坏疽性胆囊炎，胆囊脓肿的治疗

董*生

我的一位病人，以“胆结石，胆囊炎三年余，腹痛三天”为主述入院。查体：T38.0℃，神志清，精神差，无黄疸，右上腹饱满，莫非氏征阳性，B超示“胆囊结石，胆囊炎”。完善有关检查及术前准备后行手术治疗。打开腹膜，见胆囊与网膜及周围脏器完全粘连，探查过程中“胆囊”破裂，溢出大量白色脓液，吸尽脓液，继续探查，于“胆囊”腔内取出一脓苔，仔细辨认为彻底坏疽之胆囊，网膜及周围脏器已将胆囊完全覆盖，形成一假胆囊。取尽腔内结石，发现识别和游离胆囊颈及胆道很困难。反复探察，未见腔内有胆汁流出。但周围炎症水肿明显，无法关闭残腔而行类似“胆囊造口术”。乃于残腔内及肝下放置引流管4根，结束手术。术后第一天，各引流管通畅，共引流出暗红血性液200毫升，今天术后第二天，引流液共约300毫升，色暗红发黄，合并有胆漏了。
        请教各位老师：
1.我们的手术处理正确吗？
2.病人胆囊管已经闭塞了，可能经过手术治疗及药物治疗而开放。这个病人现在是否已经开放了呢？如何判断是胆囊管开放或为毛细胆囊管漏？
3.下一步如何处理呢？
望不吝赐教！

c****g

个人认为楼主的手术处理应该是正确的。从介绍的病例来看，患者胆囊炎症明显，化脓坏死，炎症累及周围脏器，水肿粘连严重，术中游离解剖十分困难，仅能予以清理脓液、结石等，无法寻及胆囊颈、胆道。那行置管引流结束手术是种明智的选择，避免胆道等的损伤！
当经过抗炎等治疗后，炎症水肿开始消退，胆管随即开放。若引出的300ml是胆汁的话，胆漏应是明确的了。至于胆囊管开放或为毛细胆囊管漏则是以后病情观察和检查才能进一步判断了。
目前的治疗主要是通畅引流，控制感染，加强营养支持！同时注意引流管引流情况及腹部体征的密切观察，如果出现胆汁性腹膜炎则应予以手术了。有条件的话可以做MRCP检查看看。
希望楼主进一步报道！附点资料
胆漏是胆囊切除术的常见并发症 ,无论开腹手术或腹腔镜手术均可能发生。
1、胆漏的诊断标准 :
（1）腹腔引流管术后连续 3 d 有胆汁引出或单次引流胆汁量 ≥100 ml/ d
(2)未置腹腔引流者 ,术后出现腹膜**征 ,腹穿抽出胆汁或再次手术发现腹腔内有胆汁聚积。
2、根据漏口部位及发生原因, 可将术后胆漏分为以下 7 类
(1) 肝创面胆管漏:
(2) 胆囊管残株漏;
(3) 胆囊床胆管漏;
(4) 胆总管置T 管后漏;
(5)拔 T 管后胆漏;
（6)胆肠吻合口漏;
（7)胆管损伤后漏。
显然, 术后胆漏采用介入治疗还是再手术不能一概而论, 须视胆漏的原因、部位及合并情况而定。
3、处理：传统的治疗方法有 2 种:
（1）保守治疗包括保持腹腔引流的通畅、控制感染和营养支持以及生长
激素和/ 或生长抑素的使用。
（2）再次手术。新的治疗方法有内镜下**括约肌切开、鼻胆管引流和内支架引流术。
4治疗及处理经验
（1）根具有无弥漫性胆汁性腹膜炎决定是否手术治疗 　
胆漏未并发弥漫性胆汁性腹膜炎的病人 ,可选择保守治疗 ,治疗原则在于保持引流通畅和控制感染 ,只要胆道远端没有梗阻 ,没有严重的胆管损伤 ,如胆管横断伤、胆管壁较大的缺损 ,保守治疗一般均可治愈。
（2 ）根据胆漏的发生原因选择治疗方案 　
对于严重的胆管损伤 ,如胆总管横断伤、胆管壁较大的缺损 ,通常需采用外科手术处理 ,对胆总管横断伤应根具有无缺损决定行胆总管端端吻合术或胆总管空肠 Roux2Y 吻合术 ,并放置 T 管引流支撑半年左右。对于较轻的胆管损伤 ,如胆管壁的小穿孔、裂伤以及胆囊床的渗胆、胆囊管残端漏、副肝管或Luschka 管损伤等 ,只要胆道远端通畅 ,通过通畅的腹腔引流、控制感染 ,多数在 2～3 w 内自愈 ,可不行手术。
（3）胆漏量的多少对治疗方案的影响 　
我们通过对胆漏量 < 200 ml/ d ,胆漏量在 200～400 ml/ d ,胆漏量 ≥400 ml/ d 进行保守与严密观察治疗后。 胆漏量 < 400 ml/ d 的患者在术后 7～21 d 胆漏停止;胆漏量 ≥400 ml/ d 的患者 ,有5位在术后 4 w 胆漏停止 ,6位在术后6 w仍持续大量胆漏达400～800ml/ d ,予夹闭引流管 48～72 h ,病人无特殊不适出现 ,经 B 超证实腹腔无积液后 ,拔管治愈。虽然有人认为 ,若每日漏出胆汁 300 ml ,即使腹膜炎体征不重也需早期手术。但经我们的临床治疗与观察后，我们认为 ,只要没有胆管梗阻和胆管的严重损伤存在 ,无论胆漏量多少均可通过通畅引流和控制感染治愈。因为只要及时彻底地引流出漏出的胆汁 ,避免感染 ,漏口有可能自行愈合;即使漏口没有愈合 ,胆漏仍持续存在 ,6 w 后漏口与引流管周围形成了坚固的瘘管 ,拔管后瘘管闭合而胆漏停止 ,这与胆总管 T管引流术后拔 T管而不胆漏的原理相似 ,只不过腹腔引流管与 T管的径路不同、瘘管形成的时间不同而已。
（4 ）通畅腹腔引流是减少并发症和降低病死率的关键 　
发生胆漏时 ,若不及时引流出胆汁 ,胆汁积于腹腔引起胆汁性腹膜炎。合并细菌感染时引起化脓性腹膜炎、腹腔脓肿 ,细菌吸收入血可引起肝内广泛性毛细胆管炎或多发性肝脓肿 ,并可引起应激性溃疡、肝或肾功能不全、低蛋白血症、酸碱失衡和电解质紊乱 ,最终导致多脏器功能衰竭死亡。所以通畅的腹腔引流十分必要 ,及时将腹腔内的胆汁引出体外 ,避免胆汁对人体的损伤 ,是减少并发症、降低病死率的关键。我们曾有 1 患者因堵塞引流管 ,胆汁引流量突然剧减 ,胆汁聚积于腹腔 ,但病人的症状、体征不明显 ,误认为胆漏停止 ,延误了再次手术的时 机 ,结果因中毒性休克、多脏器功能衰竭死亡 ,教训惨痛。一般地 ,胆漏量达高峰后 ,随着漏口的逐渐愈合 ,胆漏量也逐渐减少 ,若引流量突然剧减 ,往往提示引流不畅 ,多由引流管堵塞或移位所致 ,此时除了密切观察病人有无腹痛、腹胀、发热、黄疸及腹膜刺 激征外 ,可行 B 超或 CT或腹穿的动态观察 ,一旦发现腹腔内聚积胆汁 ,应立即手术探查。
且近年来, 随着内镜和介入技术的日趋完善与发展，胆漏的治疗手段将会更趋于微创化，患者将不会再因胆漏而经受其折磨。

r****t

有结石的病人胆囊坏疽之前的腹痛一般是特别剧烈的，现在做急诊胆囊的病人真的是越来越少，当然不是我怀疑你所写的术中探察的结果，现在的情况是胆漏，楼上的朋友是查了资料的，他说的肯定没错，目前的治疗方案就是抗炎对症营养支持治疗，然后就是通畅引流，观察引流量，颜色等，作出相应的处理，如果引流量持续加大，可以考虑行鼻胆管引流。

董*生

今天查房,患者神志清,精神佳。T37.2℃，BP130/80mmhg.无黄疸，腹软，无腹膜炎，无移动性浊音。各引流管，引流出墨绿胆汁约200ml,继续观察治疗

董*生

17-19号,患者神志清,精神佳,已经进流质饮食,生命体征正常,无黄疸,腹软，无腹膜炎，无移动性浊音,引流管通畅，每天引流墨绿胆汁约在150-200ml.继续观察治疗

c*s

没腹膜炎,还是继续引流。加强营养处理.注意病情变化.

c****0

加强营养:victory: :victory:

h****k

继观了,要是引流的越来越少了,那么还是有希望的,但我想除了上面说的以外,应该还要适时复查B超等检查来了解一下情况,总不能一直带管吧

北**鹰

1.术中处理正确,2.只要胆总管下段无梗阻,腹腔持续引流通畅,可愈合,1-2月左右
有弥漫性胆汁性腹膜炎决定再次手术治疗

董*生

20-22号,患者神志清,精神佳,流质饮食佳,已经排黄色软便一次.生命体征正常,无黄疸,腹软，无腹膜炎，无移动性浊音,引流管通畅，每天引流墨绿胆汁约在100ml.继续观察治疗

皮*

患者的手术处理已经到位,患者术后恢复让人满意.但楼主没有说明那一根引流有胆汁.
     我们也处理过这样的病人,
     患者是急性坏疽胆囊炎,病情危重,术中见胆囊粘膜坏死呈鼻涕状,手术处理简单快速,取出坏死粘膜,以一蕈状导尿管作胆囊造瘘引流,并做腹腔冲洗引流.手术后患者恢复很快,术后胆囊引流拔管处理原则同T管引流.腹腔引流没有东西就可以拔.

x***3

大家基本上都说完了,可以行ERCP鼻胆管引流.其他都差不多吧
另外加强营养比什么都重要

董*生

近几日,患者病情稳定.胆囊残腔内引流管(补充说明一下,一直都是残腔内引流管向外引流.肝下引流管已经拔除)每日引流胆汁均在100毫升左右.谢谢老师们的指导!

董*生

患者带引流管出院一月后***复诊,经引流管胆道逆行造影示“胆道通畅”,即拔除引流管。
患者痊愈了！
通过这个患者我们科室医师学到了很多东西。
感谢爱爱医！
感谢各位老师！
我把大家的精彩发言同步向科室同志传达，并打印出来传阅，大家受益匪浅！
同事们了解到了爱爱医，纷纷注册成为会员。相信我们***会越来越壮大！成为广大医务工作者的乐园！




               希望见到你更多的病例,我们共同学习、共同进步——大鹏

[ 本帖最后由 大鹏 于 2007-9-4 22:42 编辑 ]