胃癌伴幽门不全梗阻。

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病历摘要
  患者男性，56岁，主诉：餐后腹胀、恶心、呕吐，伴有黑便20余天。
  患者缘于3个月前无明显诱因出现阵发性上腹痛痛，可耐受，并伴有反酸、烧心，当时食欲尚可，大小便正常，未在意；后因受凉后上诉症状加重，伴有恶心、呕吐，20天前出现餐后腹胀，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，为隔夜宿食，呕吐后腹胀症状能缓解，偶有黑便，精神、食欲差，当地门诊给予能量补液等治疗效果欠佳，来诊。2007-3-1检查肝胆脾彩超示：肝脏实性占位（考虑血管瘤），胃壁局限性增厚，建议胃镜，2007-4-14胃镜诊断：胃癌伴幽门不全梗阻。
既往：慢性胃炎病史20年，吸烟20支/日。
PE：T：36.5℃   P：74次/分  R：20次/分  BP：100/75mmHg 神情合作，全身浅表淋巴结未及，心肺未见明显异常，腹平软，上腹剑突下深压不适，无明显压痛，肝脾未及肿大。
    2007-5-3  彩超：肝右叶实性占位-肝血管瘤，胆囊内隆起性病变-淋巴结肿大；胸片无明显异常；血常规无异常；尿常规：镜下可见颗粒管型，PRO+ KET+- ；大便常规：OB+ 。
   入院后2007-5-3给予持续胃肠减压，胃管内引流出黑褐色液体，有固体成分，遵上级医师给予云南白药0.5/日经胃管注入，保留半小时以上，同时给予2300ml液体补液（1250mlG.S+1050mlN.S）包括能量，维c，黄芪，止血，奥美拉唑，氨基酸等。
    2007-5-5行胃、十二指肠动脉灌注化疗（CMNA：1.25 DDP：60mg  MMC：20mg  5-FU：1.0）术后无特殊反应，2007-5-11在胃管内注入造影剂未见十二指肠显影。
求问各位老师：1、患者如何进一步治疗？全静脉营养？
              2、是否可以考虑空肠造瘘？造瘘后时候还需要胃肠减压？
              3、选择什么方法证实幽门不全梗阻是缓解？
              4、胃管是否需要更换？（多长时间更换为宜）
              5、能否通过胃管注入奥美拉唑（效果如何）？

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年后遇见两个类似病人:

病例A: 女,73岁,以上消化道出血,黑便,幽门梗阻一月为主,内科治疗无效,转我科手术,因胃窦部癌肿与胰腺粘连,行胰十二指肠切除术,(胃空肠袢Roux-en-Y吻合)术后出现胃漏,对症处理,术后1月顺利出院.

病例B: 男,72岁,以幽门不全梗阻一月为主,晨食暮吐.内科治疗无效,转我科
行远端胃大部切除术.(结肠前Bilroth -2吻合+Brown侧侧吻合)术后10天顺利出院.


  1.患者如何进一步治疗？
                        禁食水,完全静脉营养:改善营养状况,纠正贫血,维持水电解质平衡.限期手术啊!
  2、是否可以考虑空肠造瘘？造瘘后时候还需要胃肠减压？
                         患者情况还行,建议手术切除,实在不行,姑息性切除也有意义.
                        当然考虑病人及家属意见,胃空肠吻合可以考虑,空肠造瘘不易接受.造瘘后一般不需要胃肠减压.
  3、选择什么方法证实幽门不全梗阻是缓解？
                   可以明确的告诉你:幽门不全梗阻缓解是不可能的 ,肿瘤只会越长越大,梗阻会越重.
                    上面两个病人,   在术前多次反复洗 胃,术中可见胃内仍然有大量潴留物.               
4、胃管是否需要更换？（多长时间更换为宜）
                       只要胃管较粗大.无堵塞,可以1月更换,
   5、能否通过胃管注入奥美拉唑（效果如何）？
                        胃管 注入奥美拉唑,还不如用云南白药或者冰盐水.

h****0

谢谢二楼老师的回复，患者今天上午准备给予输血纠正贫血，2007-5-14日主任查房后指示要拔除胃管，2007-5-18患者已经拔除胃管96小时了，经过三天进食大约已经4000ml流质食物，患者无呕吐。科里两位副主任医师说要试验性进食看是否梗阻缓解，（但个人认为不太恰当，理由就象二楼回答的第三个问题一样，理论上讲肿瘤越长应该越大，梗阻应该越严重的虽然经过一次动脉灌注化疗但效果有那么明显可以让梗阻解除吗？），而进一步的治疗上级医师也没有明确的指示。弄的病历我都不知道怎么写好了。

皮*

该患者进展期胃癌的诊断是明确的,现在有幽门的梗阻电解质的紊乱和上消化道的出血,一般情况不好.目前的治疗是消极姑息的.
建议
1.积极的支持治疗,短期内改善病人的一般情况,纠正酸碱电解质的失衡\贫血,改善营养.补充维生素,白蛋白,输血.肠外营养等
2短期的术前准备.
3手术治疗.根据探查决定根治性或姑息性.一般手术的效果还是不错的.

h****0

还好,患者在介入治疗术后的第八天,拔除了胃管,到22号患者每天都可以进食约2000ml流食.并且没有呕吐.就是贫血症状还是比较明显.一直在给予纠正贫血方面的治疗.

大*

能否具体说说做的什么介入治疗吗？

h****0

股动脉穿刺插管至腹腔干,并造影见胃十二指肠动脉有明显肿瘤染色,随在胃十二指肠动脉内行灌注化疗术.

l****1

有用的东西谢谢

w****u

为什么不选择全身化疗，而选择 胃十二指肠动脉化疗，，为什么不选择 胃左动脉或者其他血管。。。？？？