下尿路腹腔镜手术

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随着腹腔镜技术的不断进步，下尿路腹腔镜手术的应用越来越广泛，主要包括膀胱、前列腺及输尿管下段手术，近年来在手术方式及操作技巧方面有不少的改进。这里就腹膜外入路腹腔镜下前列腺癌根治术、腹腔镜下膀胱全切除术的术式改进及手术技巧作简单介绍。

1 腹膜外入路腹腔镜下前列腺癌根治术

1.1 腹膜外入路的优点

①经腹膜外入路可以保持腹膜完整，利用气腹压力形成操作间隙，手术野不受肠管的干扰，减少手术对肠道的影响。②可已经膀胱颈断口游离输精管、精囊，分离前列腺后面，路径更为直接，但必须准确判断膀胱颈位置，避免损伤直肠。③腹膜外盆腔间隙是一个潜在的腔隙，术后腔隙可以自动关闭，即使术后发生尿漏，尿液不会污染腹腔，避免发生尿性腹膜炎。④由于腹膜外盆腔间隙可以用气囊和气腹压力扩张形成，不需要过多的手术分离，可以节省大量手术时间。

1.２ 腹膜外入路前列腺癌根治术手术中一些重要技巧

**背深静脉的处理：前列腺癌根治术中如何妥善处理**背深静脉是手术成功的一个关键问题，处理不好会造成术中出血过多，视野不清，危及病人生命及手术操作困难，甚至被迫改为开放手术止血。处理**背深静脉复合体主要有以下方法：①利用双极电凝 （Ligasure 或 PK刀）； ②应用止血夹，如钛夹或带锁扣的塑料夹（Hem-o-Lock）;③缝扎**背深静脉复合体。根据笔者的经验及国内外大多数学者的报告，利用双极电凝操作虽然较简单，但部分患者止血效果不够理想，且容易对勃起神经及外括约肌造成热损伤。用钛夹止血则效果不够确实，Hem-o-Lock止血又必须先将背深静脉复合体游离后才能扣锁。因此，我们推荐用2-0可吸收线缝扎，然后再用剪刀剪断**背深静脉复合体，止血效果最确实，可以大大减少术中出血，保持视野清晰，且减少对**勃起神经及括约肌的影响，但是手术操作比较困难，需要有熟练的缝合技巧。

膀胱颈位置的判断：术中为了尽量减少损伤输尿管的机会，应该紧靠前列腺底部切断膀胱颈，因此如何正确判断膀胱颈的位置尤为重要，如果位置太低会进入前列腺组织，造成肿瘤残留或局部种植转移，位置太高，则切除膀胱颈组织太多，使输尿管开口太靠近吻合口，甚至有可能损伤输尿管。手术中可以通过以下方法帮助判断：①用器械感觉组织的质地，前列腺组织质地较硬，膀胱壁组织较软，两者的交界处就是切口的位置。②通过牵引气囊来判断，牵拉气囊导尿管时，由于气囊在前列腺底部受阻，在膀胱颈处可见到隆起的气囊。③有条件的单位可以术中行经直肠超声检查，在超声的引导下可以准确的显示前列腺和膀胱颈的交界处。④切开组织时注意辨认组织的结构，前列腺组织呈白色，较少出血，膀胱壁组织为红褐色，常有渗血。

侧血管蒂的处理：如果患者比较年轻，需要保留性功能，在处理侧血管蒂的时候要注意保护勃起神经，首先要准确判断NVB位置，神经血管束沿精囊外侧向前列腺两侧走行至尿道的侧面。因此在分离时要紧贴精囊及前列腺外侧缘，为了减少热传导对血管神经束的损伤，尽量避免应用电凝或超声刀等热切开方法，并尽可能多的保留NVB纤维，手术中可以应用Hem-o-Lock、钛夹、血管夹加缝扎等方法止血，用剪刀分离前列腺侧血管蒂。近来有采用术中经直肠超声显示血管神经束的方法，是否能明显减少术中损伤NVB的机会还有待于进一步探讨。也有作者认为逆行切除前列腺更容易保留NVB，但腹腔镜下逆行切除前列腺经验不多，也难于定论。

如何避免直肠损伤：前列腺癌根治术中直肠损伤是一个严重并发症，处理不好会导致膀胱尿道直肠瘘和盆腔感染等问题。经腹膜外入路时必须正确判断膀胱颈后壁的位置，沿膀胱颈与前列腺交界处紧贴前列腺分离，离断膀胱颈时应能看到输精管壶腹部及精囊，分离输精管和精囊后将其提起，找到其后方狄氏间隙，紧贴前列腺后面分离狄氏间隙，一般可以避免损伤直肠。必须注意的是如前列腺中叶明显增大，可造成膀胱颈后壁定位过高，有直接切穿直肠前壁的危险。这时应将前列腺中叶提起，在其根部切开，可避免损伤。如术前判断前列腺较大，精囊或前列腺与直肠壁可能有粘连，应采用经腹入路时，先分离狄氏间隙及前列腺背面，再离断膀胱颈，可减少直肠损伤的机会。
如何避免输尿管损伤：切开膀胱颈前壁后，应靠近尿道内口切开后壁，尽可能先找到输尿管开口位置后再离断后壁。遇到中叶肥大时，先将中叶提起，找到膀胱颈位置，紧贴前列腺基底部离断膀胱颈，可以避免损伤输尿管。缩窄膀胱颈时最好是缝合后壁，这样可使输尿管开口离开吻合口，减少吻合时封闭输尿管口。

2 腹腔镜下膀胱全切除—原位新膀胱术

腹腔镜下膀胱全切除原位新膀胱术由于接近正常的解剖及生理状态，术后病人生活质量比较高，是一种理想的下尿路重建方法。手术步骤主要包括盆腔淋巴结清扫、膀胱切除、形成肠道新膀胱、输尿管新膀胱吻合，新膀胱尿道吻合等等。在采用的肠道方面主要有回肠和乙状结肠，形成新膀胱的方法有经小切口腹膜外手术方法及完全腹腔镜下手术方法，下面着重介绍这几个重要步骤的手术技巧。

2.１ 盆腔淋巴结清扫

对于浸润性膀胱肿瘤患者，盆腔淋巴结清扫彻底与否关系到肿瘤治疗的远期疗效。Stein JP对1054例开放性膀胱全切除术患者做了长期的随访研究，发现施行盆腔淋巴结清扫时切除超过15个淋巴结，其10年无瘤生存率是36%。相比之下，清扫少于15个淋巴结则10年无瘤生存率只有25%，两者存在显著差异。 Simonato报告的一组腹腔镜手术病例，平均清扫了18.5个盆腔淋巴结。Cleveland医疗中心的Finelli A报告了腹腔镜下施行扩大至腹主动脉分叉处的盆腔淋巴结清扫术，平均可以切除21个盆腔淋巴结。由此推论，腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫可以达到开放性手术相同的效果。

在手术方法上可分为膀胱切除前作盆腔淋巴结清扫及膀胱切除后作盆腔淋巴结清扫两种，笔者认为在腹腔镜手术时先行淋巴清扫，后作膀胱切除更为合理，因为先作淋巴清扫可以将髂血管、输尿管、闭孔神经等重要结构显露出来，以免在切除膀胱时受到损伤。手术技巧上应先在髂血管分叉处找到输尿管，将输尿管提起向下游离至膀胱壁外，暂不切断以减少尿流梗阻时间，然后打开髂血管鞘，沿髂外动脉向下切开至腹股沟内环附近，再显露髂外静脉及其下方的闭孔神经，从髂动脉分叉处开始沿髂内动脉向下游离，找到脐动脉在其起始部用“结扎速”切断，然后清除髂血管及闭孔神经周围的脂肪淋巴组织；最后，沿动脉分叉处向上游离髂总动脉周围及骶前淋巴组织。

2.2 切除膀胱的主要技巧

切除膀胱的手术顺序为游离膀胱前列腺后面，游离膀胱前列腺前面，游离两侧的血管蒂，最后切断尿道。主要的手术技巧包括游离精囊输精管显露狄氏间隙，处理**背深静脉复合体，处理侧血管蒂等等，这些技巧与上述前列腺癌根治术基本相同。

尿管种植方法：输尿管吻合方法有抗返流吻合法及非抗返流吻合法，由于排尿时新膀胱内压力升高，可能导致输尿管返流，因此大部分学者主张采用抗返流吻合法，应用较多的方法有：顺向蠕动回肠法（ studer ），裁剪缩窄回肠法（ T-Pouch ），套叠**法（ Kock Pouch ），粘膜沟吻合法（ LeDuc ）等等，但这些方法都较为复杂，难于在腹腔镜下完成。笔者在动物实验的基础上设计了一种插入式输尿管吻合方法，经过10年长期随访证实，有一定的抗返流作用，输尿管梗阻发生率低于其它吻合法，术后膀胱镜检查发现贮尿囊内输尿管段生长良好且被粘膜覆盖，形成突入新膀胱内的小**。手术技巧为将输尿管末段１cm插入贮尿囊后底部，用４—０可吸收线缝合固定４—６针。为了减少输尿管吻合部位的狭窄，缝合时进针方向应与输尿管纵抽平行。

2.3 腹膜外形成新膀胱的方法

有采用不同切口，不同肠管，不同成形方法的报告。由于回肠系膜较长，容易拉出切口手术，绝大部分患者可在无张力下与尿道吻合，是目前临床上应用最多的肠段，乙状结肠位于盆腔、肠腔较大、系膜也较长，也是较常选用的肠段。回肠新膀胱手术方法：在下腹正中线上作4～5 cm 切口,取出标本。将左右输尿管下段从切口引出,插入8 F 硅胶管引流尿液。将回肠拉至切口外,在距回盲肠交界15 cm 的近侧,隔离４０—50 cm 回肠段,纵行剖开后M 形折叠,用3-0 Dexon 线作连续内翻缝合,形成贮尿囊。在贮尿囊后底部两侧各戳一小口,将输尿管断端修剪成斜口,插入贮尿囊内1 cm ,用4-0 Dexon 线缝合输尿管外膜肌层与贮尿囊开口全层5～6 针。输尿管支架管由贮尿囊前壁穿出。贮尿囊底部切开约0.8 cm 的小孔,准备与尿道吻合。将Foley 导尿管拉出切口,将其尖端与贮尿囊的小孔下方缝一条牵引线,牵拉导尿管将贮尿囊放入腹腔,缝合腹壁切口。

2.4 腹腔镜下形成新膀胱的方法

虽然腹腔镜加小切口手术有降低手术难度，缩短手术时间，减少腹腔内污染，降低手术成本等优点，但不能适用于所有患者，对于过度肥胖者，由于腹壁肥厚，肠系膜厚短，常常难于将肠管提到切口外，因此有部分患者需在腹腔内形成新膀胱。目前文献上有采用回肠、乙状结肠形成新膀胱的方法，由于腹腔镜下完成肠段的隔离，肠管的吻合，新膀胱的成形操作非常复杂，笔者认为：利用乙状结肠形成去带结肠膀胱的方法较为合理。手术方法如下：距离**15 cm处切开乙状结肠，将标本经该开口从**取出；隔离15 cm乙状结肠，将肠道吻合器经**插入，乙状结肠近远端作端端吻合。在隔离乙状结肠肠管的中点作一小切口，将该口与尿道断端吻合；插入Foleys导尿管，左右输尿管种植在乙状结肠肠管的两端，将输尿管末端插入乙状结肠内1cm, 用4-0可吸收线固定4-6针。关闭乙状结肠两端开口，用剪刀小心地切开前结肠带，形成去带乙状结肠膀胱。

2.5 新膀胱尿道吻合方法

腹腔镜下行新膀胱尿道吻合难度较高，需要熟练的操作技巧，吻合方法有间断缝合法及连续缝合法。可根据术者的爱好选择，连续缝合可减少打结操作，但进针方向有一定限制，有时会造成缝合困难，可采用分段连续缝合的方法，笔者喜欢采用６点间断缝合一针后，再从８点及４点开始分别向１２点方向作连续缝合。作新膀胱尿道吻合时，如何减少新膀胱向上牵拉的张力非常重要，将 Foley's 导尿管尖端与贮尿囊开口处下方缝一条牵引线，在吻合第 1 针时可利用导尿管牵引以减少张力，待吻合好后壁后，剪去牵引线继续缝合前壁。调整患者**，将头侧抬高１０度也可大大减少新膀胱牵拉力。此外，在切除膀胱前列腺时保留足够长尿道残端，对降低吻合的难度也很有帮助。

腹腔镜下尿路手术有如下优势：①减少手术创伤，避免肠管长时间暴露，有利于术后肠道功能恢复，减少术后肠粘连。②腹腔镜有助于细致、精确地处理盆底深部的重要结构。 ③随着器械的改进，技术的熟练，手术时间逐渐缩短。④近来研究发现腹腔镜下手术比开放性手术更能保护身的免疫机制，可减少术后感染并发症。

下尿路腹腔镜手术，在患者**，套管针位置，操作技巧上有相似之处，如果我们掌握这些基本技术并在临床实践中不断的改进，将有助于开展各种下尿路腹腔镜手术，降低手术并发症，提高我们的腹腔镜手术水平。

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