先昏迷,再迅速死亡,什么原因?

h****4

这几天不顺啊！又送走了一位老人家。
        昨天随120出诊，说是一位老太太昏迷了。到了病人家里，问病史，患者女,76岁,既往有糖尿病,高血压病史10余年,意识不清1天。查体：BP150/90mmHg 老年女性，发育营养可，深度昏迷，鼾式呼吸，双瞳孔直径0.1cm,光反应差，口角有血痕（咬舌所致），颈软，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。HR65次/分，心音可，律齐无杂音。腹软，肝脾未及，四肢肌张力低，无病理反射。
        抬上120车，详问发病经过：患者昨晚6点左右始出现“糊涂”，未吃晚饭,家人未在意，于今晨起床时发现意识模糊，反应迟钝，即呼本村卫生员来，疑为脑血栓,静点葡萄糖，维生素C，头孢塞圬钠，丹参等药。病人在10am左右意识一度好转，曾说：可难受死我了，这回好多了。约12am,病人再度昏迷，呼之不应，其子即驱车请来一位在当地颇有“名声”的农村医生，诊为“高血糖”，静点盐水，并加了“一只”胰岛素入液。因患者发病后一直无尿，又在盐水里加了一只速尿。此后患者一直未醒。至6PM出现“咬破舌”，家人才打120求救。共输入液体约1500ml，其中5%葡萄糖500ml,无尿。问家属,患者是否服用降糖药，其子说平时吃消渴丸,最近已有很多天没吃药了，因药已吃完，未买。其女说好象见她借她婶（也是糖尿病患者）的药吃来着。俩人在车上争论一番。问患者出汗了吗?其女说上午见她头上出了不少汗.无呕吐,无发热,无两便失禁.
        到了医院，立即抽血，查血糖，电解质，肝肾功。抽完血即行头颅CT检查，示脑萎缩。回到观察室，开了一瓶甘露醇,生理盐水500ml,复方麝香注射液20ml,护士又要我出诊，即把病人交代给观察室值班医生，等待血糖结果,我就随车出诊了。
       回来后值班医生对我说，你刚走病人家属就喊医生，过去一看，口唇脸色发绀，心跳呼吸全无，抢救了一阵也没救过来。
       请各位分析此病例,我将公布患者的化验结果.

飞***0

根据患者女,76岁,既往有糖尿病,高血压病史10余年,意识不清1天入院,于今晨起床时发现意识模糊，反应迟钝，即呼本村卫生员来，疑为脑血栓,静点葡萄糖，维生素C，头孢塞圬钠，丹参等药,病人在10am左右意识一度好转,上午见她头上出了不少汗,患者被诊为高血糖后有点了一支胰岛素,考虑有没有一个低血糖造成的多器官功能衰竭死亡,患者入院瞳孔针尖大小,ct除外出血也可能低血糖合并的脑干梗塞.另外好象瞳孔不应该说0.1mm吧,
    建议及早把检查结果发上来

学*者

根据患者老年女性,既往有糖尿病,高血压病史,本次有意识障碍,上午见她头上出了不少汗,患者被诊为高血糖后静脉用了一支胰岛素,考虑有没有一个低血糖的可能,同时合并有脑血管意外的可能,也不能排除糖尿病(非)酮症酸中毒的可能,这样的患者也只有结合检查才能确诊了.

莫*

１．可能为高渗性昏迷．２糖尿病酮症酸中毒．３是不是该考虑有机磷中毒？这是个人意见化验结果没有很难说，头颅ＣＴ提示的变化不大只是单纯的脑萎缩，病人是已经出现了临床表现才做头颅ＣＴ的那这个时候应该ＣＴ能够反应问题，死亡原因考虑：１．低血容量性休克，２．严重的内环境紊乱，３，呼吸衰竭

h****4

这是一例严重低血糖导致死亡的病例。血糖值：0.09mmol/L。
低血糖昏迷是急诊常见的病种，对有糖尿病病史，正在服用降糖药或应用胰岛素的病人突然出现意识障碍，不难想到低血糖。然而，这个病人的家属对病情的叙述干扰了我的思维：其子坚持说好多天未服用降糖药；发病后又输了葡萄糖病人仍然出现昏迷。如果是这样，就首先排除了低血糖。再加上深昏迷，针尖样瞳孔，癫痫样发作，我当时考虑是否为脑干梗塞？脑干梗塞也可出现早期意识模糊，出汗，逐渐昏迷。糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷从临床表现看不支持：1）两者发病常有诱因，如各种感染，应激。2）因高渗状态常引起渗透性利尿，继而口渴，酮症则呕吐，恶心，此病人无上述表现。3）病人无酸式呼吸，无酮味。有机磷中毒如果昏迷到这个样早就出现肺水肿了。
      现在回想起来，真是个典型的低血糖：病人“借”别人的降糖药服用了，出现大脑皮层受抑制的表现；接着输葡萄糖，一度意识好转；由于补充的糖不足（5%GS500ml含糖量仅25克），病人低血糖未纠正，意识障碍加重，出现昏迷；后来又来了一位“高手”，输了一只胰岛素（那可是400IU！不知是否还有小剂量规格的），仅3个多小时病情迅速恶化，出现深度昏迷，直至死亡。
       这个病例不算复杂，刚写题目时我曾想以“谁害死了老太太？”为名，后感到太过噱头，就改掉了。目的是想提醒同道，病人家属的话，不能全信，但对好多病例尤其是昏迷病人，只能从家属嘴里采集信息。真是矛盾。对那些不知道如何关心老年人的子女，也是又气又恨。对那些不学无术又胆大包天的乡医，我更没辙。
       谢谢各位参与。您的帮助是我进步的阶梯.

飞***0

呵呵,和我分析的差不多

s****0

昏迷病人在我们这全部要求查CT和血糖，指血很快的，常规很经典，别绕过去！！

飞***0

希望以后多有些这样的病历,大家积极讨论一定会有不小收获的.

l****8

谢谢楼主....

y***l

此类病人查手指末梢快速血糖很快就有结果,此是常规!

y****u

我们所有入院病人快速指血血糖是常规:lol:

s****y

不错，经常学习有好处

y****u

低血糖出现神志改变一般比同证，高渗等引起的神志改变要快

军*

乡下可是没有条件不是吗希望你们那些多多包含

z****t

同意楼上意见

d***w

乡医也应当备血糖仪了，这样就可以挽救一个生命了。

b****z

谢谢楼主提供了这样一例病例供我们学习，这样的 人基层不少见。:handshake