左胸疼痛伴左上肢无脉症

z****o

这是带我的副主任医师给我出的题目 大家一起讨论讨论。
    患者，男，43岁，以“左胸疼痛伴左上肢无力2天”入院。2天前活动上肢时突然出现左侧胸部疼痛，伴出汗，并成阵法性加剧，以左上胸著，放射至颈及左肩，同时敢左上肢无力，无明显疼痛。左上肢血压测不出，右上肢140/90mmHg，静点硝酸甘油疼痛无缓解收住。
    既往高血压病史10年，最高血压150/100mmHg，未治疗，吸烟3－4包/天，饮酒3－4两/天，均20年。入院查体：T36.5度，P80次/分，双上肢血压同上。双下肢血压150/100mmHg,体重90KG,身高170cm双测颈动脉搏动对称，心律80次/分，律齐，未闻杂音，A2大于P2，左桡动脉搏动小事，左上肢无触痛，皮温较右侧低，脐周未问及血管杂音。
    入院检查：ECG正常，抗O，类风湿因子阴性，CK－MB41u/l，胆固醇5.9mmol/l，甘油三酯1.89mmol/l，OGTT：空腹，1，2，3小时血糖4.3， 9.85，9.1，6.2（mmol/l） 胰岛素释放试验：空腹，1，2，3小时：36.2，160，83.1，39.2（mU/L）
1.该病人临床特点？2.该病人诊断？为明确诊断需做哪些检查？3.鉴别诊断？4.治疗？
（隐去了部分检查以便大家讨论，最后我会给出相关检查及最后诊断）

[ 本帖最后由 zhongchao 于 2007-5-12 20:33 编辑 ]

h****g

１、该病人特点：急性起病，有高血压病史，长期大量饮酒吸烟史。
２、诊断：左上肢动脉栓塞，可能为左锁骨上动脉及腋动脉。明确诊断需做动脉造影或ＤＳＡ。
３、鉴别诊断：左颈丛压迫症，静脉栓塞，冠心病，心绞痛和心肌梗死。
４、治疗：对因治疗：溶栓，如尿激酶
　　　　　对症治疗：镇静镇痛
　　　　　预防栓塞：抗凝，如肝素或华法林
　　　　　一般治疗：戒烟酒，低脂肪低胆固醇饮食


请指教。

[ 本帖最后由 hulihuihong 于 2007-5-13 11:18 编辑 ]

z****l

考虑主动脉夹层瘤

w****w

该病人临床特点:高血压病史，长期大量饮酒吸烟史,左上胸著，放射至颈及左肩，同时敢左上肢无力，无明显疼痛。左上肢血压测不出，右上肢140/90mmHg，静点硝酸甘油疼痛无缓解收住,左桡动脉搏动小事，左上肢无触痛ECG正常.诊断：一侧肢体脉搏搏动消失是提示主动脉夹层的重要体征。考虑主动脉夹层瘤.鉴别诊断:冠心病，心绞痛和心肌梗死.检查:床边心超、CT甚至CTA.心肌酶。治疗：紧急治疗 ①止痛：用**与镇静剂2。降压。3、手术治疗。

x****7

该病人的临床特点:中年男性,43岁，以“左胸疼痛伴左上肢无力2天”入院,以突发左上胸痛阵发性加重为主要表现,伴出汗左上肢无力,静点硝酸甘油疼痛无缓解.  既往高血压病史10年，最高血压150/100mmHg,有长期吸烟饮酒史.PE:T36.5度，P80次/分，左上肢血压测不出，右上肢140/90mmHg,双测颈动脉搏动对称，心律80次/分，律齐，未闻杂音，A2大于P2，左桡动脉搏动消失，左上肢无触痛，皮温较右侧低.辅助检查提示:胆固醇甘油三酯增高.胰岛素水平增高,而血糖基本正常.
        诊断考虑:主动脉夹层.由于疼痛位于前胸,故为StanfordＡ型.该病人DeBakey分型多为DeBakey Ⅰ,夹层累及主动脉弓或以远,压迫了左锁骨下动脉,从而影响了左上肢动脉的血供,所以左上肢无力左上肢血压测不出,左桡动脉搏动消失,皮温较右侧低.症状与左上肢动脉栓塞有相似之处.为明确诊断还需要做ct检查,ct是最常用于诊断主动脉夹层的工具之一,可以显示病变的主动脉扩张,可以显示内膜撕裂所致的内膜瓣,MRI目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,胸部平片对AD的诊断有辅助价值.食管超声心动图 (TEE),是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术.对于需要手术治疗的病人,主动脉造影仍然必要.另外可以选择心肌酶学检查排除急性心梗.
        鉴别诊断:1、左上肢动脉栓塞:.2、急性心梗:.3、其他需要鉴别的诊断有:急性冠脉综合征伴有或不伴有ST段抬高,无夹层的主动脉返流,心包炎,纵膈肿瘤等等疾病.
        治疗:对任何可疑或诊断为主动脉夹层者，均应住院监护治疗，包括减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度( dv / dt ）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100 一12Omm H g ，心律的60-75 次／分,能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。内科治疗:1紧急治疗⑴缓解疼痛：疼痛严重时可给予**类药物止痛，并镇静、制动.⑵降压治疗：治疗的关键是控制血压和降低心律，可联合应用血管扩张剂和β受体阻滞剂。为降低血压．钙拮抗剂如维拉帕米、地尔硫草、硝苯地平等也可应用，尤其在支气管哮喘患者。如果β 受体阻滞剂单独不能控制严重高血压，可联合应用血管扩张剂,通常联合应用硝普钠。需要注意的是：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗.⑶严重血流动力学不稳定患者应马上插管通气，给予补充血容量。2巩固治疗病情稳定后可改用口服降压药控制血压，及时做血管造影等检查，决定下一步诊治。手术治疗:手术治疗是主动脉夹层最为有效并具有一定远期疗效的补救治疗，也是彻底去除病灶，防止病变发展，抢救破裂、脏器缺血等并发症的根本方法。选择手术时机和适应证很重要，取决于夹层的部位和患者的临床情况。对于升主动脉夹层（A 型），虽经过有效抗高血压内科治疗，其发生主动脉破裂或心脏压塞等致命性并发症的危险性仍相当高。故目前主张一经确诊，条件允许情况下应首选及时手术治疗。对于这次讨论的这个病人我们在条件允许的情况下可以考虑手术.

[ 本帖最后由 xp1657 于 2007-5-14 17:33 编辑 ]

z****o

我在强调一下2天前活动上肢时突然出现左侧胸部疼痛，伴出汗，并成阵法性加剧，以左上胸著，放射至颈及左肩，同时敢左上肢无力，无明显疼痛。左上肢血压测不出，右上肢140/90mmHg，静点硝酸甘油疼痛无缓解收住
在这个病例讨论过程中，我抛了个“***”，希望大家说出自己的想法，不要被他人的诊断占据你的大脑。:) :) :)

[ 本帖最后由 zhongchao 于 2007-5-14 09:47 编辑 ]

s****e

谈一下个人观点,仅代表本人意见:
        首先该病特点:患者男性,43岁,突然发作的胸痛以及左上肢无脉症.有阵发性加剧，以左上胸著.有高血压病史,静点硝酸甘油无缓解.
        诊断上不能确定,考虑胸痛原因待查:闭塞性动脉硬化?动脉夹层?颈胸出口区疼痛综合征?
        诊断不明确,相关检查都需要做.好象前面没有提到颈椎片,建议做下.
        治疗上以止痛,对症治疗为主.
欢迎大家积极讨论,不对之处,望指正.

x****7

这个题目真难,但现在我什么都不管了,为了真理,为了积分和鲜花,只有继续冲了!
经过再次分析,本人觉得该病人诊断应考虑:
1  主动脉夹层动脉瘤:病人有高血压病史,胸痛的部位性质支持,近端夹层剥离扩展直接压迫左锁骨下动脉管腔,或撕裂的内膜面直接堵塞血管口阻断血流,从而引起左上肢桡动脉搏动消失,同时也影响了左上肢血压的测定,出现左上肢无力表现.但这种脉搏消失是一过性的,可以复查左上肢体征确定.需要做的检查为:胸部CT或MRI,主动脉造影.
2  锁骨下动脉瘤:从病人有高血压高脂高胆固醇血症等可以推测病人可能有动脉粥样硬化,如引起锁骨下动脉瘤,瘤内血栓形成后,动脉瘤破裂会有胸痛表现,血栓脱落后阻塞肱动脉就引起左上肢的相应症状体征.需要做的检查为:CT或MRI,动脉造影或彩超.
3  左上肢动脉栓塞:可以解释左上肢的症状体征,无法解释胸痛.动脉造影或彩超可以排除.

[ 本帖最后由 xp1657 于 2007-5-14 19:26 编辑 ]

z****o

已给出答案，各位回答的不错，欢迎大家继续跟帖讨论。
[急诊冠造正常，升主动脉造影显示：左锁骨下动脉狭窄99％，病变范围8——10cm
本病诊断：1.左锁骨下动脉栓塞2.代谢综合症
鉴别诊断：1.冠心病，患者右易患因素，活动时出现左胸疼痛伴大汗，放射至颈及左肩，静点硝酸甘油疼痛无缓解，心肌酶稍升高，虽心电图无明显改变，但不能排除。进行心肌酶＆心电图的动态变化，后冠造后排除。
2.多发行大动脉炎，该病也可出现无脉症，该病主要损伤动脉，使倒卖的顺应性降低，血压升高。该病主要由免疫反应引起，而该患者无发热，血沉，抗O，类风湿因子正常，可排除。3.夹层动脉瘤，患者高血压病史，由剧烈的胸部疼痛，随后出现左上肢锚泊消失，可考虑为夹层动脉瘤破裂至锁骨下动脉。后升主动脉造影排除了该病。

[ 本帖最后由 zhongchao 于 2007-5-16 20:46 编辑 ]

日*

急性起病有高血压病史结合症状体查 辅查诊断:主A夹层 可完善二维
B超心动图 鉴别冠心 治疗同四楼
请指教

l****9

我想首先该考虑锁骨下动脉瘤:从病人生活习惯及血脂检查可以推测病人可能有动脉粥样硬化,如引起锁骨下动脉瘤,瘤内血栓形成后,加之活动上肢的外力作用动脉瘤破裂会有胸痛表现,血栓脱落后阻塞肱动脉就引起左上肢的相应症状体征.应该首先行血管超声检查，尽早手术或溶栓。

x****7

这个病历我分析了很久,通过不断学习,讨论水平也得到了提高,现在我再次发表自己的意见.从左上肢症状体征(左上肢无力左上肢血压测不出,左桡动脉搏动消失,皮温较右侧低)来看,病变在左肱动脉及其以上部位(左腋动脉左锁骨下动脉),左肱动脉及其以上部位受压才会影响左上肢血压的测量;从病人左侧胸部疼痛表现来看,病变部位在左锁骨下动脉或主动脉,因为这样才可能引起疼痛放射至颈及左肩的特点.因此,需要做的检查为动脉造影,如果没有条件至少要做彩超.如果是主动脉夹层(高血压为易患因素),那么近端夹层剥离扩展直接压迫左锁骨下动脉管腔,或撕裂的内膜面直接堵塞血管口阻断血流,从而引起左上肢桡动脉搏动消失,同时也影响了左上肢血压的测定,出现左上肢无力表现;如果是左锁骨下动脉病变(病人有动脉粥样硬化高危因素),那么动脉瘤破裂或瘤体血栓脱落或血栓本身全部部分脱落阻塞了左肱动脉以上部位从而引起相应症状体征,本病历中左上肢活动可能为其诱因,这种情况在该病历中支持点更多,可能性也最大.
    其实我们讨论的目的不仅仅是为病人最终诊断结果，为了积分和鲜花,   更是为了这个过程，这个不断学习的过程。要正确认识这个病历,我们必须搞清楚主动脉夹层和肢体动脉栓塞的发病机制临床表现和治疗以及相应的解剖学关系.为此我们必须再次查阅资料,回头看书,提高自己对相关疾病的认识和理解.对于主动脉夹层的相应症状体征的分析,<内科疾病诊断与鉴别诊断学>https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=1067964讲得很透彻,其治疗<实用内科学第12版>http://lib.verycd.com/2006/05/04/0000101481.html讲得很精彩,动脉瘤及左上肢动脉栓塞相关知识外科学第六版讲得不错.通过这个不断学习的过程,我们的课本所学得到了巩固和极大程度提高,同时也可能赢得了爱爱医的积分和鲜花以及成功的喜悦.

[ 本帖最后由 xp1657 于 2007-5-15 22:19 编辑 ]

轻*

患者可能是由于动脉粥样硬化癍阻塞左上肢动脉,特别是锁骨下动脉的可能性大,建议行主动脉弓+左上肢动脉彩超以排除.如果是阻塞,最好的办法当然是做支架了.

8****1

此病相关，帮助大家复习
[症状体症]

    1.突发剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样或刀刺样，可位于前胸、肩胛部或颈颌部，疼痛可随剥离径路相应转移。 2.大汗淋漓、恐惧忧虑，恶心呕吐或昏厥。 3.可有充血性心衰、脑血管意外、截瘫。 4.常呈休克状态，而血压常常升高，脉搏异常，可消失、减弱或呈重脉。 5.心脏或胸背部可闻及收缩期吹风样杂音。

    [诊断依据]

    1.可有马凡氏综合征、动脉硬化和高血压或创伤史，发病时多有特发性剧烈胸痛，有撕裂感，向剑突或向上腹部放射，硝酸甘油不能缓解。 2.有时头昏、昏厥、单个或多个肢体低血压，脉搏细弱或无脉。 3.心脏及(或)胸背部可听到收缩期吹风样杂音。 4.超声心动图可见主动脉根部扩张合并主动脉瓣关闭不全，主动脉壁有分层表现。 5.主动脉造影可显示夹层动脉瘤的部位和范围。

    [治疗原则]

    1.扩张血管，抑制心脏收缩，以降低血压及左心室射血速度。 2.急性近端剥离及有并发症者尽快手术治疗。

    [疗效评价]

    1.治愈：经手术治疗后，症状和体征消失，伤口愈合，无重要并发症或后遗症。 2.好转：经内科或手术治疗后，症状和体征减轻，无重要并发症或后遗症。 3.未愈：经内科或手术治疗后，症状和体征无改善或加重，出现严重并发症或后遗症。

8****1

就要毕业了（实习这周结束），从事心脑血管科，以后会常来***看的，***的病例挺好的，有助于提高自己的诊疗水平，我考虑将一些好的病例打印出来学习。

n****n

患者中年男性，主诉：左胸疼痛伴左上肢无力2天。左侧无脉征，高血脂征，CK－MB41u/l。既往高血压病史，吸烟、饮酒史，
考虑了半天还是诊断为主动脉夹层比较合适，为了确诊还应进行X线、超声心动图、CT、MRI、DSA、和血尿检查
鉴别诊断：心梗，心电图特征性变化，休克者伴血压下降
治疗：止痛、降压和手术治疗

a****i

欢迎积极参与．

z****o

sarsxue斑竹提到了胸廓出口综合症，我查了些资料与大家共享。
1、胸廓出口的临床解剖特点：胸廓出口为一骨性环,位于T1 椎体与胸骨柄上缘之间,两侧界为第1 肋骨,因出口平面向前下倾斜,故两侧肺尖前面突入颈部仅为一层筋膜覆盖。前斜角肌起自C3～6横突结节,向前下外走行,止于第1 肋上面偏内后缘;而中斜角肌大多起于所有颈椎横突后结节,向下外止于第一肋上、锁骨下动脉沟的后外方。重要的是,中斜角肌下部与前斜角肌之间间隙有臂丛与锁骨下动脉通过。任何原因造成此间隙狭窄均可使神经或血管卡压,产生系列症状。前、中斜角肌止点互靠或交叉,肌腹肥大或痉挛均可导致间隙狭窄。但中斜角肌肥厚也不能忽视,故两肌的致病作用至少同等重要。
2、　分型　(1) 颈肋型: 属先天畸形,仅10 %发生症状,60 %以上为双侧。本组颈肋均起自C7 椎体,两侧颈肋多位置较高,且发育成熟,颈根部均能扪及硬块。(2) 斜角肌型:前、中斜角肌异常而引起斜角肌间隙狭窄。以往曾定名为斜角肌综合征。(3) 肋锁型:任何间隙致肋锁间隙变小。
3、　检查　(1)Adson 氏征:本征主要检查锁骨下动脉卡压状况由于近年来方法不断改进,目前大多施行让病人深吸气,头转向患侧并后伸,上臂外展后伸,若桡动脉搏动减弱或消失为阳性。(2) 挺胸试验:挺胸、双肩向后下方运动,即标准“立正”姿势,可判断肋锁间隙病态狭窄。(3) 运动试验:上肢旋后及外展90°,该姿势本身即造成臂丛紧张,快速伸屈指间关节可诱发手至前臂向心性麻木。
4、手术方法：术式均采取前斜角肌切断、臂丛及锁骨下血管探查松解;其中加纤维束切断,加颈肋部分切除,锁骨上瘤样脂肪组织切除，手术切口处冰袋压迫4h ,术后患肢悬吊2 周。

以上来自 中国矫形外科杂志　2003 年1 月第11 卷第1 期　Orthop J Chin , Vol. 11 ,No. 1 January 2003 胸廓出口综合征8 例报告 陈志强　周路纲　王杰峰

z****o

答案已公布
此病例狭窄99％，接近闭塞，没有提到相应的症状·体征（锁骨下动脉盗血综合症）。欢迎大家积极发言，讨论锁骨下动脉狭窄的相应症状和体征，还有该患者出现胸痛的原因。

[ 本帖最后由 zhongchao 于 2007-5-16 11:29 编辑 ]

x****7

在这里,我贴一个病历让大家继续讨论:
已转到https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... &extra=page%3D1

[ 本帖最后由 xp1657 于 2007-5-17 20:46 编辑 ]