴性，因有禁忌症故未行支气管激发试验检查，血常规、痰培养（2次）无异常，予阿奇霉素抗感染5天后停药观察，并同时使用白三烯调节剂及平喘等治疗，约2天后上述症状复发，经有关上级医师讨论，主要有两种意见，一为肺部感染治疗不彻底，二为存在心功能不全，后左氧氟沙星0.2 BID静滴，白三烯调节剂继续使用，并同时使用***、利尿剂改善心功能治疗，加用茶碱缓释片平喘，次日患者气促症状改善，夜间能平卧，后因出现心悸停用茶碱，连续使用约10天后停用左氧氟沙星，并逐步停用***、利尿剂，没过两天咳嗽、气促等症状再度复发，进食时气喘尤为明显，改为短期使用小剂量强的松口服及爱全乐气雾剂治疗，次日症状改善，行上消化道钡餐提示食管中下段轻度狭窄，余无异常，加用辅舒酮治疗，次日症状再度复发，且出现进食呕吐现象。患者第二次住院时间已3周，因进食较少体重明显下降，由约120斤降至90多斤，患者经济情况较好，家人诉患者无精神负担。现请大家出谋划策，该患者病情为何如此反复，确切诊断是什么，该如何治疗？谢谢大家！！

l****0

1、患者无慢阻肺病史，但肺功能提示重度阻塞性通气障碍，而胸片无异常发现，考虑可能存在大气道狭窄，赘生物形成可能，肺癌不能除外，建议大气道薄层CT扫描及纤支镜检查。
2、胸片未见炎症，血象无异常，且抗感染治疗无效，细菌感染依据不足，没必要抗生素升级。
3、积极化痰止咳、对症支持治疗。

D****g

谢谢!送你一束鲜花.

D****g

今天患者病情急剧恶化，出现呼衰，气管几乎完全闭合了，上呼吸机后行胸部增强CT检查提示“食管癌”，当天晚上放了支架。