脑水肿的治疗

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脑水肿的治疗目标是：
①        降低颅内压；
②        保持充分的脑灌注以避免进一步缺血缺氧；
③        预防脑疝发生。

甘露醇
急性脑水肿临床药物治疗中最常应用的为渗透性利尿药，代表性药物即20％甘露醇。由于其作用强，排泄快，在绝大多数情况下是治疗急性脑水肿的首选药物。临床上使用20％甘露醇经静脉注入后，血浆渗透压迅速升高，可使组织间液水分向血浆扩散，产生组织脱水，从而减轻脑水肿、降低颅内压。使用时注意快速给药， 250ml一般应在半小时左右输入，每6小时重复一次，急症情况下可加大剂量，最大剂量可达2g/kg。甘露醇静脉注入后约20～30分钟开始显效，2～3小时颅内压降达最低水平，持续约6～8小时。然而，因为有反弹现象以及长期大量使用可造成低钠血症和血尿，甘露醇的使用时间一般推荐≤5天，不宜长期使用。另一方面，由于迅速增加的血容量会导致心脏负荷增大，对心功能不全的患者须慎用。国内新近有报道使用半量(即125ml)20％甘露醇，认为可基本达到全量的脱水降低颅内压效果，同时又不明显增加患者的心功能。尽管这方面尚缺乏循证医学证据资料的支持，但对于已有心功能不全的患者，特别是对一些高龄老年患者，临床上不妨做进一步的随机、对照、大样本观察比较。另外，由于甘露醇主要通过肾脏排泄并起作用，已确定急性或慢性肾功能衰竭的患者为使用禁忌。

复方甘油
复方甘油的药理作用与甘露醇相似，也为高渗性脱水剂，但没有甘露醇的不良反应如反弹、电解质紊乱、肾损害等，特别适用于心肾功能不全的脑水肿患者。因其作用温和持久而解决了慢性颅内压升高患者不能长期应用脱水剂的问题，在已有占位性水肿体征出现的患者，本药可作为首选治疗用药。成人剂量通常为10％复方甘油500ml，每天1～2次，速度以2ml/ min为宜。由于静脉输注过快可出现血红蛋白尿，故应严格控制滴速。临床上约有1％的患者可能有血尿或血红蛋白尿发生，一旦发生应立即停药，可很快消失，恢复后可继续使用。临床上与复方甘油类似的药物还有甘油果糖等。但此类药物对急性脑水肿，特别是正在或已经发生脑疝患者的抢救，其作用远远不及甘露醇那么直接、及时、迅捷，需要在临床使用的时机方面加以注意。

速尿
速尿作为一种临床常用的强效利尿剂，也是脑水肿药物治疗中的一个重要选择。它可通过抑制髓袢升支髓质部和皮质部对氯离子和钠离子的再吸收，影响肾髓质高渗状态的形成和维持，减弱尿的浓缩功能，促进氯、钠、钾离子和水分的大量排出，进而产生强大的利尿作用，减轻脑水肿。静脉使用1天的用量视需要可达120mg，一般多与甘露醇合用，可增强相互间的降低颅内压作用。由于不明显增加心脏负荷，对有心功能不全的患者可酌情使用。但因本药利尿作用迅速、强大，应用中要特别注意防止过度利尿引起水和电解质的紊乱。

七叶皂苷钠
七叶皂苷钠(商品名麦通纳)是从中药娑罗子成熟果实中提取出的三萜皂苷钠盐，研究表明，它具有显著降低血脑屏障通透性的作用，因此，急性治疗时可显著降低颅内高压。同时，该品具有药性温和、作用持久、无反跳等特点，对于轻中度脑水肿及重症脑水肿恢复期可以持续用药。七叶皂苷钠治疗脑水肿的作用机制是通过促进肾上腺皮质醇分泌，影响前列腺素代谢而发挥抗渗透作用。研究发现， PGE可使血管内皮细胞收缩，增大内皮细胞间隙，从而使血脑屏障通透性增加，是构成脑水肿的主要病理生理机制之一的血管源性水肿改变。七叶皂苷钠的使用可使血中PGF2a显著增加，后者作为PGE1的生理拮抗剂而发挥对抗其增加血脑屏障通透性的作用，因此，特别适用于针对血管源性脑水肿为主的治疗。由于脑水肿实际上是血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿病理变化同时存在的一个过程，因此，临床治疗上将主要针对血管源性脑水肿的七叶皂苷钠和主要针对细胞毒性脑水肿的甘露醇、速尿等合用，可以取得更为明显的效果。此外，国内崔乃杰等研究证实，七叶皂苷钠能显著改善氧自由基导致的脑缺血再灌注损伤和抑制神经细胞的凋亡，提示七叶皂苷钠具有神经保护作用，因此在消除脑水肿的同时可更有效地促进神经功能恢复。

皮质类固醇激素
皮质类固醇激素可降低蛛网膜下腔积血的**性效应所引起的头部和颈部疼痛，但没有证据表明它具有降低脑水肿的作用，因此，在急性脑水肿的治疗中其是否常规使用存有很大争议。虽然加用大剂量的**可降低颅内压，但对整个预后并无益处，**在许多病例中可引起颅内压和血压的平行下降，而脑灌注最终并不能获得改善。血管加压剂可以提高平均动脉压，改善脑灌注，从而降低颅内压。因此，根据需要可酌情使用，此时收缩压应维持大于100mmHg，但如果平均血压水平高于 110～120mmHg时，又可增加脑水肿，需要在临床上对具体病例进行具体分析和解决。

对脑水肿防止，不宜单纯采用脱水治疗脑水肿，更需要早期防止脑血管痉挛，改善脑血流，尼莫地平（尼莫通）早期合理应用，对脑水肿与脑血管痉挛都有好的影响，属病因治疗，兼有预防和治疗作用，亚低温亦可防止脑水肿，宜早期施行，但基层医院多无此条件，可用冰块敷于头部周围，降低头部局部温度，减低代谢亦可取得较好效果。此外还要早期处理严重合并伤与休克，以防脑供血不足，加重继发性脑损害。

长期以来，临床医师一直采用不同浓度葡萄糖溶液治疗重型颅脑伤，并且使用50％高渗葡萄糖渗透性脱水治疗创伤性脑水肿。平衡液或生理盐水被视为治疗重型颅脑伤脑水肿病人的禁忌症。但经过数年大量实验和临床研究证明上述观点是错误的。恰恰相反，近代观点认为重型颅脑伤病人伤后早期应该首选平衡液，不应使用５％或10％葡萄糖溶液，禁忌使用50％高渗葡萄糖溶液。其依据包括：①颅脑伤后血糖越高，死残率越高；②平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究发现葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液；③胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果；④颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害。当然，临床医生要根据病人血糖和血浆电解质含量动态监测及时调整补液种类和补液量

糖皮质激素一直被临床医生用于治疗创伤性脑水肿病人，但其疗效至今有争议。经典观点主张采用**或氢化可的松治疗重型颅脑伤脑水肿病人，现仍广泛应用于临床病人。但不少学者认为糖皮质激素对创伤性脑水肿疗效不确切。八十年代人们发现甲基强的松龙的疗效较**或氢化可的松好。由于糖皮质激素存在众所周知的副作用，人们已研制出非糖皮质激素－21氨基类固醇，它不但具有很强的抗脂质过氧化反应和降低脑水肿的效能，而且无任何糖皮质激素副作用。21－氨基类固醇及其衍生物已开始应用于临床治疗重型颅脑伤病人，并且已经取得显著疗效。

至于糖皮质激素应用剂量也有争议。经典方法是采用常规剂量糖皮质激素，如：氢化可的松100－200mg/日，**20－40mg/日，甲基强的松龙40－100mg/日。国内外有人主张采用大剂量糖皮质激素，如：**5mg/Kg/6H×2次，1mg/Kg/6H×6次，随后逐渐减量。但大多数国内外临床大宗前瞻性随机双盲对照研究表明大剂量糖皮质激素并不能改善重型颅脑伤病人治疗效果。也有报道大剂量**能显著提高重型颅脑伤病人预后。所以，目前国内外大多数学者不主张采用大剂量激素治疗重型颅脑伤病人，甚至不提倡用激素。

梦**天

不错，建议讲一下用量。

m****8

谢谢学习了

m****2

对于肠外营养的病人，葡萄糖的输注必不可少，是否能用胰岛素对抗来减弱葡萄糖对脑水肿的作用