患者女，40岁，因夜尿增多2年，腰酸乏力2月，咳嗽1月余入院

l****1

患者2年前无明显诱因下出现夜尿次数增多，每晚5－6次，每次尿量不少，色清，无明显置容器尿泡沫增多，未予重视，2月前渐感腰酸胀乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷气急，近1月出现干咳，痰少不易咳出，无发热盗汗，无胸痛，当地医院就诊测血压200/120mmHg，收住院治疗，期间查B超：慢性肾病图像，24尿蛋白2900mg，血肌酐287umol/l，血醛固酮、血管紧张素测定均增高，为进一步治疗转我院。
个人史有长期生食溪蟹史，余无殊。
入院诊断：慢性肾功能不全；高血压原因待查
入院后查胸片（－），心电图：窦性心律伴心动过缓，ST-T改变，左室肥厚伴劳损。
B超：右肾8.9*4.6*3.3cm，左肾8.6*4.2*3.4cm，双肾动脉血流阻力增高，充盈欠佳。
肾活检：光镜下可见肾小球9只，近50％小球部分或完全硬化，余小球系膜细胞及基质中度增生，小管萎缩，间质及小球内可见散在嗜酸性粒细胞浸润，小动脉管壁增厚，轻度变性，但未见纤维素样坏死及肉芽肿形成，可见小灶钙化。
PAS：同HE PASM:GBM未见明显增厚，刚果红（－）MASSON三色：硬化小球内团块状嗜复红蛋百沉积
免疫荧光：IgA+ C3+ C4+ CL- Fib＋IgM-IgG-；免疫组化：IgM+ IgA弱+ IgG- C4弱＋HBsAG-病变符合中毒系膜增生性肾小球肾炎伴肾小球硬化（继发性首先考虑）
骨髓报告：增生活跃骨髓象，嗜酸性粒细胞比例22％外铁＋
2006－12－15
血RT：WBC20×109/l，淋巴7.9％，嗜酸性63.8%，HGB97g/l，红细胞压积0.27，血小板197×109/l，血沉46mm/h
生化：白蛋白30.7g/l尿素12.38mmol/l肌酐250umol/l
CA125114.4kU/L   FT3   3.46pmol/l
血气分析：PH7.402 PaCO2  30.2mmHg  PaO2  137.0mmHg   HCO3-18.4mmol/l  BE-5.1mmol/l   SO298.9%
血免疫：IgE >2000KIU/L  IgG28.4g/l  IgA3.02g/l  IgM2.55g/l  C3  1.07g/l  C4  0.223g/l  CIC26
血自身抗体（－）尿本周蛋白（－）醛固酮、肾素血管紧张素正常范围     
性激素正常
血轻链  K轻链33.8g/l   L轻链7.93g/l   KAP/LAM4.26  
血b2mg9859ug/l   血PTH97.2ng/l
24h尿蛋白1386mg  Ccr16.9ml/min
晨尿肾功能：微量白蛋白944mg/l  a2球蛋白125mg/l  NAG/Cr 10U/gCr a1微球蛋白180mg/l   b2 微球蛋白》500ug/l   尿IgG300mg/l   尿转铁蛋白48.5mg/l
2006－12－18
血RT：WBC21.9×109/l，中性34.4％，淋巴8.9％，嗜酸性53.9%，HGB111g/l，红细胞压积0.32，血小板263×109/l
肺吸虫抗体＋＋
2007－1－5
生化：白蛋白32.5g/l尿素24.24mmol/l肌酐278umol/l尿酸469umol/l
血RT：WBC12。6×109/l，中性88.1％，淋巴8.1％，嗜酸性0%，HGB99g/l，红细胞压积0.29，血小板162×109/l
血b2mg5779ug/l   血PTH138ng/l
血免疫：IgE >2000KIU/L  IgG27.5g/l  IgA2.85g/l  IgM2.32g/l  C3  0.807g/l  C4  0.163g/l  CIC25
讨论目的：明确诊断及治疗
请多多指教！

月**啼

由于时间关系待会去值班，因而简单发表一个自己看法。
1、轻链沉积病的可能性比较大。
2、要排除系统性小血管炎，特别是Churg-strussz综合征。ANCA结果多少告知一下。
3、其它如慢性间质性肾炎(药物相关的)

月**啼

该病例比较好，大家多发表一下自己看法，有助于提高诊断水平。请杏林之春版主送花。

[ 本帖最后由 月落乌啼 于 2007-4-26 16:59 编辑 ]

月**啼

如果楼主上线，请告知一下你们诊断，是否可以。

j****g

我认为单从临床上分析：慢性间质性肾炎合并肺疾病可能性更大些，依据1、2年前无明显诱因下出现夜尿次数增多，每晚5－6次，每次尿量不少，色清，无明显置容器尿泡沫增多；2、近2月因肾功能下降而渐感腰酸胀乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷气急；3、近1月才出现干咳；4、B超：慢性肾病图像，该患者有两年夜尿多病史，可以导致肾脏影像学改变；5、24尿蛋白2900mg，血肌酐287umol/l，并不高但贫血相对较重（HGB97g/l，红细胞压积0.27）；对于心电图：窦性心律伴心动过缓，ST-T改变，左室肥厚伴劳损，是否有原发性高血压病史有待进一步考证。

l****1

我们讨论的结果：
1、慢性肾功能不全失代偿期
      肾性高血压
2、肺吸虫病
讨论的重点在于肺吸虫的感染与肾功能损害是否存在因果联系上，查了相关资料，答案是肯定的，机制有两个方面：1、肺吸虫直接寄生于肾组织造成损伤，引起局部变性坏死；2、寄生虫可溶性抗原与循环中针对该抗原的特异性抗体结合形成免疫复合物，分子量在100万左右的免疫复合物容易沉积到血管壁及肾小球毛细血管壁基膜等处结合并激活补体，引起一系列反应。
也查到了几篇临床实验报道，但是比较罕见。
治疗上针对肺吸虫病的治疗还是有效的，还有一点就是该患者在慢性发病的过程中有急性发病情况存在，身穿间质嗜酸粒细胞浸润，选择激素治疗也得到效果

h****n

这是个很好的病例，感谢楼主！
不过诊断是否应该有个病因诊断，在这一点上我同意jiazhandong的意见，
1.慢性间质性肾炎
    慢性肾功能不全（失代偿期）
    肾性高血压
2.肺吸虫病
学习中。。。

月**啼

确实不错，但该病人入院时胸片正常，肺吸虫的胸片应该有变化，不知你们讨论时怎么解释这种现象。有无在慢性间质性肾炎基础上再发生肺吸虫感染的可能。此外，尿轻链结果如何能否告知。

l****1

因为患者在当地住院治疗一段时间，详细用药不清楚，患者转来时肺系症状已经明显好转。
此患者有长期生食溪蟹的生活史，她们村里人基本上从小就有这种生活习惯，所以我们考虑该患者慢性肾功能损害的病因还是肺吸虫反复激发变态反应，至于是否存在肺吸虫的直接损害，还没有得到确切证据。间质损害，我们考虑是在慢性损害当中可能患者近期又有生食溪蟹，有急性感染导致的急性间质性肾炎存在。