急性门静脉血栓形成和大块肝脏坏死，一种慢性胰腺炎支架置入术后的少见并发症

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急性门静脉血栓形成和大块肝脏坏死，一种慢性胰腺炎支架置入术后的少见并发症
Velayutham Vimalraj, Satyanesan Jeswanth, Devy Gounder Kannan, Colonel S. Krishnan, Rajagopal Surendran
JOP 2006;7:660-664
ERCP是一种治疗慢性胰腺炎的有价值的方法，不过存在少见的但是严重的并发症，死亡率不高。与诊断性的ERCP相关的并发症主要包括胰腺炎和感染（原发性胆管炎）。
病例：32岁男性，七天前因为慢性钙化性胰腺炎行ERCP胰管支架置入术，术后第三天出现严重上腹痛，向后背放射，伴呕吐和腹胀。术后七天后转入作者所在医院。入院时，患者发热、脱水貌和黄疸，查体见腹膨隆，弥漫性压痛和腹水征阳性。肝功能示胆红素(18 mg/dL，0.4-0.8mg/dL)，SGOT (800IU/L，0－41IU/L)，SGPT(1000IU/L，0－31IU/L)，ALP(400 IU/L，100－290IU/L)，总蛋白(6.2g/dL，4.0－6.0g/dL)，白蛋白(2.4g/dL，2.0－4.0g/dL)。血淀粉酶1400IU/L(0－96 IU/L)，脂肪酶600IU/L(0－190IU/L)。超声检查显示肝脏实质回声弥漫性增粗，肝内外胆管无扩张，胰腺肿大，胰管内多发性结石。同时可见胰周液体积聚。增强CT扫描提示胰腺肿大，胰管扩张，多发性胰周积液。肝脏第Ⅵ、Ⅶ段见边界不清的低密度区域，门脉左右分支均可见血栓，脾静脉血栓。肠系膜上静脉未见血栓。可见脾肿大、大量腹水和双侧胸腔积液。胃镜未见静脉曲张，但在十二指肠壶腹部可见脓液涌出。于是行ERCP并置入胆道支架。腹水淀粉酶为200IU/L。患者予补液、胃肠减压、新鲜冰冻血浆和广谱抗生素等保守治疗。14天后患者出现发热和双下肢水肿，腹水送培养并根据药敏予适宜的抗生素治疗。退热后但腹水仍持续存在，继续予血浆和抗感染治疗。术后2月后，患者出现腹痛和发热寒战，超声显示脐周和盆腔脓肿包裹，遂在超声引导下穿刺引流，根据脓液培养及药敏结果选用抗生素。 患者一般情况改善，腹胀缓解。肝功能逐渐恢复正常。三月后增强CT显示肝脏增大，右叶边界不清的低密度病灶，余肝正常，肝静脉正常。脾肿大，门脉和脾静脉未显影，脾门、胃短和胃左静脉周围可见多发侧支血管形成。胰腺实质变小，主胰管扩张伴钙化。胃镜下无静脉曲张。目前患者无症状，仍在随访中。

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图1：术前MRCP显示主胰管扩张，可见副胰管
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图2：CT显示急性胰腺炎伴胰周液体积聚
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图3：CT显示门脉血栓形成
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图4：CT显示大块肝坏死和脾肿大
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总结：治疗性胰腺内镜操作是技术上的需求，应该限制在高级医疗中心进行。需要进一步评价和比较各种不同的手段，如果有手术良好的适应症，应该避免支架置入。