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全盆底重建手术观念－－童晓文教授
幻灯片1－－全盆底重建手术观念
谈到观念的时候，很重要的一点就是讲完以后大家觉得一塌糊涂，什么都没有接收到。这是我目前在工作的几个单位，在这几个单位里，我们正在努力的用一种方法或者一种大家共同的方法来做这类工作。
幻灯片2－－女性生殖系统解剖的理解1
首先要表达的一个概念，我们要怎样来理解女性生殖系统的解剖？为什么要这样做？解剖为什么是这个样子？为什么骨盆长成这个样子？为什么有这么多盆底肌肉？从我们第一年进大学，到我们毕业，到我们做了很多手术以后，我们的理解都是不一样的。但是有一条是：这是上帝设计的，它一定有很多奥秘的地方，我们只是搞不懂而已。
幻灯片3－－女性生殖系统解剖的理解2
后面想表达的概念是，我们对女性生殖系统的解剖，随着我们年龄的增大，吃的苦头越来越多，它的理解也不同了，我们在看到盆底的时候或者看到骨盆的时候感受也不一样了，因为理解不一样了。
幻灯片4－－尿失禁的机理－传统理论1
谈到观念以后，我们想举一个例子，就是说观念会带来什么问题？我们以前做的传统的尿失禁，以前为什么会出现尿失禁？100多年前人类有的时候就有的，人在地下爬的时候是不会有这个问题，但是在人类直立起来以后就出现了这个问题。以前认为尿失禁是怎么回事呢？这个是耻骨联合，这个是骶尾骨，红色的地毯代表盆底，这个是膀胱，这个是子宫，这个是直肠。正常的就说是地毯在这个地方，这个是盆底的结构，我们以前就是这样的。
幻灯片5－－尿失禁的机理－传统理论2
为什么会出现尿失禁？这个膀胱颈掉到这个红地毯下面，这就是我们以前对尿失禁的理解。根据这个理论，所有的人都想办法把这个东西吊上去。但是想到这个方法有多少呢？在过去一百年里发明了150多种手术方法，想把这个东西吊上去。换句话说他的方法不好，效果不好。如果效果好的话就不会有150多种方法，一两种就够了。所以说这个理论有点问题。
幻灯片6－－整体理论1
然后有两个泌尿妇科的专家，一个是发明TVT的Omstein，一个是Petris,两个都是瑞典人。他们认为排尿是怎么控制的呢？并不是像我们所说得那样掉下去。他认为是这样的：虚线的地方是一个膀胱，是没有解小便的，这个后边的是解小便的状态下的膀胱，它会出现什么问题呢？这个膀胱颈被拉开了，通过那个提肛肌往后拉，然后直肠中肌往下拉，就把这个膀胱颈拉开了，然后逼尿肌用力就可以解出小便。他的理解是这样的。
幻灯片7－－整体理论2
然后解小便的时候如果解到一半想把它关住的话，就是中断尿流的话，一定要屏气的。中途刹车的话，你会觉得耻骨后很酸痛，为什么呢？这里有一块肌肉叫做耻尾肌，这个地方很酸痛的，所以说提肛肌啊，憋尿就是练这块肌肉的。它就可以刹车，但是中断尿刹车是很难过的。
幻灯片8－－排尿控制机制
然后你画图就可以看的见，这个是膀胱，这个是造影剂。如果要解小便的情况下，它会出现什么呢？这个提肛肌往后面一拉，直肠中肌往下拉，把膀胱颈拉开，然后膀胱就下去了，才能解出小便来。
幻灯片9－－全盆底重建手术观念
解小便的第一步，我们就知道，有些小女孩解不出小便急得团团转，为什么呢？她紧张，紧张就耻尾肌痉挛，把那个ma住了。或者你在床上解小便或者有人在的时候你也解不出来，为什么呢？紧张。所以解小便的第一步就是放松，放松就是把这个放松掉，然后才是提肛肌往后拉，直肠中肌往下拉。所以说解小便的时候常常伴有**排气，是因为这几个动作是在一起的。
幻灯片10－－全盆底重建手术观念
这个理解了以后，实际上现在的压力性尿失禁的理解和过去的不一样，现在不要把膀胱颈吊上来。他认为主要在尿道的中段耻骨尿道肌的韧带松掉了。但是实际上现在我们和尿粪学组在一起的话，一个问题就是，不论你尿粪学组测出来的尿动力学数据是怎么样的，我把这个尿道中段吊上去效果一样好。你可能数据好有问题，或者数据不好有问题，但是我们就算是解决了问题。实际上就是悬吊了一下就解决了这个问题，所以说以前150多种方法剩下的就不多了，因为它解决问题了。
幻灯片11－－尿失禁的机理（传统解剖图）
讲这段的目的是什么呢？就是说我们任何一个手术的概念，源于对这个东西的理解。我们以前认为它掉到地毯下面来了，所以发明了150多种方法想把它吊上去，实际上后来对它的研究只是耻骨尿道韧带那个地方坏掉了，所以找个替代的就行了。所以我们要做全盆底重建的手术概念，讨论这个问题的时候，最重要的是上帝造这个盆底是怎么造的？我们理解的对不对？如果我们理解的不对，它又会产生一系列手术一系列没有作用的手术。这个图很多人都见过，我们以前对盆底的理解，这个图很多教科书上都有，它的膀胱画的比子宫还厚，然后这个地方像一根管子一样硬硬的进来尿道，然后这是**也是直的，直肠也是这样的。但是实际上后来第一个画这个人图的人是瑞士的一个解剖学家，他在死人身上画的，这个肉是干的，脱水的，没有弹性的，它不是一个正常的人结构。
幻灯片12－－基于B超和核磁的解剖图
正常的人体的盆底应该是这样的，这是核磁B超做好了以后，你看她的尿道虽然很短，女性的，一进去还是有一个曲折的一进去，在这个地方有一个小香蕉型的结构，只不过弯曲的少一点。在男的显示的更强烈一点，因为它长，S型弯的比较厉害。所以说男性插尿道对于泌尿外科都是一个基本的培训，不一定能查的进去。**它是这样的，它是这样站起来的，如果病人躺着的话，一进去马上往后走像一个香蕉一样，它并不是一个直的。**也是这样的，你做直肠镜的话，你要知道它有一个弯曲的，所以说盆底的任何一个结构，凡是有开口的结构，它都遵循一种S型结构。你要知道，这后面是直肠，进去以后乙状结肠它是弯的，是个S型。**也是这样的，上面以后子宫前倾前驱也是个S型，再加上和**连在一起。尿道短，也是这样。S型的结构有什么好处呢？在你腹压增加的时候它闭合住了，像弹簧一样闭合住了，不会掉下来，所以这是上帝设计的一个这样的结构。所以说我们现在做妇科检查的时候根本没有对盆底的描述，实际上正常的情况下你看完以后，手一进去首先检查盆底哪个地方有问题，所以说只有对盆底一个正确的解剖才能设计一个正确的手术。
幻灯片13－－手术指征
这个手术观念，我们虽然讲的是盆底，但是有一个基本的手术观念。手术指征对于所有的手术来说都有三大指征：第一个是救命，第二个是矫正畸形，第三个是减轻痛苦，如果这个手术里面不是这三个的话是没有手术指征了。这是一个对所有都是这样的。
幻灯片14－－全盆底重建手术观念
对于盆底手术来说，挽救生命，比如说车祸，你肯定是要做的；矫正畸形，我们对于畸形来说，先天性无**，先天性生殖道瘘等，这个也是要矫正的；但问题是我们现在的盆底手术减轻痛苦，什么叫痛苦啊？每个人的痛苦是不一样的，内涵在演变的，每个时代都是不一样的。每个时代的审美观念都不一样，每个时代都在变。所以说盆底手术最重要的一点是功能重建，重建功能才能减轻痛苦。
幻灯片15－－全盆底重建手术观念
功能重建－我们知道很多女孩子戴那个耳环啊，在这个地方吊什么东西，这都不是先天有的，都是自己加上去的，它达到一种功能。我们现在要达到的功能对每个年龄段的病人都不一样，对于老年人，她要求的功能和年轻人要求的功能都不一样。所以我们一定要知道，我们盆底功能的概念所有的都围绕这个功能重建！
幻灯片16－－目标
在功能重建我们要追求的目标一共有两个：一个是病人的目标，一个是医生的目标。我们前段时间一个病人来了之后说她有尿失禁，很明显的没有问题，而且她觉得在同房的时候，中途她丈夫的**会退出来，为什么呢？因为太松了，如果她再不整形，他要休妻了。我们说确实是病人的目标是要做尿失禁，要整形不然要被休掉。这是病人的目标。我们医生的目标和她不一样，我们检查完后尿失禁是很确定的，但是她的**是很好的。但是实际上女人有时候很可爱也是在这个地方，就像女人生孩子，一不生孩子就自己先检查一通，实际上是丈夫有毛病，和她没关系。实际上她的盆底是很好的，我们检查一下以后没有一点点问题，但是我估计她丈夫可能有在外面很辛劳或者怎么样的，应该有早期的阳痿或者轻度的阳痿，跟她没关系。所以说你在做盆底重建手术的时候很重要的一点是要知道你们的目标，有差距吧。一般的病人的目标大，要求比你高，我们医生的目标可能小。如果你在术前没有很好的沟通的话有差异的话，那就是问题。因为如果老年人一来，子宫掉下来有脱垂，你把它弄上去，简单的目标，医生的目标能够把它吻合，或者比它更好一点，我们的日子就比较好过一点。反过来如果说这个比值是一比一，是比较好的，如果倒过来就比较难过。所以盆底重建永远记住先把她的目标搞清楚，你来干什么，想干什么，达到什么目标，我能做到吗？这个一定要解决清楚，而不是简单搞定。
幻灯片17－－产伤
我们接下来看看，很多人生下来，女孩从小长大过程中盆底是好的，上帝造的，几乎是完美无缺的。但是只不过后来慢慢的用坏了，不管是什么原因用坏了，它会造成一系列的损伤。我们知道再好的汽车用上五十年肯定坏掉了。盆底有时候用了七八十年还可以用，所以说是一个很棒的东西。这个只是代表胎头在产科的过程中一直在压，压得很长时间，压了一年多，有时候盆底会下得很深，会引起各种各样的损伤。但是为什么损伤好了以后过了很多年才表现出症状呢？实际上它是一个进行性的慢性的过程。做盆底的核磁很多人都会发现盆底的疤痕盆底的创伤很多的不连续性，但是它基本上可以坚持到最后不崩溃。我这个图想告诉你的是在生孩子的过程中会造成损伤。有两个韧带基本不会造成损伤，一个是骶棘韧带，一个是膀胱后筋膜，这两个韧带是不会损伤的，其他韧带或多或少都会损伤的。
幻灯片18－－临床症状与解剖缺陷的关系
但是有一个很好的地方在哪里呢？我们基本上能够如果你和病人进行充分的沟通，充分的问卷的话，你能知道各种各样的症状，你能根据她的症状基本上还是很准确的判断出她哪个地方有损伤。症状和损伤的吻合率很高的。你只要耐心的问，术前做个表格，然后术后把认为在检查过程中发现的损伤矫正了以后，它会消失的。比如说前盆腔损伤，压得很厉害，她会有尿失禁的，会有尿频的，而且如果太靠外的话，**外括约肌损伤会有大便失禁的。如果她出现比方说以排空障碍，就是说解完小便总觉得不爽，还没搞赶紧，中盆腔和后盆腔损伤有类似的情况。如果这个病人躺在床上想睡觉的时候就想小便，起来又好了，后边空虚了，就是夜尿，躺下就想解，坐起来又好了，这种就比较折腾的。类似这样的如果你仔细的问，我们在妇科检查中是没有这些描述的。我们根据症状或根据临床上的用一些拉钩都能发现哪些地方有选择性的或者整体性的缺损，然后我们做手术的时候会有针对性的。
幻灯片19－－有限的功能重建
但是还要知道有一点点，我们即使发现的所有这一些，我们想把它重建的话，我们只能做到有限的功能重建，有限的并不是全部的像20岁以前一样的，和没结过婚前一样的好好的，这是做不到的。但是如果这个有限的功能重建能够在病人的满足的范围内应该也是不错的。还一个有限的功能重建概念它是在另一个方面，就很多因为盆底损伤引起的功能障碍可能和其他毛病引起的功能障碍混在一起，如果术前不能区分开来，你说“我这个做好了就好了”，这是不对的，好不了的。比如说这些人有静息性的腔隙性梗塞，她的尿急的症状好不了的，所以要通过神经内科的。还有一个就是帕金森，还有一些是are
time。好多的这些的功能，它会引起的跟盆底功能的相关症状跟它混在一起，你一定要知道，我做第一个手术会改善哪些，做第二个手术会改善哪些，哪些是不能改善的，哪些是后面要治的。要跟病人有一个很好的很详细的描述，这样你们才不会发生冲突。否则你说“一做好就没有问题”，那就有很大的麻烦。所以你一定要知道，利用我现在的技术我能达到哪些有限的功能的重建，这些一定要和她的期望值吻合，或者稍微超过一点点，这个是比较很重要的，否则有很大的**的。
幻灯片20－－“技”术
现在全盆底重建有各种各样的技术应用，我们做的很多时间也很长，实际上在手术的技巧上面，就是完成这个手术，中国人很聪明，在“技”上面我们和外国至少是在一个层面上，做的很巧很多，也很快也很安全，在“技”上面。
幻灯片21－－技“术”
但是中国人整体的一个观念，在盆底重建和腔镜的方面是重“技”不重“术”，特别是在腔镜演示的时候，你能看清楚这个人清淋巴结清到髂外，那个是清到髂总，这个是到腹主动脉旁，还一个要搞到颈下面，就是说看我的能力有多大！实际上他是特别的重“技”，但是不知道是否合适吧？所以在盆底重建里很重要的一点就是说我给她用上这个技巧能给她带来多少好处，你这个是合适吧？这个“术”非常重要。所以，个性化的方案在盆底重建中是非常重要的。每个人来的损伤都是不一样的，仔细的检查，写出一个个体的方案，尽量的和她的目标达到一比一或者比她超过一点点，这才能保证你能够不出错。所以说，我们中国人和老外比起来很多的地方是没有原创的，但是跟进跟的很快，而且我们重“技”不重“术”，写出来的东西不可靠。
幻灯片22－－培训
在全盆底重建还有一个概念就是培训，就是说你并不认为这个技术好。我刚才跟那个医生说过，你现在很多地方开始腹腔镜宫外孕的话，也会出很多事情的，各种各样的并发症，但并不代表腹腔镜宫外孕这个技术不好，也不代表它不安全，也不代表什么－－没有合适的培训。如果合适的培训以后，很多的并发症是会避免的。盆底重建里面也会出现这些问题，就是我们实际上网片漏出来等等这些东西我们很少很少，做的那么多，偶尔的，非常少。因为新的技术培训什么时候该怎么处理，哪个环节，一步一步的，应该来说培训是非常重要的。如果你不经过这一点点的培训的话，可能一开始就会出很多的事情。而我们知道，如果你做一千个手术的话，第一千台才出事不会有问题，如果第一台出事，也很小的事情，可能就死掉了，所以说合适的培训非常重要。
幻灯片23－－成才的成本
然后在盆底重建里面有一个还要谈到就是成才的成本，盆底手术的概念就是说并不是这个手术有问题。但是如果在中国的这种情况下你一做，如一失败的话马上死掉的。这个成本很高的。但是国外在这一点上我认为是不错的，就是他培训你，比如说一助做几个，二助做几个，三助做几个，然后主刀做几个，等你完成下来以后基本上没什么事情。就是他一百个人进去，可能出来大概有80个合格。我们一百个进去五个人出来，不过那五个人都是长征的老红军很厉害的，剩下的都死掉了。成才的成本还是很高的。
幻灯片24－－普及程度
然后在普及盆底重建手术，一开始也和腔镜一样的，开始慢慢做，一上去一普及以后各种各样的并发症就都出来了，而且很多，中国腔镜的并发症跟国外比起来高得多，因为它普及到乡镇去了，或者县里面去了，而合适的培训没跟上。在一定程度上它会让别人对这个手术产生怀疑，实际上这个手术本身很安全很稳定，也进步得很多，当然离上级的要求还有距离，但是还是可以接受的。但是普及下来以后，会动摇很多人对这个盆底重建手术的概念，可能你一个单位一开始一两例出了问题就几年都翻不了身，几年都翻不了身，没法再开展。
幻灯片25－－女人和女男人
然后在盆底重建里面很重要一点，在国外都是男医生，妇产科的，在中国都是女的，有几个男的？但是女人有很多的优点，我很喜欢和女医生一起工作。但是她很喜欢检讨自己，没事先找自己的毛病。所以说一碰到有点什么问题的话，她总觉得“我这个地方可能应该多缝一针，对不起那个病人；那个地方我可能应该多压一压，这个地方术前怎么有问题”，先检讨自己。本来把应该很正常的并发症或是一点点弄成一个医疗**，这比较麻烦，这是性格问题。在还一种人叫做这样一种人，就是他是属于比较自恋的，比较自恋的。所以说对于别人出现的并发症的话，或者手术概念，“这个手术指征不对，那个不对，如果是我肯定没问题”，就是这种自恋的，如果是我肯定没问题。如果这种样的话，你用你的观点，这个很全面的，比方说朗教授，“狼来了”，如果每次用他的标准来要求人，很多人天天出事故，这没办法的，就是说你要用个最低的标准做，在这种情况下是可以接受的。比方我们一个人出了事，直肠弄破了，在分离的时候，她的专家的鉴定就是即使你特别特别的小心，也不能保证直肠不被弄破，这样一个结论，就是说是可以接受的。而这个地方如果你有这种人的心得的话，你就会觉得如果是我没事，因为是你们做，所以问题来了。它会动摇很多的，在盆底里面，因为这个地方没有固定的一二三四，它是一个笼统的但是虽然有还不是很清晰的，弄起来会让整个模糊起来。
幻灯片26－－退休体系
你要开展这样一个手术在一个单位里面，就像腔镜一样，在美国，老的总统退了以后，是不允许说新总统的坏话的，这个是没有法律但是没人敢做的，就是不会去说的。在国外，如果退休的人员以后，它不会请他做鉴定的。因为退下来以后他再去做鉴定，很难有一个很正常的心态，他会说“就是你们这帮一代不如一代，如果我在肯定没问题”，就是火上浇油的事情会比较多一点点。但是我们知道上海有个老专家叫做洪淑英教授，她就拿着盆底在那里做，看哪，他说他年纪到了一定程度他不一定能够做得了，但是他要搞懂这些事情，以便能够理解不排斥新的手术，很了不起的，我们应该很尊重他的。但是能够做到这个层次的人是很少得很少的。所以说，我们现在那退休的，我很尊重退休的专家，那不是这个意思。但是就是说你在做一个手术的观念的时候，还有一个问题就是有多少人接受它。不管它是正确的或是错误的，还是非常正确的，如果接受它的人占得很低层，一定的比例的话，开展起来也是有相当的难度的。他说手术的观念实际上是不断在变化，看被什么人接受，被什么样的人接受。而且我们还知道在国外的腔镜，比方腔镜，它的真正的大佬啊，都是搞肿瘤的，都是开腹出身的，所以他们的腔镜真正做的好的人是中生代的这些人，根本还没到那个位置上，说话都不算数的，所以说也很难。做盆底的同样出现这样的问题，做盆底的一般是中青年这一批人，所以说要跟老的专家教授把这个概念互相得沟通，达到一定得理解或者支持，需要付出相当的努力，相当的努力，我想表达就是这样。概念你可能很正确，都是正确，但是你可能得到一个很惨的结果。
幻灯片27－－度
然后全盆底重建最最重要的一个概念就是度。我们知道现在有腔镜下去悬吊，或者是在骨头上上锭个钉子，或者那个地方再搞个什么，上面吊一下，左边吊一下。就说是，人其实上都要有一个生意人的观念，我付出多少，得到多少，有多少值得吧？成本上值得吧？安全度上值得吧？复杂程度上值得吧？病人承受力值得吧？然后得到多少好处？这要算帐的。所以一个医生一方面为自己算帐，一方面为病人算帐，就是说我用一个什么最安全的，最简洁的，又很经济的，综合的算起来，度是永远的在这个手术里面永远是一个很重要的概念，一个真正的好的医生并不是说他会做多么复杂的手术，而是因为他知道什么时候收手，什么时候停止，这是一个评价好的医生的很重要的观点。
幻灯片28－－谢谢
我曾经跟一复医的孙静医生做了一个病人，是一个**的老太太，什么**，她盆底脱了三度，三度下来，后来我们给她整形吊上去了。她告诉我我上一世纪是个大和尚，是个和尚，所以这一辈子要伺候女人，孙静医生上辈子是个{MOD}，所以这一辈子不但要伺候女人，自己还当女妇产科医生。所以说你们做盆底手术会碰到很多困难，但是这是上辈子欠下来的，没办法。谢谢大家！
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发表于 2007-5-13 17:42
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