妇女尿失禁之防止

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妇女尿失禁之防止

作者：陈淑月



壹、        前言
貳、        尿失禁之类型及其诊断
（一）应力性尿失禁
（二）急迫性尿失禁
（三）混合性尿失禁
（四）满溢性尿失禁
（五）功能性尿失禁

參、        尿失禁之护理评估
（一）询问病历
（二）尿失禁问卷评估
（三）膀胱功能日志
（四）棉垫试验

肆、        尿失禁之治疗
（一）手术治疗
（二）药物治疗
（三）行为治疗

伍、膀胱训练

陆、骨盆底肌肉复健
（一）        骨盆底肌肉运动学习目标
一、        正确收缩
二、        足够运动量
三、        功能性运用

（二）        骨盆底肌肉运动之辅助用具
一、        **压力计
二、        生理回馈法
三、        骨盆底电**

（三）        骨盆底肌肉运动遵从行为

柒、结语

学习目标：认识妇女尿失禁之诊断类型
认识并能提供妇女尿失禁之行为治疗
协助妇女及早预防尿失禁的发生

本章摘要：
尿失禁是妇女常见的困扰之一，根据国外的调查，其盛行率约达10-30%，国内的资料正在建立中，已有的资料呈现盛行率约20-40%。妇女尿失禁之诊断类型应力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁、满溢性尿失禁、功能性尿失禁；本文仅就前三项加以叙述，并就其症状、原因、常伴随之内科问题、治疗、及其加重因素加以比较。妇女尿失禁的护理评估，首先要排除急性的/暂时的尿失禁，再以问卷、膀胱功能日记、或棉垫试验以了解其尿失禁的状况，在确定诊断之后，协助个案选择适当的治疗--行为治疗、药物治疗、手术治疗。护理人员在行为治疗可以发挥的护理***功能，包括指导个案填写膀胱功能日记、膀胱训练、骨盆底肌肉运动。视个案的需要提供辅具以强化骨盆底肌肉运动的学习，并透过提升个案骨盆底肌肉运动自我效能以提升其运动遵从度。此外，协助妇女及早预防尿失禁的发生也是护理人员的重要课题之一。

重要名词：
应力性尿失禁（Stress urinary incontinence）
急迫性尿失禁（Urge urinary incontinence）
膀胱训练（Bladder training）
骨盆底肌肉运动（Pelvic muscle exercise）
**圆锥体（Vaginal cone）
生理回馈法（Biofeedback）
骨盆底电**(PFES: pelvic floor electrical stimulation)

壹、前言
根据国外的研究报告指出，年龄介于15到64岁的男人发生尿失禁的比率约为1.5%到5.0%，但妇女罹患尿失禁，则达10～30%(Fantl et al., 1996)。国内，根据Yu, Chie, & Chiu (1994)之调查显示台北地区18岁以上的成年妇女，在过去12个月中发生过不等程度的漏尿有23.1%。廖、刘和魏(1999)的调查发现台北市信义区43.4%的35岁以上之社区妇女在最近一年内有尿失禁的情形。妇女尿失禁之症状包括不自主的渗尿、漏尿、尿急、频尿、夜尿等，虽然不是威胁生命的疾病，但对罹患妇女造成其身心冲击很大，影响其生活品质至钜(廖等，1999；黄等，1997；罗等，1996)。
罹患尿失禁妇女，却只有不到四分之一的患者曾经就医，有的不知道尿失禁是可医治的，有的认为尿失禁是老化的自然现象，有的是不好意思就医。然而，文献指出，除比较严重的尿失禁需要以手术方式矫治外，大部分的尿失禁可以靠膀胱训练及骨盆底肌肉复健得到改善，且其治愈或改善率高达60﹪至100﹪。

贰、尿失禁之类型及其诊断

根据国际尿禁制学会（International continence society, ICS）的定义，尿失禁系指客观上可观察到有不自主的漏尿现象，而且造成社交上及卫生习惯上的困扰。尿失禁不是疾病，它代表一个征象(sign)、一个症状(symptom)和一个状况(condition)。其诊断类型可分下列五种:

（一）应力性尿失禁(genuine stress incontinence)：指身体用力腹压增加时，不自主地漏尿或渗尿，如咳嗽、打喷嚏、搬重物等。严重一点翻身就会漏尿，比较轻微的是严重咳嗽才会漏尿。其严重程度的等级可归类为以下四级：
第一级（轻度）：严重咳嗽、打喷嚏、搬重物、提重物、跳跃…
第二级（中度）：稍微咳嗽、大笑、跑步或快步走、爬楼梯、拖地…
第三级（重度）：走路、做家事（如洗碗、扫地）改变姿势（如由站到蹲或坐…）
第四级（极严重）：休息状态，如床上翻身…

应力性尿失禁发生的原因是尿道括约肌闭锁功能不全。怀孕、生产、更年期、骨盆底肌肉松弛、或曾接受根除性骨盆腔手术皆与应力性尿失禁的发生有关。骨盆底肌肉松弛是主因之一，故罹患尿失禁的妇女也可能伴随子宫脱垂、膀胱或直肠膨出等问题。慢性咳嗽、肥胖会加重其症状。上述相关之诊断类型、症状、原因、常伴随之内科问题、治疗、及加重因素等，详如表一。

（二）急迫性尿失禁(urge incontinence)：急迫性尿失禁指因强烈尿意感而发生尿急性漏尿的现象，患者主诉频尿、尿急感、尿急性漏尿、夜尿等。它的原因是膀胱肌不稳定，尿动力学检查常呈现膀胱肌肉过度活动，故又称膀胱过动症(overactive bladder)。常伴发生之内科问题有上运动神经元损伤，中风、多发性硬化症、老人痴呆等。患者若再加上行动不便、穿著的衣物不易穿脱、或厕所太远、焦虑不安等，都会加重其症状。

（三）混合性尿失禁(mixed incontinence)：混合性尿失禁指个案同时有应力性尿失禁和急迫性尿失禁。

（四）满溢性尿失禁(overflow incontinence): 指膀胱装满了小便，达到其膀胱的最大容量，而满出来的不自主渗漏尿。患者会滴尿、频尿，或合并有应力性尿失禁和急迫性尿失禁的症状。其可能原因是膀胱肌无力、膀胱颈尿道阻塞，导致膀胱过度满涨。其治疗，可以手术去除阻塞，或者使用间歇性自我导尿(intermittent self-catheterization)、留置尿管(indwelling catheter)。粪便嵌塞会加重其症状。

（五）功能性尿失禁(functional incontinence)：指因身体功能受损或认知上的问题而导致不自主渗漏尿，常伴随老人痴呆、瞻妄、忧郁、不活动等。照顾上，可于床边放置尿桶、穿著易穿脱的衣服，以减少漏尿的发生，也可以由照顾者定时提醒如厕(scheduled or prompted voiding)。若合并有膀胱过动症，会加重其症状。

以上五种不同类型的尿失禁，各有不同的导因、治疗、处置、及护理，限于篇幅，本章仅探讨前三种诊断类型的妇女尿失禁。


参、尿失禁之护理评估
（一）询问病历
在评估个案是否患尿失禁时，完整的询问病历是很重要的。询问病历可协助判断尿失禁是属于急性的/暂时的或是慢性的，因为当确定为急性的尿失禁时，只要其潜在的原因得到治疗或调整用药，尿失禁情况通常很快就可以获得解决。
McCormick等(1992)将可能导致急性的/暂时的尿失禁之原因的英文前缀整理成“DIAPPERS”，(表二)，以利记忆。其中，泌尿道感染是急性尿失禁最常见的原因之一，萎缩性尿道炎也是。其它，如精神上的混乱或心理因素、尿量太多、大便嵌塞、或身体活动受限，都可能导致暂时性尿失禁。再者，一些内科用药也可能导致暂时性尿失禁，例如利尿剂，镇静剂等，如表三所列。


表二、可能导致急性的/暂时的尿失禁之原因
D: Delirium (瞻妄)I: Infection (炎症)，最常见为尿路感染(Urinary Tract Infection,UTI)A: Atrophic vaginitis or urethritis (萎缩性**炎或尿道炎)P: Pharmaceuticals (药物因素)P: Psychological (心理因素)E: Excessive urine production (尿量太多)R: Restricted mobility (身体活动受限)S: Stool impaction (大便嵌塞)

表三、可能引发暂时性尿失禁之药物
Alpha 肾上腺素催化剂 (alpha adrenergic agonists)抗副交感神经药 (anticholinergics)利尿剂 (diuretics)镇静剂 (sedatives)安眠剂 (hypnotics)平滑肌松弛剂 (smooth muscle relaxants)抗抑郁剂 (tricyclic antidepressants)

（二）尿失禁问卷评估
在病历询问时，若排除掉急性的/暂时的因素，可经由细心的询问和倾听其解尿症状来加以判断其尿失禁型态，『**成年女性尿失禁流行病学研究问卷调查表』（附录一）便是个简易的工具。这份问卷包括(1)与解尿相关的症状描述，如频尿、尿急感、尿急性漏尿、夜尿、尿床、小便灼热感、需压小腹才解的出来、尿流量太小、感觉尿不赶紧等；(2)与骨盆底肌肉松弛有关之症状描述，如下腹部下坠感、腰酸、无法控制排气等；(3)尿失禁和性生活的关系，如{BANNED}时是否会尿急或漏尿，以及(4)漏尿的严重程度。此外，此问卷更进一步对每一症状描述，从三个向度去了解：(1)有无此症状，(2)若有，是否带来日常生活的困扰，以及(3)有此症状多久了。本问卷同时也询问个案是否患高血压或糖尿病，以及是否因此而服用药物，以进一步澄清尿失禁的原因。本问卷所提供之数据可供医护人员作为选择治疗处置和照护的依据。法玛西亚(Pharmacia)公司所设计的『膀胱过动症自我检测表』（表四）也不失为另一简便的筛检式问卷。

表四、膀胱过动症自我检测表
症状                                       A       B       C
1.经常感到尿急（一天排尿超过8次）        £是     £否2.夜晚醒来排尿超过1次                    £经常   £很少3.突然强烈的想要排尿                      £是     £否4.尿急时来得及上厕所                      £否     £是5.每次无法控制的漏尿量                    £多     £少     £否6.会因大笑、咳嗽、打喷嚏而漏尿            £否     £是
说明：1.如果您的答案都是A，则可能患有膀胱过动症（急迫性尿失禁）。
2.如果您的答案都是B，则可能患有应力性尿失禁。
3.如果您的答案是BB**A，表示您目前没有上述两种疾病。
4.如果您的答案不再上述三种范围内，您可能患有泌尿道其它疾病。

（三）膀胱功能日志
膀胱功能日记对于判断个案尿失禁类型也很有帮助，并且可作为随后膀胱训练的基准点。个案需依指示填上时间、喝水量及种类、小便量、及渗尿情形，包括渗尿量及渗尿时的活动，例如咳嗽，或由坐着站起来等。有些个案的症状只是因喝水量太多，或喝的是有利尿作用的茶或咖啡，故只要减少喝水量或改变其生活习惯，就能改善其症状。膀胱功能日志有利于医师作诊断，护理人员应鼓励个案确实填写此日志，详如表五。


表五、膀胱功能日记
时 间        喝水        小便量        渗尿情形        附注
        (种类/量)                活动        尿量        急尿感        
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
总 计                                                

（四）棉垫试验
棉垫试验是个客观而简便的评估方法，国际尿禁制学会(ICS)在第五次会议中曾提出一小时的棉垫试验(1-hr period extended pad test)，其标准测试程序(typical test schedule)如下：
(a)        测试前不可排空膀胱。
(b)        测试前棉垫先秤重量，且让个案戴上，开始测试。
(c)        请个案在15分钟内喝水500cc。
(d)        请个案作日常生活之运动30分钟，如爬楼梯、走动等。
(e)        之后，个案须做下列的动作；
(I)起立坐下重复10次。
(II)用力咳嗽10次。
(III)原地跑步一分钟。
(IV)作弯腰捡地上东西的动作5次(由站到蹲之姿势5次)。
(V)洗手一分钟。
(f)        以上动作完成后取出棉垫秤重量。

取出棉垫秤得之重量减去戴上之前的重量便是漏尿量。用棉垫试验测得的漏尿量也可作为尿失禁严重度之评估指针，通常漏尿量2公克以下，视为正常，介于2～10公克者为轻度，介于10～50公克者为中度，大于50公克者为严重。


肆、尿失禁之治疗
根据美国Agency for Health Care Policy and Research (Fantl et al., 1992, 1996，以下简称 AHCPR)的建议，尿失禁的治疗，主要有行为治疗、药物治疗、手术治疗等三大类，这三种治疗各有其利弊，故应慎重选择。一般原则是先选用最不具侵犯性、最少副作用的方法，通常，行为治疗法吻合此原则。以下简述此三类治疗：

（一）手术治疗
对于发生尿失禁的原因主要是因解剖位置有异常的个案，如应力性尿失禁，手术是个选择。尿失禁的手术方法有一、两百种，比较常被使用的有以下数种：
Colposuspension (Burch)
Marshall-Marchetti-Krantz operation，简称MMK
Needle suspension
Sling operation，俗称吊膀胱
Tension-free vaginal tape，简称TVT
Collagen injections胶原蛋白注射
每种手术方法各有其优点，也可能带来不等程度的手术并发症，其长期效果尚待观察，详细信息读者可查阅相关资料，本章不赘述。

（二）药物治疗
由于不同类型的尿失禁，有其不同的导因，故用药也因其诊断类型不同而异。
急迫型尿失禁：副肾上腺素对抗剂(Anti-Cholinergics)和抗痉挛药(Anti-spasmodics)有缓解尿急感及频尿，常用的有Oxybutynin、Tolterodine、Propantheline。服用副肾上腺素对抗剂易导致口干，有的病人因为服用Oxybutynin后口干，因此就拒绝继续服药，最近才上市的Tolterodine，造成口干不适的程度较轻微，病人的服药遵从度较高。另一常用的药物为Imipramine。

应力性尿失禁：Alpha肾上腺催化剂(Alpha-adrenergic agonists)可用来增强尿道闭锁功能，常用的药物有Phenylpropanolamine(PPA)、Pseudoephedrine。对于更年期妇女或因治疗而不能自体分泌性荷尔蒙之个案，并用动情素也能有效缓解应力性尿失禁。

（三）行为治疗
行为治疗法可分为三类，第一类是协助如厕（Toileting Assistance），指个案需依赖他人照顾，所以照顾者得帮他规划好上厕所的时间，并定时提醒他上厕所，进而训练他养成习惯；第二类是膀胱训练；第三类是骨盆底肌肉复健。本章主要介绍后两者。
根据美国AHCPR(1992)发行的临床业务指引(clinical practice guideline)指出，轻度或中度应力性尿失禁因行为治疗而治愈的占12～16%，因而获得改善者更高达54～75%(见表六)。国内，陈等(1997)及蔡氏(Tsai, 2001)之研究也证实骨盆底肌肉运动对轻度或中度尿失禁具有相当的疗效。

表六、应力性尿失禁治疗结果                       (单位：百分比)
治疗结果        治疗方式
        行为治疗        药物治疗        手术治疗
治愈        12～16        0～14        78～84
改善        54～75        19～60        4～5
合计        70～87        19～74        83～88
副作用        无        ≥20        --
并发症        无        5～33        20
资料来源：AHCPR(1992)
相较于手术和药物治疗，行为治疗的另一优点是没有副作用和并发症。行为治疗是一种行为改变，虽包括膀胱训练以及骨盆底肌肉复健，但对于因骨盆松弛而导致的应力性尿失禁，单是骨盆底肌肉复健就有治疗和预防的效果。此一临床业务指引(AHCPR, 1992, 1996)也指出，对于应力性尿失禁的处置，宜于施以手术之前先尝试行为治疗等保守治疗法。


伍、膀胱训练
膀胱训练是藉由大脑来控制下泌尿道，以重拾膀胱控制能力的练习。接受膀胱训练的个案需对下泌尿道的解剖生理、与排尿的生理病理有所了解，并试着去抗拒或抑制尿急的感觉而拖延排空膀胱的时间，以达到增加膀胱最大容量的目的。也就是说，个案不是一有尿意就去解尿，而是依照已排定的时间表去如厕。所以，个案需要先纪录『解尿日记』，即『膀胱功能日记』（见表五），以了解自己解小便的实际间隔时间，然后逐渐延长解尿间隔时间。例如，个案从解尿日记发现大约45分钟小便一次，个案就可以要求自己延长15分钟，也就是60分钟才去解尿。数日或一、两周后，个案感觉60分钟去解尿已经没什么困难时，就可以再延15分钟（也可以延30分钟），也就是75分钟再去尿一次。如此逐步训练到每2-3小时如厕一次，便成功了。在训练过程中，个案可能会有想解小便的尿急感。以下几个秘诀可以帮助消除尿急感：

1.        将注意力集中在需要专心的工作上。
例如：结算支票本、写一封信、做手工制品、看电视或小说。
2.        试着将注意力集中在身体其它部位的感觉上。
例如，深呼吸，坐下来做5次深呼吸，集中注意力在空气进出你的肺部，而不要去注意膀胱的感觉。
3.        当尿急感发生时，告诉自己“我可以等”、“我还没必要去”、“我可以克服它”或“时间还不到”。
4.        执行3-5次快速而有力的骨盆底肌肉运动。
通常，这动作将使膀胱平静下来，足以让尿急感消退；或者，做一个有力而持久的骨盆底肌肉收缩。试试哪一种方式对妳有效。
5.        记下让尿急感消退的时间有多长，下次再发生时，加倍这个时间。
举例来说，假如第一次可以控制急迫感1分钟，下一次把控制目标定为2分钟，而再下一次则为4分钟。

膀胱训练时，应告知个案摄取足够水分，以确保膀胱适度的充盈。对于达成预期目标者应给予赞美等正向回馈以增强其遵从度。若未能达到预定目标，则应检视整个训练疗程，寻找原因以求改进，例如，重新订定如厕时间表或减缓训练的进程。膀胱训练应在白天执行，避免晚上执行，以免影响睡眠。研究显示，膀胱训练使12%个案完全干爽，75%之个案减少漏尿次数百分之五十以上，膀胱训练对急迫性尿失禁的效果比对应力性尿失禁的效果明显，因此，它被强烈地推荐给急迫性尿失禁及混合性尿失禁(AHCPR, 1996)。

陆、骨盆底肌肉复健(pelvic muscle rehabilitation)
指藉执行骨盆底肌肉收缩运动、**负重训练、或骨盆底电**来达到强化骨盆底肌肉的功能。亦即，重复练习围绕在尿道、**和**四周的横纹肌等骨盆底肌肉群之自主性收缩与放松运动，以增加骨盆底肌肉之肌力与协调性，因而使尿道闭合能力增强，以达到改善尿失禁的目的。
骨盆底肌肉复健之要素便是骨盆底肌肉运动，以下就执行骨盆底肌肉运动相关之议题分别加以描述，包括骨盆底肌肉运动学习目标、辅助用具、遵从行为等。
(一）骨盆底肌肉运动学习目标
骨盆底肌肉指耻骨尾骨肌(pubococcygeal muscle)，骨盆底肌肉收缩运动指训练和练习骨盆底肌肉群的自主性收缩与放松，此运动首由美国妇产科医师凯格尔(Kegel)于1948年提出,故又名为凯格尔运动(Kegel exercise)，类似中国国术或道家内功所谓的提肛运动。为达改善妇女尿失禁，骨盆底肌肉运动之学习目标除要收缩正确之外，并应该有足够的运动量，然后，期望能收放自如，以应付禁尿的需要，亦即，功能性的运用。
一、正确收缩
骨盆底肌肉虽然和一般横纹肌相同，可以随意收缩，但因其位置特殊，很**女知道它的存在，也不了解它是可以随意收缩的。故，为达到防止尿失禁的效果，首先，协助妇女找到骨盆底肌肉并正确地收缩是很重要的。以下几个方法可以帮助妇女了解是否正确地收缩了该肌肉。
1.        中断小便法：指在解尿中途刻意中断小便的动作，此动作和抑制排气（放屁）的动作相似。如果无法使小便中止，可能的原因之一便是骨盆底肌肉无力。但是，此动作不宜常做，每周不要超过两次，因为经常做此动作有两个疑虑，一为可能导致尿逆流回输尿管，另一为可能使个案更感挫折，因为有些妇女原本就是无法中断小便的(Bump, 1991)。
2.        指诊（digital exam）：将食指洗净放入**内约3~5公分深，然后收缩骨盆底肌肉，若手指有被挤压的感觉，就表示收缩正确（见图一）。
3.        藉由镜子观察：妇女采半坐卧式，膝盖弯曲、两腿张开，镜子立于两腿之间使自己能看到会**的位置，然后收缩骨盆底肌肉，若收缩正确，则会观察到**括约肌往内缩。
4.        辅助用具：**压力计（perineometer）、生理回馈仪（biofeedback）、**圆锥体（vaginal cone）等，都可以协助妇女确定是否正确收缩骨盆底肌肉，关于辅助用具将在下一节详细介绍。


二、足够运动量
通常，骨盆底肌肉运动用来治疗尿失禁时，其治疗方案(treatment protocol)包含下列要素: 收缩次数(number of repetition)、运动频率(frequency)、一次收缩持续(holding)的时间、以及训练期(duration of training period)。早期，专家建议的收缩次数较多，如凯格尔医师(Kegel, 1948)就建议每日300下；近年来，研究显示建议量大，反而会降低个案的运动遵从度(Dougherty, 1998)。目前文献上对此运动建议量倾向于降低，例如每日至少30~45下。至于运动频率，则有许多不同的建议，由每周运动三次到每天运动三～四次，多数学者建议每天运动，至于每天分三～四次或一次做完皆可，只要总收缩次数达最低需求量（如每日30～45下）。一次收缩的持续时间，基于肌肉纤维的特性，大多数学者都建议10秒钟。只是，有些个案在训练初期，由于对该肌肉不熟悉或肌肉无力，收缩无法持续到10秒，因此，训练初期时建议可由2秒、3秒开始，再逐渐增加至10秒。至于训练期的长短，文献指出规律运动达三个月方能奏效。为了维持长期的效果，建议妇女维持终生运动，每日只要收缩8～12下即可。

三、功能性运用
在妇女确实学会骨盆底肌肉运动，她便可能在经一段时间的练习及熟悉后，学会对骨盆底肌肉的收缩运用自如，以克服漏尿的发生。它包括用力前紧缩策略(stress strategy)和尿急策略(urge strategy)。前者是指身体用力、腹压增加之前，先行紧缩骨盆底肌肉，以防止漏尿的发生。此法又名PBBS (perineal block before stress)、“The Knack”(Miller et al., 1998)。
尿急策略(urge strategy)指当个案在尿急时，别急于跑厕所，先停下来，可能的话坐下来，全身放松，快速收放骨盆底肌肉 3～5下，尿急感将逐渐消失，逼尿肌的收缩也会被抑制，然后再以一般步伐走到厕所。此策略对克服尿急感、因尿急而漏尿相当有效(Burgio et al., 1998)


(二)骨盆底肌肉运动辅助用具
由于骨盆底肌肉是块比较隐蔽的肌肉，妇女自己眼睛看不到，又因在怀孕、生产后可能使骨盆底肌肉受伤，因而，有些妇女难以了解（或感觉）骨盆底肌肉的收缩或放松。下列数种辅具可以协助妇女确知自己的骨盆底肌肉运动，包括：

一、**压力计（perineometer）：它的构造包括(a)具压缩性的塑料制探头，(b)塑料管（plastic tube），(c)压力计表（见图二A）。最早的**压力计是Kegel设计的，近年来，有更精致的产品可供选用。妇女可由压力计表针的移动了解自己骨盆底肌肉运动收缩的情形（见图二B）。

二、生理回馈法（biofeedback）
**圆锥体（vaginal cone）：指藉放置锥体到**内以训练妇女骨盆底肌肉之收缩运动。**圆锥体被认为能够辅助骨盆底肌肉运动，是因为当妇女感觉**圆锥体就要滑落时，自然会收缩骨盆底肌肉。所以，**圆锥体被看成提供一种知觉上的回馈（sensory feedback），使得骨盆底肌肉反射性或自动地收缩。**圆锥体一组有五个，其大小和形状相同，但重量由轻到重，分别为20gm，32.5gm，45gm，57.5gm，及70gm（见图三）。使用时，妇女先尝试将**圆锥体由轻到重逐一放入**内，找出在骨盆底肌肉没有主动收缩状态下能停留在**内达1分钟的那个重量的圆锥体，从此圆锥体（starting cone）开始练习，每天练30分钟。另有**圆锥商品，最重的圆锥体为100gm。妇女在选用**圆锥时，最好有医护人员的指导。
生理回馈仪是一种利用体表、**或**内装置以侦测电的讯号或压力的变化，并呈现在计算机屏幕上（见图四之A），让个案经由听觉、视觉的回馈来确知骨盆底肌肉的收缩，它不仅可辅助学习骨盆底肌肉运动，并可提高妇女执行骨盆底肌肉运动的动机。生理回馈对应力性尿失禁、急迫性尿失禁及混合性尿失禁都适用。研究显示，骨盆底肌肉运动搭配生理回馈仪对尿失禁的改善率达54-87%(AHCPR, 1996)。若所使用的生理回馈仪是双频道的，一端连接骨盆底肌肉，一端连接腹肌，便可协助妇女避免腹肌、臀肌或髋内收肌等不该用力的肌肉收缩，以达到能正确收缩骨盆底肌肉的目的。
另一种简单的生理回馈（见图四之B），其探头呈扁平菱形状，置入**不会像一般圆柱状探头容易滑脱，接在探头上的棒子可做为回馈的指针，若骨盆底肌肉运动正确，棒子是向脚的方向偏移。假若棒子往头部的方向偏移，表示个案向下用力（straining），这是错误的，一定要避免。

三、骨盆底电**(PFES: pelvic floor electrical stimulation)：被动式骨盆底肌肉运动
骨盆底电**虽也单独被用来当骨盆底肌肉复健治疗，它亦可以用来当作是辅助学习骨盆底肌肉运动的工具，尤其是有些妇女的骨盆底肌肉长期没有运动，可先用骨盆底电**协助招募肌肉纤维开始收缩，使妇女知觉到骨盆底肌肉的收缩放松后，再做自主性的骨盆底肌肉运动。通常，对于因骨盆底肌肉无力而发生的应力性尿失禁，骨盆底电**选用的电流频率为35～50赫兹，其作用在增进妇女对骨盆底肌肉的认识(awareness)，提升骨盆底肌肉的张力。对于因膀胱不稳定引起的急迫性尿失禁，骨盆底电**选用的电流频率为5～20赫兹，其作用在抑制膀胱肌收缩、减轻尿急感，并增加膀胱容量（见图五）。


(三)         骨盆底肌肉运动遵从行为
运动要能有效，必须要身体力行，国外已有文献指出骨盆底肌肉运动治疗方案是否有效，端赖妇女对该方案的遵从程度(compliance)而定（Burgio & Goode, 1997; McDowell et al., 1999）。文献上，有关骨盆底肌肉运动遵从行为，因对其定义之不同而不尽相同，难以比较。然而，一般相信追踪期越长，运动建议量越大，其运动遵从率则倾向于偏低。录音带的使用、填写日记、电话提醒、或请个案定期回诊对提高骨盆底肌肉运动遵从度都有相当程度的帮助(Bo, 1995; Gallo & Staskin, 1997)。
陈氏(Chen, 2001)在一因果模式(causal model)之研究中发现，个案之骨盆底肌肉运动遵从行为可被骨盆底肌肉运动自我效能解释58%。易言之，妇女自己对执行骨盆底肌肉运动的信心愈高，其骨盆底肌肉运动遵从度愈好。因此，如何提高妇女执行骨盆底肌肉运动的自我效能便是护理人员教导骨盆底肌肉运动的重要课题。

柒、结语
为了协助妇女防止尿失禁，护理人员应该具备以下之能力。
（一）        同理患者因罹患尿失禁，对其日常生活上所造成的冲击。
（二）        协助完成尿失禁评估项目，如填写膀胱功能日记，尿失禁症状问卷，尤其前者，因为个案容易放弃继续填写。
（三）        指导个案并协助其完成膀胱训练。
（四）        指导骨盆底肌肉运动并鼓励个案持续骨盆底肌肉运动。
（五）        协助选择适用的棉垫或尿布。
（六）        在预防方面，护理人员能
1.        指导所有女孩或女人骨盆底肌肉运动，例如校护可以指导女学生骨盆底肌肉运动
2.        指导妇女减重或避孕
3.        协助养成规律大小便的习惯（吃高纤、多喝水）
4.        生产时，确实有效地保护会阴，或使用会阴切开术（episiotomy）
5.        强调高品质的生产教育（relaxation），例如拉梅兹生产法、产前会阴**法
6.        有更年期症状者，可协助服用动情素（estrogen）
7.        教导女孩会**的清洁、卫生，例如大便后应由前往后擦拭
8.        教导妇女用正确姿势提重物（避免腹部straining）
9.        教导妇女房事后排尿，以减少膀胱炎的发生
10.        宣导少抽烟、少喝咖啡

学后测验：

1.        应力性尿失禁和急迫性尿失禁的症状有何不同？
2.        应力性尿失禁和急迫性尿失禁的原因有何不同？
3.        根据AHCPR（1996）的建议，对于应力性尿失禁最优先选择的治疗方法是什么？
4.        尿急感发生时，个案可有哪些方法控制它？
5.        骨盆底肌肉运动学习之辅具有哪些？
6.        学习骨盆底肌肉运动，生理回馈扮演了哪些角色？
7.        如何提升妇女骨盆底肌肉运动遵从度。

参考资料
1.        陈美玲、林丽婵、卓俊辰等：渐进性骨盆底肌肉运动对应力性尿失禁妇女之影响----前驱性研究。护理研究1997; 5: 353-64。
2.        黄钰雯、余宏政、赖明坤等：应力性尿失禁妇女的心理社会冲击与因应对策之探讨。慈济医学，1997;9:207-17。
3.        廖媛美、刘玉秀、魏玲玲：探讨影响社区妇女尿失禁之相关因素及尿失禁对社区妇女身心社会之影响。新台北护理期刊，1999；1:69-79。
4.        罗美芳、于博芮、胡文郁等：罹患尿失禁对生活的影响。慈济医学 1996;8: 137-43。
5.        Bo, K. (1995). Adherence to pelvic floor muscle exercise and long-term effect on stress urinary incontinence: A five-year follow-up study. Scand J Med Sci Sports 1995; 5: 36-9.
6.        Bump. R. C., Hurt, W. G., Fantl, J. A., & Wyman, J. F. (1991). Assessment of kegel pelvic exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol. 165(2): 322-327.
7.        Burgio, K. L., & Goode, P. S. (1997). Behavioral interventions for incontinence in ambulatory geriatric patients. Am J Med Sci, 314(4), 257-261.
8.        Burgio, K. L., Locher, J. L., Goode, P. S. & et al.: Behavioral vs Drug Treatment for Urge Urinary Incontinence in Older Women – A Randomized Controlled Trial. JAMA, 1998, 280(23): 1995-2000.
9.        Chen, S. Y. (2001). A Causal Model: Factors Influencing Pelvic Muscle Exercise Adherence among Taiwanese Women with Urinary Incontinence. Doctoral Dissertation, University of Washington, Seattle, U.S.A.
10.        Dougherty, M. C. (1998). Current status of research on pelvic muscle strengthening techniques. JWOCN 1998; 25: 75-83.
11.        Fantl, J. A., Newman, D. K., Colling, J. & et al.: Urinary incontinence in **s: Clinical practice guideline 1996; Rockville: Department of Health and Human Services. (AHCPR Publication No. 92-0038)
12.        Gallo ML, Staskin DR: Cues to action: Pelvic floor muscle exercise compliance in women with stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn 1997; 16: 167-77.
13.        Henderson, J. S. (1983). Effects of a prenatal teaching program on postpartum regeneration of the pubococcygeal muscle. JOGNN, 12, 403-8.
14.        Kegel, A. H. (1948). Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 56(2), 238-248.
15.        McDowell, B. J., Engberg, S., Sereika, S., Donovan, N., Jubeck, M. E., Weber, E., & Engberg, R. (1999). Effectiveness of behavioral therapy to treat incontinence in homebound older **s. Journal of the American Geriatrics Society, 47, 309-318.
16.        McCormick, K. A., Newman, D. K., Colling, J., & Pearson, B. D. (1992). A practice guideline for urinary incontinence: The challenge to nurses. Urologic Nursing, 12(2), 40-45.
17.        Miller, J. M., Ashton-Miller, J. A., & DeLancey, J. O. L. (1998). A Pelvic Muscle Precontraction Can Reduce Cough-Related Urine Loss in Selected Women with Mild SUI. JAGS, 46: 870-874.
18.        Tsai, C. H. (2001). The effectiveness of a pelvic muscle rehabilitation program in managing urinary incontinence among Taiwanese middle age and older women. Doctoral Dissertation, University of Pittsburgh.
19.        Yu, H. J., Chie, W. C., Chiu, T. Y. (1994). Prevalence and risk factors of urinary incontinence in community-dwelling women in the Taipei area. J Urol ROC, 5: 24-31.
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纳*

学习了，这个病在中老年妇女中很常见。

苏*生

收藏了学习中。。

1****2

非常感谢！！！！！！！！！！

o****n

good book very use

黄*

感谢楼主！学习了！

w****3

楼主，问下。附件里的内容是跟发的帖子一样的还是更全面？谢谢楼主。