看看这个病是不是骨科的!(5月13日CR片结果已出)

v****7

本人普外科医生,男.25岁.2+年前开始出现右髋部及右膝疼痛.以右髋为主.寒冷或运动后明显加重,伴破行.最严重的时候甚至行走困难,症状时轻时重.无外伤史.当时髋部X片及CT片均未见异常.看了几个骨科专家.没有明确的诊断.都比较偏向于骶髂关节炎.但是片子不支持,打过封闭,吃过激素.没有什么效果.实在没有办法了,本院骨科主作任和我关系较好,干脆吃止痛算了,呵呵.吃了几天扶他林片后.不痛了,停药了也不痛了.就这样不了了之了
     
     今年2月分左右又出现上述症状.但较2年前轻.我感觉是肌肉或者肌膜的问题,因为我平卧时压到臀部外侧的肌肉或者是臀部外侧的肌肉收缩时疼痛会很明显.查体仅有骶髂关节(也就是臀部中外侧)一带有压痛,但是没有明显的固定的压痛点.右下肢4字试验(+)但是不是很痛.其余的直腿抬高试验等均为阴性,腰椎CT未见异常.口服扶他林有效,但是停药后复发.我现在仍在吃药啊,痛苦啊!!
     
补充一下:我曾经出现过背部肩胛间区的肌肉类似于现在臀部的疼痛.


想请各位战友讨论一下,我是什么病,应该如何治疗.希望大家勇跃发言,为我解除痛苦.
     先谢过了!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

今天去朋友的医院照了CR片.因为没有交钱所以没有片子.不能发出来给大家看了.片子我也去看了,在电脑上看的,腰椎和骶髂关节.股骨头都没有看到明显异常.还放大了很多倍都没有看到.
   现在真的不知道应该考虑什么病才好,疼痛还是一点都没有减轻.爱友们我该怎么办?

[ 本帖最后由 vvfb527 于 2007-5-13 12:39 编辑 ]

过***8

我不是什么骨科专家！我觉得可能是筋膜炎,不管怎样好了就好，希望不要复发！

v****7

关键是我现在还疼啊

s**h

楼主最好描述一**征：骨盆挤压分离征、4字征、髋关节碾磨试验。查查风湿三项、尿酸，条件好查查HLA-B27。如均正常，必要时行右髋部MRI检查，注意排除股骨头早期缺血性坏死和髋关节滑膜炎等。

v****7

骨盆挤压分离征(-)、右侧4字征(+)、髋关节碾磨试验(-).血沉.抗O,都是阴性,其他的我们这里查不到.股骨头CT未见异常.MRI我们医院也没有.感觉应该能排除股骨头坏死,我明天去找找看还能找到我以前的片子不?

S****O

是否应排除梨状肌综合症？

s**h

髋部具体什么位置疼痛？内侧、外侧、前侧还是后侧？小腿有没有疼痛或麻木？寒冷或运动后明显加重,伴跛行，有无排除血管方面疾病？注意是否闭孔神经卡压或神经炎等？

v****7

具**置自己也定不清楚.感觉从骶髂关节到髋关节这一带吧.定位不清楚.小腿没有症状,但是之前出现过膝关节疼痛.我感觉是因为破行造成的膝关节疼痛.

s****9

查查腰椎间盘吧，看看椎管里有没有问题。

s**h

原帖由 vvfb527 于 2007-5-9 23:16 发表

                               
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具**置自己也定不清楚.感觉从骶髂关节到髋关节这一带吧.定位不清楚.小腿没有症状,但是之前出现过膝关节疼痛.我感觉是因为破行造成的膝关节疼痛.

根据你的描述注意考虑臀上皮神经炎、梨状肌综合征等。腰部有无疼痛不适或压痛点？腰椎活动有无受限？也有可能是腰椎疾病引起，

v****7

腰椎CT也做了,没有什么发现.我自己也查了很多资料.我感觉是肌肉或者肌膜的问题,因为我平卧时压到臀部外侧的肌肉或者是臀部外侧的肌肉收缩时疼痛会很明显,请各位老师再帮我看看.谢谢

t****h

希望能提供比较详细的病例。比如说感觉运动功能的检查，肌力的检查，和其他神经的检查。

象你说的这种病症，最好要详细的物理检查结果，上边都说需要排除的疾病了。另外，看看是不是皮神经炎。是不是血管性的疼痛。雷诺？？

记得电视上说过一个上时间疼痛没有查出原因的，到了最后是交感神经的亢进。所以，也要查查划痕实验，白色红色都要查查。

实在没查出原因，就到疼痛科看看。有的观点，科与科之间也不一样。

l**g

原帖由 vvfb527 于 2007-5-9 22:09 发表

                               
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骨盆挤压分离征(-)、右侧4字征(+)、髋关节碾磨试验(-).血沉.抗O,都是阴性,其他的我们这里查不到.股骨头CT未见异常.MRI我们医院也没有.感觉应该能排除股骨头坏死,我明天去找找看还能找到我以前的片子不?

补充一下:我曾经出现过背部肩胛间区的肌肉类似于现在臀部的疼痛.
       我的一点愚见：我认为有可能是强直性脊椎炎的表现，你最好查一下HLA-B27，

v****7

HLA-B27是什么啊.我们这里好像没有这个哟.查起来要多少钱

v****7

强直性脊柱炎临床研究


强直性脊柱炎临床研究

    下腰痛，是门诊工作中相当常见的症状。其中，结构性因素(mechanical factors)，如软组织损伤、椎间盘突出...等，占大多数。然而，炎性因素(inflammatory factors)亦不容忽视。尤其年轻人的下腰痛，并有晨间僵硬时，若能排除结构性因素，即必须考虑强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis；简称AS)或其他血清阴性脊椎关节病变(Seronegative spondyloarthropathy)之可能。
    强直性脊柱炎，好发於 20至40岁之成年人。主要症状为下腰痛、脊椎僵硬及运动范围受限、X线显示有两侧骶髂关节炎(sacroilitis)为其特徵。本文将概述强直性脊柱炎之病理机制、诊断、治疗与进展。

【流行病学】
    强直性脊柱炎(以下简称AS)，好发於 20至 40岁的成年人，男女比例约为 5-10:1，於一般人口之盛行率与各不同种族之「B27型人类白血球抗原」(一种与免疫反应有关的组织抗原，英文简称HLA-B27)有很大关系(表1)，95%患者具有HLA-B27抗原(即HLA-B27阳性)。在**，强直性脊柱炎患者总数约占全人口的 0.1-0.4%（约四万人），表示强直性脊柱炎并不少见，但却常常被忽略了！被忽略的原因很多，一方面是患者发病时，多为青壮之年，加上误以为腰酸背痛，多半是跌打损伤所致，因而忽略了或延误就医；另一方面则是过去医师的免疫学知识不足，缺乏诊断此病的能力与警觉性，因此患者也就常常被误诊了。


                        表1.各种族之HLA-B27阳性率与强直性脊柱炎发病率(%)

种 族
B27阳性率
(%)
AS发病率
(%)
种 族
B27阳性率(%)
AS发病率(%)

印地安人
50
6.2
白种人
4-13
0.24

爱斯基摩人
40
0.20
中国人
2-9
0.2

挪威人
24
0.08
非洲黑人
0
0

印地安人
18
6.0
   

【病理改变】

AS病理的特征性改变是韧带附着端病（enthesopathy），病变原发部位是韧带和关节囊的附着部，即肌腱端的炎症，导致韧带骨赘（syndesmophyte）形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、跟腱炎和其他改变。因为肌腱端至少在生长期是代谢活跃部位，是幼年发生AS的一个理要区域，至于为何好发于肌腱端，仍不明了。

病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎，脊柱的其它关节由上而下相继受累。AS周围关节的滑膜改变为以肉芽肿为特征的滑膜火。滑膜小血管周围有巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润、滑膜增厚，经数月或数年后，受累滑膜有肉芽组织形成。关节周围软组织有明显的钙化和骨化，韧带附着处均可形成韧带骨赘，不断向纵向延伸，成为两个直接直邻椎体的骨桥，椎旁韧带同椎前韧带钙化，使脊椎呈“竹节状”。

随着病变的进展，关节和关节附近有较显著的骨化倾向。早期韧带、纤维环、椎间盘、骨膜和骨小梁为血管性和纤维性组织侵犯，被肉芽组织取代，导致整个关节破坏和附近骨质硬化；经过修复后，最终发生关节纤维性强直和骨性强直，椎骨骨质疏松，肌萎缩和胸椎后凸畸形。椎骨软骨终板和椎间盘边缘的炎症，最终引起局部骨化。

心脏病变特征是侵犯主动脉瓣，使主动脉前膜增厚，因纤维化而缩短，但不融合，主动瓣环扩大，有时纤维化可达主动脉基底部下方。偶见心包和心肌纤维化，组织学可见心外膜血管有慢性炎性细胞浸润和动脉内膜炎；主动脉壁中层弹力组织破坏，代之纤维组织，纤维化组织如侵犯房室束，则引起房室传导阻滞。

肺部病变特征是肺组织事斑片状炎症伴圆细胞和成纤维细胞浸润，进而发展至肺泡间纤维化伴玻璃样变。

【临床表现】

AS常见于16～30岁青年人，男性多见，40岁以后首次发病者少见，约占3.3%。本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性病人周围关节受侵犯较常见[6、7]，进展较缓慢，脊柱畸形较轻。

1.关节病变表现 AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显；也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成强硬的弓形，向前屈曲。

⑴骶髂关节炎：约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇怀或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛，所以不象坐骨神经痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%AS为几具脊柱段同时受累。

⑵腰椎病变：腰椎脊柱受累时，多数表现为下背前和腰部活动受限。腰部前屈、扣挻、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。

⑶胸椎病变：胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最兵器一驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节[19、20]及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼所状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。

⑷颈椎病变：少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。

⑸周围关节病变：约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。有人统计，周围关节受累率，髋和肩为40%，膝15、5，踝10%，足和腕各5%，极少累及手。[根据相关法规进行屏蔽]总医院报道80例AS，髋关节受累率为征候（100%）；活动受限（64%）、屈曲挛缩（38%）、肌肉萎缩（25%）、发生关节强直（37%），是AS病人的主要致残原因；髋部症状出现在发病后5年内者占94%，提示AS发病头5年如未累及髋关节，则以后受累的可能性不大。

肩关节受累时，关节活动受限疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节，侵犯于部分节者更为罕见。

此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟 部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿性关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。

2.关节外表现 AS的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。

⑴心脏病变[22、23]：以主动脉瓣病变较为常见，据尸检发同约25%AS病例有主动脉根部病变，心脏受累在临床上可无症状，亦可有明显表现。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%；约8%发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生，严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿一斯综合征。当病变累及冠状动脉口时可发生心绞前。少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。合并心脏病的AS病人，一般年龄较大，病史较长，脊柱炎及外周关节病变较多，全身症状较明显。Gould[24]等检查21例AS病人心功能，发现AS病人的心功能明显低于对照组。

⑵眼部病变：长期随房，25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血[25]。虹膜炎易复发，病情越长发生率愈高，但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关节病者常见，少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性，有时需用皮质激素治疗，有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。

⑶耳部病变：Gamilleri[26]等报道42例AS病人中1/2例（29%）发生慢性中耳炎，为正常对照的4倍，而且，在发生慢性中耳炎的AS病人中，其关节外明显多于无慢性中耳炎的AS病人。

⑷肺部病变：少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘、甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形成与实质破坏，类似结核，需加以鉴别。

⑸神经系统病变：由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，而引起脊髓压迫症；如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛；AS后期可侵犯马尾，发生马尾综合征，而导致下肢或臀部神经根性疼痛；骶神经分布区感染丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。

⑹淀粉样变：为AS少见的并发平。有报道35例AS中，常规直肠粘膜活检发现3例有淀粉样蛋白的沉积，大多没有特殊临床表现。

⑺肾及前列腺病变：与RA相比，AS极少发生肾功能损害，但有发生IgAD肾病的报告。AS并发慢性前列腺炎较对照组增高，其意义不明。

【辅助检查】

白细胞计数正常或升高，淋巴细胞比例稍加，少数病人有轻度贫血（正细胞低色素性），血沉可增快，但与疾病活动性相关性不大，而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清补体C3和C4常增加。约50%病人碱性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。虽然90%～95%以上AS病人LHA-B27阳性，但一般不依靠LHA-B27来诊断AS，LHA-B27不作常规检查。诊断主要依靠临床表现和放射线证据。

X线检查对AS的诊断有极为重要的意义，约98%～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变，是本病诊断的重要依据。

早期X线表现为骶髂关节炎，病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性。开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状骨侧明显。继而可侵犯整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化，骨质增生，关节间隙变窄。最后关节间隙消失，发生骨性强直。骶髂关节炎X线下易用按钮约诊断标准分类5级：0级为正常骶髂关节，Ⅰ级为可疑骶髂关节两侧炎；Ⅱ级为骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄；Ⅲ级为骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失；Ⅳ级为关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化。

脊柱病变的X线表现，早期为普遍性骨质疏松，椎小关节及椎体骨小梁模糊（脱钙），由于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下的破坏性侵蚀，椎体呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而变直，可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节，间盘间隙发生钙化，纤维环和前纵行韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成，使相邻椎体连合，形成椎体间骨桥，呈最有特征的“竹节样脊柱”。

原发性AS和继发于炎性肠病、Reiter综合征、牛皮癣关节炎等伴发的脊柱炎，X线表现类似，但后者为非对称性强直。在韧带、肌腱、滑囊附着处可出现骨为和骨膜炎，最多见于跟骨、坐骨结节、髂骨嵴等。其它周围关节亦可发生类似的X线变化。

早期X线检阴性时，可行放射线核素扫描，计算机断层和核磁共振检查，以发现早期对称性骶髂关节病变[27]。但必须指出，一般简便的后前位X线片足可诊断本病。

v****7

我记得我1+年前骨盆X片曾提示怀疑过骶髂关节炎.

v****7

如果真是强直性脊柱炎,那我该怎么办.我想起我还真有些像这个病,心理好害怕,明天再去照个片子看看.

w***l

谢谢分享。辛苦了:handshake

w****2

做个MRI看看，
1.椎间盘源性疼痛．
2.是否第3横突综合症

w****2

休息痛还是活动痛？
仔细检查免疫情况

a****u

同意13楼的意见。
楼主很有必要完成HLA-B27检查。花费不多的，我们这儿省血防站的价钱就是几十块。为血清学检查，系LDH的特异性检查指标，阳性率70%以上。
很多医生已经帮你考虑过骶髂关节炎的症状为主，不是吗？而强脊一病就是首发骶髂关节，消炎止痛药对症有效也是符合的！
真得了强脊固然不幸，但是，只要正规治疗，坚持服药，还不至于到了世界末日。周杰伦也是早就得了此病，还不是一样叱咤风云。
正确面对，祝你好运！

Y**5

对两年的X线平片进行对比,观察骶髂关节部位有无变化;对腰椎活动度进行检查,强直性脊柱炎早期表现腰椎伸屈活动度变小;再有,强直性脊柱炎,一般为双侧骶髂关节侵犯,沿关节走行,应有压痛.若无,考虑骶髂关节损伤,一般平卧位观察双下肢长短和足外旋角度,确定错位类型,针对性手法治疗几次,就可恢复.但应注意排外股骨头缺血坏死,定期复查.

杨*林

我觉得应该是臀部肌肉的问题,臀部应有压痛点,进行痛点强**推拿症状应该缓解.

v****7

首先谢谢大家这么帮我,但是HLA-B27我们医院查不了,我们是县级医院,可能应该到上一级医院才能查到吧.今天因为有手术没有能去照片,决定了明天去照个腰椎的CR看看.到时候发上来大家再帮我看看/

g****z

年龄？性别？家族史？
骨盆、腰椎片子传上来，

9****s

可以考虑为右髋关节炎及股骨头缺血性坏死，先予抗炎两周看看病情能不能好转。同时右髋部应避免剧烈的活动！一般用青霉素及阿齐霉素效果好一点！

v****7

今天去照片了 500MA的X光机照的,看得不是很清楚,意义不大.明天去照CR片,期待明天的结果

s**h

综合症状、体征及检查，优先考虑臀上皮神经炎。

[ 本帖最后由 sddh 于 2007-5-14 18:49 编辑 ]

大**胡

不知楼主的右侧骶韧带处有无结节呢,在犁状肌上有无条索状物呀.在股骨大转子处有压痛或结节吗???
这种病应是骨伤科的筋伤范畴.

v****7

决定了下个月去市里大医院去查一下