【病案讨论2007-5-20】半个月来咽部不适，5天来水肿、少尿来诊。

凌*枫

男性，18岁，学生，因半个月来咽部不适，5天来水肿、少尿来诊。

患者于半个月前着凉后感咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好转。5天前发现双眼睑水肿，晨起时明显，并感双腿发胀，同时尿量减少，尿色较红。于外院化验尿蛋白（＋＋），尿RBC和WBC不详，血压增高，口服“保肾康”后无变化来诊。发病以来饮食和睡眠可，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛、皮疹、脱发和口腔溃疡，大便正常，体重半个月来增加4kg。

既往体健，无高血压和肾脏病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无高血压病患者。

查体：T 36.5℃, P 80次/分, R 18次/分, BP 155/95mmHg。

一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，咽充血（＋），扁桃体不大，心肺（－），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：Hb 142g/L,WBC 9.2×109/L， N 76%, L 24%, PLT 220×109/L;尿蛋白（＋＋），WBC 0～1/HP, RBC 20～30/HP,偶见颗粒管型，24小时尿蛋白定量3.0g；血Alb 35.5g/L,BUN 8.5mmol/L, Cr 140μmol/L, Ccr 60ml/min， 血 IgG、IgA、IgM均正常，C 30.5g/L,ASO效价大于1:400，乙肝两对半（－）。



诊断及诊断依据：

本例初步印象是：

其诊断依据是：

鉴别诊断：

进一步检查：

治疗原则：

y****i

初步诊断:急性肾小球肾炎
诊断依据:
1.病史:半个月前着凉后感咽部不适(多为上呼吸道感染,链球菌?)，5天前发现双眼睑水肿,晨起时明显,(肾炎性水肿,而不是肾病性水肿)同时尿量减少(少尿)，尿色较红(血尿)体重半个月来增加4kg(水肿,主要是钠水潴留)
2.查体: BP 155/95mmHg(高血压)咽充血（＋)双下肢轻度凹陷性可水肿。
3.辅助检查:尿蛋白（＋＋），RBC 20～30/HP,24小时尿蛋白定量3.0g>0.15g；BUN 8.5mmol/L>7.1mmol/L ASO效价大于1:400
鉴别诊断:IgA肾病:好发于青少年,潜伏期短,血尿一般反复发作,亦多伴有前驱呼吸道或消化道感染,部分患者多次查血IgA升高
                 急进性肾小球肾炎:早期出现少尿,无尿,肾功能恶化,该患可记24h尿量,肾功尚可
                  全身疾病导致肾脏受累:若系统性红斑狼疮,过敏性紫癜,血管炎,乙型肝炎相关性肾炎等
进一步检查:24h尿量:肝功,抗-GBM,抗核抗体系列，补体系列，（观察补体动态变化）尿红细胞相位，泌尿系彩超，必要时尽早肾穿刺活检
治疗：１，卧床休息，低盐饮食，明显少尿需限制入液体量
　　　２，对症：利尿，降压
　　　３，肾功恶化时可肾脏替代治疗－透析
　　　４，有条件尽快肾穿，明确病理类型，指导治疗和预后！！！:)

[ 本帖最后由 yiluyouni 于 2007-5-20 15:45 编辑 ]

月**啼

本例初步印象是：急性链球菌感染后肾小球肾炎

其诊断依据是：1、起病前有明确的上呼吸道感染的病史，且感染时间约2周，2、临床表现为少尿、高血压、水肿、血尿、蛋白尿、轻度肾功能不全，3、补体C3低，抗“O”高。

鉴别诊断：同意以上分析，主要与IgA肾病鉴别，但该病人不相，主要是前驱感染时间太长，而IgA一般在感染后3天左右发病。其它可能性有，但不大。


进一步检查：同意以上提出的，但有条件可以查抗链球菌的抗体检查:  抗链球菌DNA酶B、 透明质酸酶、二磷酸吡啶核苷酸酶等，必要时肾活检。
治疗：同意以上分析。