心血管医生的行医历程[连载]

l***生 · 发表于 2007-6-10 22:05

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从医学院校毕业有两年了。。。参加工作也有了两年时间。。。在临床一线上有很多的感触和突然的灵感。。很想把这个成长的历程记下来。。是鞭策也是经验。。有成功的喜悦也有痛苦的教训。。。蓦然回首会体会更深的！！！

今天中午的时候来了个病人。。门诊作为心血管疾病查因收入的。。入院后问诊的主诉是突发右侧肢体无力，口齿不清伴气促两天。。。既往有心脏病病史（具体疾病不祥）体查：P65次/分BP110/70MMHg神智清楚口齿不清伸舌居中头颅五官正。颈软，颈静脉无充盈，肺腹无异常，心界不大心律65次/分律齐心尖区可闻及3/6级收缩期向肺动脉瓣区传导。。。右侧上下肢肌力3-级肌张力正常。病理征（--）双下肢无浮肿。。。。当时就考虑脑血管意外诊断，脑梗塞可能性大。。心脏杂音考虑二尖瓣关闭不全。。。进来就认为患者的脑血管意外和心脏疾病是相关的。。瓣膜病变引起栓塞形成脱落后形成梗塞。。。因为对自己的判断很有信心。。本来是要马上做头部CT的。。因为患者暂时没钱，所以给予活血化淤治疗。。。自觉症状有所好转——这样对自己的诊断更加有了信心了。。。下午的时候患者的钱到了位。。还是给他做了扫描。结果吓了我一跳。。左侧脑出血面积有23ML部分破入脑室。。。。马上调整治疗并转入了神经内科
教训1、诊断不能先入为主。。要谨慎。。必须要做的检查一定要做。。诊断清楚才能正确的治疗
2、对患者所谓的自觉症状要慎重对待。。有的时候患者即使挂一瓶糖水的也会绝的好些——心理作用的。。所以要冷静的思考

l***生 · 发表于 2007-6-10 22:07

自己的帖子自己顶一下。。。。。。:) :P
加油啊。。。。。坚持！！

l****n · 发表于 2007-6-10 22:15

顶一下!坚持啊

踏**痕 · 发表于 2007-6-11 13:51

谢谢分享

s****e · 发表于 2007-6-11 14:57

很好的立意,请楼主坚持,因为个人原因最近不常在,有时间我一定来看看.

y****g · 发表于 2007-6-11 20:34

临床+体查+检查,勤思考可以最大限度减少误诊!

s****0 · 发表于 2007-6-11 21:19

要是现在，你就该吃官司了

（****） · 发表于 2007-6-11 21:31

谢谢楼主的分享，共勉！

z****8 · 发表于 2007-6-12 10:45

加油啊。。。。。坚持！！

l***生 · 发表于 2007-6-20 11:21

有段时间没有来了。。又有不少的收获啊。。。
先说说上次那个病人吧。。是我运气好那个病人现在病情稳定。血肿在吸收。。症状在好转。。家属也没有来找麻烦。。
不过我科室一个主治医师就没有这么好的运气了。。。6月17日凌晨2点来个突发右侧偏瘫恶心呕吐的病人。。当时病人神志是清楚的，但言语不清（个人认为是失语）。冀望有风心病史且做了瓣膜手术。。长期吃华法林。。血压140/90MMHG心律120次/分颈无抵抗，呼吸音粗，无罗音，心律120次/分房颤律二尖瓣区可及金属瓣膜音。腹无异常，右侧上下肢肌力1级，病理征阳性。四肢无浮肿。。。。主管医师先入为主的认为是个脑梗塞，忽略了长期吃华法林的病史。。。予以甘露醇脱水葛根素长春西仃扩血管护脑治疗。。并开出了做头部MIR的医嘱，恰逢星期天不能做这个检查。。上白班的我虽然意识到诊断不是很明确的，但没有足够的魄力更改上级医师的医嘱调整为头部CT，另外也没有想到患者身体有金属瓣膜是做MIR的禁忌的这个常识。。同时患者的病情在白班的时候还算稳定也让我掉以轻心了。。在交班的时候患者神志变化有所加重。。我仅于甘露醇脱水降颅压。。再次没有当机立断的做急诊CT。。夜班医师在班上给予了患者血栓通抗凝治疗。。第二天清晨患者病情没有改善且加重，急诊CT示脑出血，突入双侧脑室。。。这个时候已经无力回天。。6月19日早晨8点死亡。。。。
教训是深刻的，是血的教训啊。。
1、要敢于否定，任何人不管是医术多么的高明也没有百分之百的正确。。。当发现问题的时候要敢于去否定传统。。只要想的是正确的有根据的。。。
2、不要仅仅对自己主管的病人全心全意，当你当班的时候你要记得你是对整个科室所有的病人负责。。对每个病人都要做到心中有数。。。
3、对医学的学习和追求一刻都不能停止！！！！！

m****g · 发表于 2007-6-20 15:43

不错，很有启示作用。不过，我有一点不明白，为什么你是心血管医生老是收治一些神经内科患者呢，虽然这两个人都有基础心脏疾病，不过既然你作为心血管内科医生，碰到这样有明显神经内科症状的病人，至少应该请神经内科医生会诊，根据神经内科的意见，再完善治疗方案。现在医疗**太多了，一不小心就找上了自己，对于不是自己的专长或本专业的，一定要请示上级医生和其他专业医生会诊，这样即可以避免误诊，也可以减少自己的医疗风险。
以上纯属个人观点，请各位拍砖。

m****2 · 发表于 2007-6-20 21:24

好深刻的教训啊
我们看了受益不浅啊

m****2 · 发表于 2007-6-20 21:27

可能有些科室是心脑科室在一起的
所以不足为奇啊

l***生 · 发表于 2007-6-22 15:57

我是心内科医师。。但是在县级医院里我首先是个内科医师。。因为这里的水平参差不齐的，门诊有些糊涂医师就把病人胡乱的收入了住院部了。。往往不是按照首发症状来收住而是按照基础疾病。。有的甚至把典型的消化道疾病的病人收到了我科室。。所以。。这个问题的解决是领导的问题了。。不是我们能够解决的了。。
完善一下该患者的实验室资料：
B-R：“WBC：17.1*10~9/LN：91.2%L：5.3%PLT：243*10~9/L
凝血功能检查：PT：14.3S APTT：39.5S FIB：486.8MG/DL  TT：11.3S
E4A：K+3.75MMOL/L  NA+：137.2MMOL/L  CL-：95.5MMOL/L
肝功能 BUN Cr无异常
BS：10.9MMOL/L
血脂：LDL-C：3.82MMOL/L  余无异常
华法林的剂量是2.5MG /D
以上检查都是做CT的那天早上抽血做的化验回报....也就是说当时已经发生了脑出血的.结合这些检查结果可以看出凝血功能结果不提示出血倾向的..患者的病情可能是变化的..进院初期可能是个脑梗塞(当时没有做CT现在只能算是臆断),症状加重的时候可能是梗塞后出血....反过来想.如果入院初期做了CT是个脑梗塞,因为该患者病史的特殊性,也不能进行抗凝太厉害了..因为有再出血的....该病人病情本身是迅速变化的....不知分析正确不.请斧正
CT结果本想上传的..可惜没搞到...遗憾!!!!!!!
所以作为医师面对病情复杂的病人推敲推敲的工夫要做足啊.......

h****5 · 发表于 2007-6-22 16:15

我支持你一下!现在干心内累呀!

w****4 · 发表于 2007-6-22 16:46

干心内的不光是累，还紧张外加高风险。:'(

l***生 · 发表于 2007-6-22 23:07

心内科本专业的特色病人也挺多的。..最近就有一例

患者男74岁因反复胸闷心悸气促5年再发加重两天入院发作时感胸前区闷胀不适，心悸自觉心跳加快，有气促感不严重。持续数小时口服心得安等药物后减轻，为求进一步诊治来我院并收入我科。体察：P：65次/分BP140/90MMHG慢性病容自动**头颅五官正唇无发绀颈软颈静脉无充盈。双肺呼吸音初，可闻及散在湿落音，心界扩大心律65次/分律齐无杂音。腹（-）双下肢无浮肿。
冀望有左侧胸膜炎病史，有高血压病史，血压最高达200/100MMHG，高时有头晕头胀不适口服尼群地平等降血压
入院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛心功能3级2、高血压3级极高危组3、胸膜炎
予以扩血管护心抗感染降压处理。。病情尚稳定。。。第二天胸片常规检查时发现主动脉增宽明显，于MRI检查，确诊主动脉夹层。立即下病危停抗凝药物，找家属谈话。。。。住院数天，血压有所波动，早上查房160/90MMHG其他时间120/70MMHG，考虑没有规律用药反复叮嘱后血压平稳。。没有出现胸痛不适。。要求出院已经出院
回头考虑该诊断，应该注意的是：1、有的疾病往往可能不典型，什么东西都不能绝对化了
2、心内科病人一定要警惕主动脉夹层，，它是个危险凶猛的疾病，有的时候还没有弄清楚就死了人的
3、该患者该注意的是冀望血压很高，这个时候要有根弦一个是主动脉夹层一个就是肾上腺的病变

敏**学 · 发表于 2007-6-23 20:58

谢谢楼主的经验，对初入临床的我有不少益处

g****i · 发表于 2007-6-28 22:01

现在这种医疗环境中，对所有上面提到的类似病例常规行头颅CT检查，既是保证病人安全的需要，也是保证医务人员安全的需要。

g****t · 发表于 2007-6-29 15:29

我也碰到一个病人，右侧肢体乏力3个月。体查见步态不稳，四肢肌力、肌张力未见异常。当时考虑脑梗塞，查CT一看，亚急性硬膜外出血，量约100ML。详细询问病史，3个月前骑电动车曾摔倒。

S****n · 发表于 2007-6-29 17:40

很好！年轻医师在网上交流这样的心得体会很好！！！这就是经验，写出来很容易牢固印入自己的记忆中，无数这样的经验组成了自己成长的轨迹，专家成长之路，最终必成大器！！山羊

l***生 · 发表于 2007-7-4 23:28

这两天电脑坏了..正在维修中....很多辛辛苦苦记录的病例要重新开始......要等待了:'(

l***生 · 发表于 2007-7-4 23:42

昨天收了个低钾血症的病人...K+:2.80MMOL/L...治疗是当然的------补钾.....但要注意的是:
1.用葡萄糖+氯化钾是补不起钾的...因为葡萄糖会促进细胞内转移钾..
2.不能使用碳酸氢钠输驻...这样也是补不起钾的......会促进钾的排泄
3.口服补钾同时使用...并且监测血钾......无论低钾高钾对心血管都是不利的
4.警惕低钾原因------甲亢;嗜咯细胞瘤;肾上腺肿瘤;肾小管性酸中毒;家族性低钾周期性麻痹.......

期待高手补充完善....谢谢

r****g · 发表于 2007-8-6 16:28

很不错啊，受益匪浅

l****g · 发表于 2007-8-6 21:52

这位老兄说的太好了:不要仅仅对自己主管的病人全心全意，当你当班的时候你要记得你是对整个科室所有的病人负责。。对每个病人都要做到心中有数。。。
对医学的学习和追求一刻都不能停止！！！！！

:victory:

k***y · 发表于 2007-8-6 22:51

我们刚出来,是很多东西要学,但一定要在上级医生的指导下,有不懂的地方要多请教,有些东西贪不得

m****2 · 发表于 2007-8-7 00:07

是啊
心内科有太多东西要学了

巴*克 · 发表于 2007-8-7 08:52

向你学习了!

g****l · 发表于 2007-8-7 11:01

谢谢楼主的分享，共勉！

l****g · 发表于 2007-8-7 14:40

心血啊，顶起来！！！！！！！！！！！！

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