上消化道出血的疑问？

呵***0

　　　　黑便7天，头晕、乏力2天！　


　　　　患者，男，28岁、黑便7天、头晕、乏力2天来诊，无明显诱因出现黑便、未在意，近2天出现头晕、乏力、活动时心慌、出汗。无恶心、呕吐、无胸痛、无反酸、烧心。未进食动物血制品。

　　　　查体：T36.8℃ 心律95次，血压110/70mmhg，男性，贫血貌，眼结膜苍白，心肺听诊无异常，腹软、无压痛反跳痛，四肢活动正常，余（－）。

　　　　辅助检查：WBC 4.5  RBC3.5， HB89  PLT 121  就诊当天没有做胃镜检查！

　　　　初步诊断：上消化道出血

　　　　处理：抗酸，止血，支持。

　　　　治疗过程：治疗三天后复查，HB67，建议住院治疗。住院后完善检查，抗酸，止血，能量支持，住院后第二天在上厕所时晕倒，平卧，吸氧后缓解，输血500ml，行胃镜检查，结果：没发现明显的溃疡和出血点，提示浅表性胃炎。患者自己感觉正常，（但大便颜色还是发黑）要求出院。

　　　　出院后第二天，出现右侧下肢酸胀，疼痛，当时考虑是贫血引起的肌肉缺血引起的，嘱其加强营养。后出现右下肢疼痛加重，疼痛沿大腿后侧放射到小腿。查体：直腿抬高试验阳性，4字征阴性。建议其上级医院检查，做腰椎CT正常，上级医生认为是贫血导致，未处理，嘱回家平卧休息。当天晚上疼痛加重，不能忍受，我当时考虑是坐骨神经有压迫或者水肿引起的疼痛，因有上消化道出血不敢口服止痛药物，没办法，病号疼痛的厉害，当时是晚上2点，我只好给甘露醇250ml 快速静滴，生理盐水250ml 头孢哌酮舒巴坦2.0 地米2mg，（给患者解释，地米不能用于上消化道出血患者，无奈疼痛严重，同意使用），用后疼痛缓解，第二天早上又开始疼痛，建议其去医院住院治疗。

＜上面的整个过程我都清楚，患者这次住院后的情况只是听家属叙述。＞

   　　住院以后患者的贫血继续加重，出血原因不明。各项检查未见明显异常。HB到50。输血2次，右下肢疼痛未缓解，住院3天仍疼痛，转省医院。
　　　到省医院后，可能医生查体问诊比较仔细，患者自述一个从未说过的症状，说自己的睾丸有不适，医生检查后最后确诊是睾丸癌！出血原因仍不明，而且出血还在继续，每天靠输血维持。疼痛靠**缓解。
该患者目前还在治疗中，但听家长的意思是准备放弃，心理感到非常的难受和无奈。

问题：1该患者的出血原因？
           2患者有黑便能否确定是上消化道出血？既然是上消化道出血为何胃镜检查正常？
           3睾丸癌和出血的联系？
           4目前的治疗方法？

华***林

期待能有下文:handshake

溫**手

小肠肿瘤的可能性大
睾丸癌可能是转移癌，也可能睾丸癌转移至肠道。

是不是可以做个全消化道钡透，如果可以的话选择性腹腔和肠系膜上动脉造影和小肠镜，以对出血病灶定位。

小肠虽不属上消化道，但是出血慢，血液在肠道存留时间稍长出现黑便没有什么奇怪的。

[ 本帖最后由 溫柔殺手 于 2007-4-24 17:01 编辑 ]

曾*

我想楼主应该补充一下的是，难道你们查体的时候就是“生殖器未查”还是“生殖器未见异常”。我是肿瘤专科的，但没见到具体病人，也只能大概加猜测就这个睾丸癌发表一下我的意见：这种病人可能是原发睾丸癌，右侧腹股沟淋巴（可能是水平组）转移，压迫右侧血管组，由于右下肢供血不足，进而组织缺氧，故有酸涨。
       上消化道出血已经排除（胃镜未见异常），但是病人出血量大（ HB89 三天降到HB67且持续性黑便，建议全消化道镜检。
       综上所述，建议：1、全消化道镜检确定出血位置；
                                     2、右下肢血管造影确定压迫位置；
                                     3、盆腔CT增强确定淋巴转移范围，指导治疗方案；
                                     4、若无广泛转移，行去势术＋腹股沟淋巴清扫术，七日后行双侧腹股沟放射治疗。

呵***0

难道你们查体的时候就是“生殖器未查”还是“生殖器未见异常”

非常遗憾和惭愧，生殖器没有检查！:L 只到省医院后才确诊！

感谢你的分析！学习了！

因为此病号现在在医院治疗，我无法获得更多的资料，没有进行手术，原因不明，贫血？扩散？

曾*

象这种进行性出血，如果是消化道出血的话，就不会考虑贫血这个手术禁忌了，当务之急就是找到出血原因立即止血，如果没有消化道出血，就是考虑肿瘤的另外保守治疗方案了，比如术前放疗，方便手术切除，减少转移机会等，要不就是晚期了，没有手术价值了，只是尽人事而已了。

[ 本帖最后由 曾外 于 2007-4-24 21:52 编辑 ]

呵***0

原帖由 曾外 于 2007-4-24 21:50 发表

                               
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象这种进行性出血，如果是消化道出血的话，就不会考虑贫血这个手术禁忌了，当务之急就是找到出血原因立即止血，如果没有消化道出血，就是考虑肿瘤的另外保守治疗方案了，比如术前放疗，方便手术切除，减少转移机 ...

感谢指导，如果有机会跟踪病例一定详细报道！

三**声

问题：1该患者的出血原因？
           2患者有黑便能否确定是上消化道出血？既然是上消化道出血为何胃镜检查正常？
           3睾丸癌和出血的联系？
           4目前的治疗方法？
我的一些肤浅认识:
1.睾丸癌如果确诊,我觉得应该要考虑该患者是否是白血病或者网状内皮系统肿瘤等其他肿瘤的转移性肿瘤?
2.如果是继发性睾丸肿瘤,那么该患者的出血原因就是白血病引起的(最大可能),上消化道出血应该可以排除.而黑便原因待查?
3.目前的处理我觉得应该是根据以上的考虑进行排查?重点查找睾丸癌是否是白血病等疾病的转移性肿瘤?
希望看到上级医院的后续诊断及相应处理.

呵***0

患者已经去世！因为患者出现全身多处转移，失去手术机会，在上级医院放疗（头部）10天后，回家！

最后诊断：睾丸癌并转移（肝、脑、胰腺）

y****k

真是高人云集的地方啊，直腿抬高试验阳性还有这个原因呢，谢谢

y****k

原来直腿抬高试验还可以是贫血引起的，真是学习了，谢谢大家。

h****g

长见识了，还有这个病因：睾丸癌

z****h

ygw2ldk 发表于 2011-9-29 12:21
原来直腿抬高试验还可以是贫血引起的，真是学习了，谢谢大家。

没看到哪处说直腿抬高试验是由贫血引起？

k****r

本病例不适合手术。已经看到患者已经死亡，讨论的主要方向是：黑便。首先黑便，不是黑色的便，病历中始终没有提到“柏油样”，这种黑色且发亮的便是黑便。因为血液中红细胞内血红蛋白铁在胃酸和肠道大肠杆菌等细菌的作用下，与粪便中的硫化物结合成为黑色的硫化铁，使粪便变黑；而且硫化铁**肠壁，使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈现出像柏油似的油性光泽。也就是说在下消化道起始部或者上端，可以出现。再者患者恶病质，多出转移，目前不能确定原发灶在什么地方，恶液质的患者多有黑便，可能于肿瘤释放的各种介质对全身性侵袭有关，也包括肠黏膜。再次，患者是否服用了某些药物，实习时候见到的患者服了黄氏响声丸、牛黄安宫丸，还是带教老师看见后才知道的。最后，为什么没有便潜血检查。总之，患者已经走了，我们能做的只有减轻患者的病痛，但是不能治愈患者的疾病。且看且珍惜。

冷*

这么老的帖子都被翻出来了，真有勤奋、认真的爱友。
这个病人贫血、出血，若再有个不被注意的发热，是不是就该是白血病了。
不同意上级医院睾丸癌的诊断，第一，症状太广泛，睾丸癌局部淋巴结转移为主，血液扩散少，该病人不但肝、胰，可能还有骨髓，并且脑转移，不符合睾丸癌规律；第二，局部症状太少，肿大可能病人隐瞒，但疼痛、血尿应该提及，而没病人无。
而白血病不但症状很像，且容易侵及骨髓、睾丸、脑、肝等处。