导尿引起尿路感染的预防对策及研究进展

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据当前统计，医院内发生的感染，约40%与泌尿系有关。英国资料报告泌尿道感染是住院期间获得性感染最多见的(约占30%)，种感染患者中41%进行导尿［1］。美国疾病控制中心统计医院住院患者医院感染中，尿路感染列为首位(占42%)［2］。日本广岛大学医学部附院报告561例医院感染中83%是尿路感染，其中93%是因尿管留置引起［3］。国内某医院就1985～1986年1年间医院感染224例中，留置导尿管引起的尿路感染占医院感染的第二位。［4］。国外报道［5］：非导尿患者尿路感染率为1.4%，非留置导尿患者尿路感染率为3.1%，而留置导尿患者的尿路感染9.9%。尿路感染率与导尿管留置的时间有关。[根据相关法规进行屏蔽]总医院统计［6］：留置3天以上的患者有31%发生尿路感染，留置5天以上有74%发生，长期导尿者几乎100%发生菌尿(其中部分表现为无症状性菌尿)。更有资料表明导尿患者菌血症的发生率是非导尿患者的5.8倍，其危险性也随保留导尿管的天数而增加［6］。国外报道带管患者中有2%～4%发生菌血症和败血症，其死亡率可高达13%～30%［7］。由此可见，由导尿管引起的医院尿路感染的严重性应引起临床医护人员的足够重视。  
　　1　导尿致尿路感染相关因素的探讨
　　虽然当前应用的密闭性导尿系统(导尿管末端连接于收集尿袋的导尿系统)可使菌尿发生时间有所延缓，但仍不能消除与导尿有关的菌尿。导尿致尿路感染可能与下面几方面的因素有关。
　　1.1　细菌进入尿路　导尿时细菌进入膀胱的途径有三：通过尿道周围粘膜经导管腔外进入膀胱；导尿管下端引流衔接处脱落后污染了导管内腔；引流袋的污染细菌上行进入膀胱。其中第1点最为重要，尤其是女性，尿道周围有肠道细菌繁殖，约2／3的患者会发生菌尿［8］。
　　1.2　细菌的粘附　细菌进入尿路后一部分可附着并包裹在导管表面，大肠埃希氏菌以及许多其它细菌可分泌一种有机胶使细菌能附着于物体表面。再加上患者尿路上的上皮细胞分泌多糖蛋白质及尿盐共同形成覆盖导管表面的生物膜，以保护细菌免受尿液流冲刷，并阻碍抗生素对细菌的作用。［8］。
　　1.3　导管因素　导尿管在插入过程中损伤尿道粘膜；导尿管可减弱中性白细胞的抗菌功能［9］；导管壳垢形成致导管堵塞。这在长期保留尿管的患者中常见。尿管堵塞后使尿液引流不畅或尿液从尿管旁渗漏是导致尿路感染的重要因素。壳垢形成的部位主要是与尿液接触的导尿管内壁和球囊表面。壳垢主要成分为鸟粪石(磷羟镁胺Struvite)及磷酸钙，尚有蛋白质及尿路排泌的粘液、粘蛋白及粘多糖等。各种产生尿素酶的细菌(如奇异变形杆菌)使尿素分解、铵离子增多，使尿呈碱性，鸟粪石及磷酸钙易于沉积形成壳垢及结石。尿管材料对壳垢的形成亦有影响，乳胶管易结壳，而硅胶管因其表面光滑、壁薄内径相对粗、尿液流动快、对粘膜**及反应小等优点不易形成壳垢［10］。
　　2　预防措施
　　2.1　导尿管的选择
　　2.1.1　应选用硅胶尿管。研究证明橡胶导尿管发生尿道炎者占22%，而硅胶管仅为2%［11］。硅胶和对粘膜**及反应小，更适用于保留尿管者使用。现在还有研制包银导管，即在导管上包一层银合金或氧化银，因银有广谱抑菌作用［12］。并有报道用水凝胶包尿管，细胞毒性低，对尿道上皮有保护作用，防止细菌栖息及钙盐沉积等［11］。研制阻止产生尿素酶细菌栖息的包层尿管则是今后的方向。
　　2.1.2　选择粗细合适的导尿管。可根据排出尿液外观选择，如尿液混浊或有沉淀及凝块时应选择口径大的导尿管。若尿液澄清则可选用口径较细的导尿管。导管太粗或套囊容积过大增加对膀胱的**，使之痉挛，易发生尿液沿尿管外壁外溢而漏尿。
　　2.2　留置导尿者应选用封闭式导尿系统　以减少细菌的污染，应尽量保持其密闭性，尽量避免轻易分离尿管与集尿袋的接头及频繁采取尿标本等动作。集尿袋一般每周更换1次，**或更换尿袋时应执行无菌操作。
　　2.3　轻插尿管　插管动作应轻柔，避免损伤尿道粘膜。
　　2.4　严格执行无菌操作　保持导尿管无菌，不慎污染必须更换，切忌将拔出的导管重新插入。
　　2.5　保持尿液引流通畅　防止尿液逆流。导尿引流管不能屈曲受压，也不能固定在大腿上部，以免尿液逆流。集尿袋的位置必须低于膀胱的位置。
　　2.6　保持尿道口相对无菌　用0.02%高锰酸钾液清洗会阴及尿道口，然后用0.1%新洁尔灭棉球擦洗尿道口周围，每日2～3次。有人用浸有0.1%洗必泰液的消毒海绵(直径3～4cm，厚约0.5cm)覆盖于导尿管的尿道外口处，每日更换1次，并辅以会阴擦洗，可使尿道口细菌培养阳性率明显减少［13］。每次大便后均应清洗会阴及擦洗尿道口，以免粪便中的细菌侵入泌尿系统。
　　2.7　避免不必要的膀胱冲洗　研究证明膀胱冲洗对菌尿无明显作用，且因使尿管中尿液逆流或增加导尿管连接口污染机会更易造成尿路感染。膀胱冲洗的应用有使膀胱粘膜受损或化学**致增加感染机会或造成化学膀胱炎而加重尿路感染。如必须膀胱冲洗时，要严格掌握无菌操作技术，最好放置三腔Foley导尿管，其中一腔为气囊管向内注入灭菌注射用水5～10ml。其余二腔，一腔接冲洗装置，另一腔与集尿袋连接，这样形成密闭式膀胱冲洗系统，以尽量减少污染。
　　2.8　杀灭侵入细菌　对原发病可用广谱抗生素，同时用抗真菌如制霉菌素，每次50万单位，每日3次。抗生素的应用仍有争议，全身用药虽能有效控制某次感染，但菌尿和耐药菌株仍可产生。
2.9　预防尿路感染性结石　口服乙酰肟酸(AcetohydroxamicacidAHA)［14］，此药为细菌尿素酶的特异性抑制剂，临床证实可防止尿路形成感染性结石。  
　　2.10　控制尿液pH及渗压　有人建议留置导尿者大量摄水或口服酸性溶液如橘汁、氧化胺、维生素C等，以降低尿液pH及溶质浓度，以防止鸟粪石及磷酸钙的沉积。但实际上用此法来维持低渗压及尿酸性是困难的。
　　2.11　严格掌握留置导尿的适应证　尽量考虑用其他代替方法［8］。
　　2.11.1　对尿失禁者，应了解尿失禁的原因，重视心理护理，耐心训练患者排尿，并可采用生物反馈和药物治疗。
　　2.11.2　男性尿失禁患者可采用包绕**的外收集器(尿套)接尿。
　　2.11.3　对脊髓损伤的患者，每3～6小时插管导尿，排尿后立即拔管使膀胱周期性排空，比留置尿管发生的感染率低。
　　2.11.4　对妇产科、泌尿外科术后患者可采用耻骨上留置导尿，因腹部皮肤细菌密度低，菌尿率比尿道插管低，且将耻骨上导尿管夹紧，还可测试经尿道排尿的情况，均优于尿道插管

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