倒霉的一天

小**家

今天收治一病人
患者女性，22岁，未婚、四川人，以“右下腹痛3天”为主诉入院。
月经史：月经14 3-5/28-30 LMP：2007-5-16，经量正常，无痛经，无白带异常。
查体：T：37.4℃、P：84次╱分、R：18次╱分、BP：128/78mmHg、神志清楚，痛苦面容，面色尚可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作，对答切题。皮肤粘膜无黄染、出血点，颈、心肺正常，腹平，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，腹部移动性浊音阴性，肝、脾、肾区无叩击痛，肠鸣音4次／分，未闻及气过水音，无血管杂音。闭孔内肌试验、腰大肌试验、结肠充气征均阴性。直肠指诊未触及肿块，直肠粘膜光滑。无血染指套
临床检查：
血常规示：WBC：10.2×109/L，N：87.4%，L：7.5％。
B超：回盲部未见异常，腹腔少量积液。
尿常规：正常
问：1、诊断？
       2、鉴别诊断？
       3、治疗方法？

这是我18年以来外科最倒霉的一天。

[ 本帖最后由 小猪当家 于 2007-5-20 00:24 编辑 ]

小**家

保留一下。有待更新！
由于患者右下腹压痛、反跳痛明显。
血象：Hb：12.5g/L。
术前诊断：急性阑尾炎。
急诊行手术治疗。
术中见：腹腔有血性液体150ml，双侧输卵管正常。右卵巢旁见5cm×5cm×5cm肿块，色紫黑，与周围侧腹膜有粘连，右侧卵巢破溃出血并局部坏死，有黄体显露；阑尾位于盲肠后位，直径约0.8cm,长约8cm，表面有充血，水肿，无脓苔覆着，无粘连。（见图）
术中急查尿检早早孕：弱阳性。再次询问月经：均正常，无停经史。今年2月份有性生活，过后无类似情况。目前未婚。
与患者及其家属交待病情，建议行右卵巢楔形切除。患者家属表示理解，并签字为证。
给予行阑尾切除+右卵巢楔形切除术。
术中顺利，术后安返病房。患者目前生命体征平稳。
术后切开肿物：为黑色血凝块。
术后诊断：急性单纯性阑尾炎、右黄体破裂？右侧卵巢内妊娠？
病理尚未回报。（等待病理）
病理示：右侧卵巢内异位妊娠。

[ 本帖最后由 小猪当家 于 2007-5-28 21:08 编辑 ]
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陂*五

疑问：
1.触及肿块:你的手上感觉如何?可进一步描述.
2.病人月经是否赶紧?好象还正值行经期?为何尿规未见红细胞?
3.你把别人开了?

陂*五

女性病人右下腹痛痛应常规请妇科会诊.

小**家

原帖由 陂头五 于 2007-5-20 01:22 发表

                               
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疑问：
1.触及肿块:你的手上感觉如何?可进一步描述.
2.病人月经是否赶紧?好象还正值行经期?为何尿规未见红细胞?
3.你把别人开了?

晕，患者诉末次月经时间是2007年5月16日呀。
再次追问病史：今年春节时有与男朋友再一起，春节过后无类似情况。一项月经正常。本月月经开始时间为2007年5月11日。相比上月月经提早2天。现已赶紧。

w****y

诊断首先考虑阑尾炎.由于可以触及肿块,鉴别诊断首先考虑卵巢囊肿蒂扭转和宫外孕,这两种疾病B超都有诊断价值,结合该病例卵巢囊肿蒂扭转和宫外孕的可能性不大.其次考虑盲肠憩室炎,最后考虑肿瘤.该病例不像妇科疾病,有手术指征.盲肠憩室炎和肿瘤术前很难诊断,好像该病例不适合做结肠镜.采用腹腔镜手术可能更好.

t****1

该病人初看考虑像是阑尾炎，有明显腹膜炎症状，但血象不是很高，体温：37.4，触诊可及包块，B超回盲部还好，右下腹部积液，（如果腹膜炎是阑尾引起的话，症状体征不是很像）感觉阑尾炎不是很像，考虑肿瘤情况，病人大便如何呢？包块怎么样的，描述下，还有与**的关系，另外可以请妇科会诊排除妇科疾病，行CT或者复查B超进一步检查

l****9

本病例可能是阑尾炎,但也不排除妇科疾病.不应该那么快进行手术,就算你最后手术后的诊断是阑尾炎!如果打开腹腔是附件炎,盲肠憩室炎或者是肿瘤呢?太武断了点吧.

爱*织

1、诊断？
内科有别于外科的实质就是-------当我们掌握手术指征后如果患者同意我们就可以探查，这也是外科医生易于内科又难于内科的特点！
术前诊断：急性阑尾炎
手术方案：右下腹竖切口（腹直肌外缘切口）
2、鉴别诊断？
只有术中鉴别是最有说服力的，关键在于如何说服患者手术，但同时又要把对患者的损伤降到最低，这才是一个外科医生的素质！这里面包括专业素质、人文素质（不要因为你的手术毁掉一个无辜的人，尤其是女孩！）和心理素质！
3、治疗方法？
如果没有探查指征，请根据获得的现有证据保守治疗，如果有手术探查指征，手术！但创伤要最小！这是对外科医生自己的要求！患者不知道！所以-----------慎独！所以----------斟酌！所以-----------谨慎！不是只为自己开脱！外科医生还要有担当！！！
因为你用了一种抒情的方式，描述了这个病例，所以我也用煽情的方式回答了这个问题，但是态度是真诚的，如果有疑问请继续发问！

[ 本帖最后由 爱组织 于 2007-5-20 13:21 编辑 ]

仁*剑

这是我18年以来外科最倒霉的一天。
看来你出道后一直蛮顺的嘛，按理说１８年了，什么大风大浪没见过，何来18年以来外科最倒霉的一天？？？是不是太大意了．
１．女性病人右下腹痛痛应常规请妇科会诊.
２．回盲部肿瘤应考虑．
３．泌尿外科疾病应考虑，较罕见的如输尿管下段崎形而引起的右下腹痛痛．
其他也就没什么了．

[ 本帖最后由 仁心剑 于 2007-5-20 17:36 编辑 ]

w****0

说了半天,究竟最后诊断何病?????:o

s****a

这种情况我也常碰到.不过现在我小心很多了.没有典型的转移性右下腹痛的女病人.不太典型的.加个问号先.手术取探查切口.:handshake

你的这个女病人没有转移性右下腹痛.要当心.

雒*师

年轻的女性病人诊断急性阑尾炎炎要小心。特别是未婚的，对月经的描述可能是不准确的。
我的经验是1.如果病史不典型常规要查HCG，必要时作B超检查。2.我们外科经常要和妇产科“打架”的，术前尽量请会诊。3.术中有情况也请妇产科会诊，让妇产科医生帮助手术和解释。4.一定作病理检查。如果病理检查阑尾炎有炎症，就好解释了。
你18年才遇上已经是很顺了。我想每个外科医生都会有类似经历。在现在这种医患关系下，我们要尽量保护自己。

皮*

急性右下腹痛三天以上,临床怀疑急性阑尾炎的常规行腹部B超探查.三天的急性阑尾炎往往形成脓肿,进而大多患者转向保守治疗.女性患者下腹痛怀疑阑尾炎的必须要排除妇科的情况,常规B超检查.
       病史和体检固然是重要的,但这只是主观的证据,现代的医疗往往要求医生能提供对疾病诊断和治疗有帮助的客观的证据,从某重意义上医生的诊疗工作也是取证的工作.在我们确定一个疾病时,必须要排除一打可能的疾病,而作好这些工作都需要缜密的临床思维,严谨的工作作风,客观的诊断依据.
      这也是我们的一点经验,供大家参考.:)

陂*五

楼主：希望近快张布病理诊断结果；很欣赏你们做什么手术都将数码像机带上的作法。受益了！

什***懂

我绝对是个外行，却也看得冷汗连连。
初步判断是急性阑尾炎，开腹后却发现比阑尾炎更加严重的卵巢肿块！
我的疑问是：为什么右侧卵巢已严重到局部坏死的地步，患者才发觉腹痛？
是不是右侧卵巢局部坏死难以产生腹痛？
阑尾表面充血、红肿，是否是因为受到卵巢肿块的影响？

w****y

切除阑尾
术中请妇科会诊是否切除卵巢
术中或术后如果能及时排除宫外孕及肿瘤
和家属沟通，可以解释为炎症引起保护自己

什***懂

谢谢版主的鲜花。
我是个外行，只是以普通的逻辑思维来看待这个问题。
我觉得切除一个人的性腺器官，应该慎而又慎，毕竟这是不可逆转的动作。
一个以切除阑尾为目的手术，最后把卵巢也切掉了，听起来让人觉得恐怖。

f***h

何谓倒霉？从某种意义上说，这一天过得有意义，遇到这样一个令人思考的病例。我也来说两句。患者育龄女性，22岁，未婚右下腹痛3天，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，血常规示：WBC：10.2×109/L，N：87.4%，L：7.5％。B超：回盲部未见异常，腹腔少量积液。
呵呵，临床常见病例：育龄女性，右下腹痛，我相信大家在日常工作中肯定遇到过不少这样的患者。处理这样的患者，月经史要询问仔细，尤其是性生活史，有的患者不好意思给医生说，因为未婚。这恰恰是要我们注意的。我们主任曾经说过两个凡是：凡是右下腹痛的，怀疑阑尾炎的一定要做B超；凡是青年女性，一定要请妇产科会诊。当然说的有点过，但是在目前的医疗环境下，再怎样谨慎也不为过。还是想的全面一些为好。
  对于这个病例，我想说两句，临床查体能触及肿块，那为什么B超不直接探测这个肿块，必要时可以随患者前往，做检查。不能单纯的写上检查部位。
这个患者的诊断如下：1局限性腹膜炎2腹部包块  鉴别诊断就腹部包块进行鉴别。
手术：剖腹探查，取右下腹探查切口。

一****家

应考虑卵巢囊肿蒂扭转，术前的B超竟然没发现这么大的肿块，还有，不典型的女性阑尾炎病人应常规请妇科会诊。这是一个常识，因为阑尾炎的误诊还是较多见的。

小**家

病理出来了！！

文*

病理让我们看看