不规则**流血十二天，下腹痛2小时

w****5

吴某，32岁。因经期延长于4月25日在我院门诊第一次就诊。妇查：宫颈重糜，触出血。子宫大小正常。无压痛。双附件无异常发现。辅查：B超示盆腔少量积液。**镜示宫颈重糜。医嘱给予**上药和洗液等治疗。于28日下午患者出现下腹痛同时伴有**坠胀。再次复查B超见盆腔结构紊乱，可见游离液暗区最深约45mm，右侧附件可见一3X2CM大小混合回声块影。行后穿抽出3ml不凝血。该患者LMP2007年正月二十七，于二月二十八开始**流血，量不多。于28日20点行剖腹探查术，术中见腹腔内有游离暗血300ML，右铡输卵管可见3X3CM包块。该患者误诊的主要原因是没有行尿HCG检查，再就是B超误诊了。因此，本人认为凡是有一规则**流血史的病人一定要查尿HCG!这是我们妇科医生切记切记的！

沉**珀

育龄妇女的**异常流血一定要警惕宫外孕　　Ｂ超只是即刻的影像提供临床参考　诊断压力最终落到妇产科大夫的头上

w****p

育邻妇女不规则**流血一定要常规查hcG,我们去年就有过这样的教训.

全*医

我也有一病人门诊以“急性盆腔炎”入院，后确诊为“宫外孕”

d****y

受精卵种植发育在子宫体腔以外的地方，称为异位妊娠
（ectopic pregnancy），习称宫外孕。根据受精卵种植部位的不同，
异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠。
95%－98%的异位妊娠发生在输卵管，多数发生在输卵管的远端
三分**，最常见的是壶腹部占78%，峡部占12%，伞部占5%，
角部或间质部占2%，其余为腹腔、宫颈及卵巢。
异位妊娠的发生率
异位妊娠的病因
异位妊娠在临床较常见，但您是否熟悉它的各种表现，尤其
是不典型者？是否能与其它疾病正确鉴别？
临床表现
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近年来由于现代诊断技术的提高及妇产科医生的警觉，异位
妊娠常常能在未破裂前被诊断，故临床表现常有两种。典型的异
位妊娠为破裂、流产型，患者可有不同程度的腹腔内出血，生命
体征不稳定，需紧急处理。另一种患者生命体征平稳，有轻微的
症状或无症状，但随时可能发生危及生命的腹腔内大出血。
典型的异位妊娠的三联征是停经、腹痛及不规则**出血。
患者可能有6－8 周的停经史，无停经史的也不能除外异位妊娠。
在已破裂或正在破裂的患者都有盆腹腔疼痛，可以发生在腹部任
何地方，主要在下腹部，患侧更为严重。当支持子宫内膜的人绒
毛膜**水平（HCG）下降时可表现为少量断续或持续褐
色出血。在异位妊娠最初3 个月胎盘和卵巢激素的**下子宫轻
度生长增大（25%）。5%－10%的患者排出子宫蜕膜管型，排出时
的绞痛如同自然流产时的绞痛。在腹部和**检查时可有剧烈的
触痛，75%的患者有宫颈举痛。40%的患者子宫直肠凹可触及包
块。腹腔积血多时，膈肌受到**可以引起胸痛及肩部疼痛。严
重患者可伴有晕厥、眩晕。<10%的患者有低烧。
鉴别诊断
1. 输卵管炎：表现类似症状和体征，但尿妊娠试验阴性，血
WBC 和体温升高。
2. 宫内孕流产：不全流产、难免流产**出血，疼痛位于下
腹正中，可能无宫颈举痛。宫内孕合并黄体囊肿，可能混淆诊断。
3. 阑尾炎：无闭经和异常的**出血，持续性右下腹痛伴有
发热和胃肠道症状，宫颈举痛不重但有，妊娠试验阴性。
4. 卵巢囊肿扭转：最初疼痛是断续的，以后随着血管损伤疼
痛变为持续性的。WBC 升高，可触及附件包块，妊娠试验阴性。
5. 其他鉴别诊断：包括功血（常常无痛和出血多）、持续性
黄体囊肿、宫内避孕器合并严重的痛经（疼痛局限于中线、妊娠
试验阴性），妊娠早期胃肠炎、泌尿系感染或结石可能也类似异位
妊娠表现。
辅助诊断方法
对症状、体征不典型的患者，临床不易诊断，需要我们科学、
合理的应用各种辅助诊断方法。
一、实验室检查
1. 妊娠试验
（1）尿hCG 妊娠乳胶凝集抑制试验：这种定性试验在
hCG25mIU/mL 水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和
特异性是99%，提供经济、快速有用的结果。
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（2）血清人绒毛膜**（β-hCG）放射免疫测定法：
异位妊娠时由于着床部位的血供不良，血β-hCG 一般较正常宫内
妊娠低。异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患
者三者血hCG 水平有交叉重叠，因此单次测定仅能肯定是否妊
娠，不能区别是正常妊娠或病理妊娠。动态观察很有意义，正常
早期宫内孕时血hCG 的倍增时间为1.4-2.2 天，而异位妊娠时可
达3-8 天。孕6 周前每48 小时测定血β-hCG 85% 的正常宫内妊
娠呈正常倍增。孕6 周每48 小时β-hCG 升高<66%或β-hCG 持
平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。β-hCG 测定阴性可以排
除异位妊娠的诊断（罕见的例外）。
2. 血红蛋白和血球比积
连续测定是有帮助的，在观察的最初数小时血红蛋白和血球
比积下降较最初读数更重要。
3. 白血球计数
50%的异位妊娠患者白血球计数正常，但也有升高。
4. 血清孕酮
虽然单次水平不能诊断是否异位妊娠，但能预测是否异常妊
娠（宫内孕流产或异位妊娠）。血清孕酮水平≥25ng/mL 的妇女中
97%为正常的宫内孕。<2%异位妊娠和<4%异常宫内妊娠血清孕
激素水平≥25ng/mL。≤5 ng/mL 为异常妊娠，包括异位妊娠、流
产。
二、超声检查
临床上见到宫内胎囊和胎儿基本可以排除异位妊娠的诊断。
1．腹部超声
妊娠5－6 周或排卵后28 天或血清hCG>6500mIU/mL(IRP)
宫内妊娠才能辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL(IRP)时，
94%的正常宫内孕可以辨认出。超声见到宫内胎囊是可靠的妊娠
象征，可以排除宫外孕，但必须注意与假胎囊鉴别，超声见到附
件包块可以怀疑异位妊娠，在宫外看见胎心搏动即可以诊断。
2．**超声
**超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG
达1500mIU/mL(IRP)妊娠囊常常可见。
三、超声结合血β-hCG 水平
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四、后穹隆穿刺
是一种传统的辨别腹腔内积血的一个简单快速的方法。后穹
隆穿刺时吸出2-3ml 以上暗红而不凝血者为阳性；若抽出脓性或
草黄色液体则可除外异位妊娠的诊断。穿刺阳性异位妊娠的可能
性为85%，其他的腹腔内出血情况还有黄体出血、腹腔其它脏器
的破裂、滤泡出血、经血倒流等。以前有输卵管炎和盆腔炎的患
者可由于子宫直肠陷凹消失使后穹隆穿刺不满意。
五、诊断性刮宫
诊刮是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠的一个很重要的方
法。Stovall 等推荐在血孕酮<5ng/ml，β-hCG 异常升高和血hCG
超声结合血β-hCG 水平意义
β-hCG>6000mIU/mL 腹部超
声可见宫内有囊
异位妊娠可以被排除（除了罕见者）。
β-hCG>6000mIU/mL 腹部超
声未见宫内有囊
异位妊娠的可能性很大，自然流产时
也可能有这个图象，需注意除外。
β-hCG > 1500-2500
mIU/Ml **超声未见宫内
有囊
β-hCG<6000mIU/mL 腹部超
声可见明确的宫内妊娠囊自然流产的可能性很大，但也必须除
外异位妊娠，此时血清的孕酮水平的
测定很有意义。
β-hCG<1500-2500mIU/mL
**超声可见明确的宫内
妊娠囊
β-hCG<6000mIU/mL 腹部超
声未见宫内有囊
不能诊断。受精后8 天血清β-hCG
能证实妊娠。孕后28 天**超声才
能辨认出宫内妊娠囊。8-28 天间有
20 天的盲区，需要动态的观察血清
β-hCG 水平与随诊超声检查来解决。
β–hCG < 1500- 2500
mIU/mL **超声未见宫内
有囊
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<2000mIU/ml，超声未见宫内孕时应用。
诊刮后：①若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能；②若
无绒毛，诊刮后24 小时血hCG 继续升高，可以推断为异位妊娠；
③若无绒毛，诊刮后12 小时血hCG 下降<15%，异位妊娠不能除
外；④假如诊刮后虽未见绒毛，血hCG 逐渐下降，一部分患者可
能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流产、
自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血β-hCG 至正常范围。如
血hCG 先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时
处理。刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠
显微镜下的组织学诊断。
治疗
一、手术治疗
患者生命体征不稳定或处于休克状态，应尽可能快的送入手
术室，必要时需用大的两条静脉通路复苏。腹腔镜手术微创，恢
复快，如有腹腔镜的设施、技术，腹腔镜手术是异位妊娠的首选
手术方式。
1．保守性手术
输卵管远端三分**的异位妊娠可行输卵管造口术，在输卵
管系膜对侧缘妊娠包块上线型切开，取出妊娠物，出血点可用激
光或电烧止血。在输卵管峡部妊娠时，也可行部分输卵管切除术，
两断端日后再行吻合术，避免造口术后疤痕进一步狭窄。输卵管
伞端妊娠时，妊娠物从伞端挤压排出。
2．输卵管切除术
适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤或在同条输卵管
的复发的异位妊娠以及想要绝育的患者。
二、非手术治疗
随着辅助检查技术的提高和应用，越来越多的异位妊娠患者
可以在未破裂前得到诊断，早期诊断为非手术治疗创造了条件和
时机。
（一）期待疗法（expectant management）
临床观察已证明一些早期异位妊娠患者可以通过输卵管妊娠
流产或溶解吸收自然消退。一般选择期待疗法的适应证如下：
①无临床症状或临床症状轻微；
②异位妊娠包块直径<3cm；
③血β-hCG<1000mIU/ml 并持续下降。
观察治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血
β-hCG、血球比积、超声波检查。血β-hCG 是监测滋养细胞消
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退的一个很好指标，如连续2 次血β-hCG 不降或升高，不宜观察
等待，应及时处理，期待疗法是供临床选择的一种方法，但约三
分之一的患者引起输卵管阻塞，输卵管周围的粘连，影响以后生
育功能，对要求生育的患者不是最佳方法。
（二）药物治疗（medical treatment）
药物治疗后输卵管的复通率、妊娠率高于剖腹或腹腔镜下保
守手术者，尤其适合于年轻要求生育的患者。临床上有30%-40%
的患者可用药物治疗。药物治疗包括全身治疗、局部治疗及联合
治疗，目前都倾向于全身治疗。药物有氨甲喋呤、前列腺素（PG）、
米非司酮(RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。氨甲
喋呤为最常用、最有效的药物。
药理作用及毒性反应
1．适应证
药物治疗安全、成功的关键在于早期诊断和严格选择病人。
（1）早期未破裂流产型输卵管妊娠：患者无明显腹痛，无活
跃腹腔内出血的体征，生命体征平稳；异位妊娠包块最大直径
<3.5cm－5.0cm；血β-hCG<5000－6000mIU/mL，连续二次血β-
hCG 测定值上升，证明为活胎。
（2）持续性异位妊娠：保守性手术后需密切随诊血β-hCG，
一般认为每72 小时下降<20%，则诊断可以成立，及时药物治疗
可避免再次手术。
（3）其他类型的异位妊娠：腹腔妊娠、子宫角妊娠和宫颈妊
娠等。
2．禁忌证
（1）患者如出现明显的腹痛已非早期病例，腹痛与异位包块
的张力及出血对腹膜的**以及输卵管排异时的痉挛性收缩有
关，腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆。
（2）B 超显示胎心搏动提示胎儿器官和胎盘已发育，一旦发
生破裂，出血将是很严重的。如已观察到胎心，不宜药物治疗。
（3）β-hCG 的水[根据相关法规进行屏蔽]映了滋养细胞增殖的活跃程度，随着
其滴度的升高，药物治疗的失败率增加。血β-hCG>5000－
6000mIU/mL 为药物治疗的相对禁忌证。
（4）严重肝肾疾患或凝血机制障碍为禁忌证。治疗前查肝肾
功能正常，外周血白细胞>4×109/L，血小板>10×109/L 才能用
药。
3．用药方法及疗效
（1）MTX 单次肌内注射：MTX 50mg/m2 肌内注射，用药
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后4－7 天β-hCG 下降<15%或继续升高，第7 天给予第二次MTX
肌注（50mg/m2），极个别报道也有用三次剂量，无需用CF 解救。
治疗期间禁饮酒和性生活。一次剂量的成功率>70%，两次或更多
剂量的成功率>85%。
（2）MTX 经腹腔镜下局部注射：诊断与治疗同时一次完成。
（3）MTX 经**或腹部超声引导下局部注射：
宫颈妊娠患者可全身加局部治疗，用半量MTX 肌注，另经
**超声引导下在宫颈妊娠囊内抽出羊水后局部注射MTX。有作
者认为对于宫颈妊娠局部注射MTX 效果优于其它给药途径。
（4）其它途径给药：经宫颈输卵管插管在孕卵种植部位注入
MTX 或经子宫动脉插管注入MTX 有治疗成功的报道。
4．监测指标
（1） 临床征象：观察患者的自觉症状、生命体征、有无活
跃内出血等征象。用药后最初几日内约二分之一到三分之一的患
者腹痛加重，此可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输
卵管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，**腹膜有关。
如腹痛较重，应密切注意病情发展，门诊病人需留院观察。一旦
发生内出血，应根据患者的一般状况，内出血的多少，决定是否
需要手术。
（2） 血β-hCG 水平：用药后隔日测定β-hCG，如下降≥
15%，可改为每周测一次，至正常值止。β-hCG 减少到很低剂量
时，仍可能发生输卵管妊娠破裂。β-hCG 降至正常所需时间与用
药前β-hCG 水平有关，β-hCG 水平越高，所需时间越长。
（3）B 超：用药后不需要常规B 超监测，但对腹痛较重的
患者可进行B 超检查，了解异位妊娠包块有无增大，测量子宫直
肠陷凹的液体深度，估计内出血量。异位包块消失的时间与初始
包块的大小有关，一些患者hCG 转阴后包块持续存在，短时间内
包块存在不能解释为治疗失败。
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（4）毒性反应：主要表现有消化道反应、骨髓抑制、药物性
皮疹、脱发、药物性肝炎、肾功能障碍，大部分反应是可逆的，
出现较重的反应可停药或减少剂量，可用CF 解救。
5．对妊娠和子代的影响
Walden 及Ross（1976）应用MTX 治疗滋养细胞肿瘤总量达
8000mg 后再妊娠患者的调查显示胎儿流产率略高，但无统计学
意义。新生儿畸形率、早产率、新生儿发病率，与正常孕龄妇女
妊娠情况相比并不增加。北京协和医院1959－1980 年间应用化疗
药物治疗滋养细胞疾病，其中保留生育能力者256 人，已妊娠355
次，在303 次活产中，仅3 例有先天性畸形，与正常对照组比较，
新生儿畸形率无差异。对其中的94 例小孩外周淋巴细胞遗传学进
行了研究，染色体的畸变率也不增加。治疗异位妊娠的剂量远低
于治疗滋养细胞肿瘤的化疗量，并且已有治疗妇科肿瘤的大量经
验证明，MTX 治疗异位妊娠是安全、低毒的。

t****h

遇到这样的病人应详细询问病史，末次月经的详细情况甚至前次月经情况，
       至于B超，不能完全依靠它，仅是参考，因孕极早期B超显示不出来。
        对于经期延长者尿妊娠试验是必要的。

j****o

你的贴子不错，谢谢

丫***头

现在的宫外孕已不典型了，很多都没有明确的停经史，我就遇到过。很赞同上面说的。

丫***头

请教一下，产后2年多，每月月经10天左右，B超提示子宫无异常，用了消炎的止血的无效，用什么治疗效果好？

爱**妹

讲得好使我增长了不少知识，谢谢！