奇迹发生了吗？

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各位：帮帮忙看看这个病例呀！80多岁的老人！因昨天中午在家喝酒后跌倒在地后出现头晕，呕吐胃内容物数次，非喷射状，无咖啡样物。当时神志一直都是清楚的，无大小便失禁，跟抽搐，既往：无高血压病史，有经常喝酒病史。PE：当时神志清楚，对答正确。血压190/100，后枕部一2CM大的头皮血肿。双瞳孔等大等圆，2.0MM，对光放射灵敏。颈软，心，肺，腹听诊正常。四肢肌力正常，病理症（--），当时就给了甘露醇125毫升静滴，跟口服降压药，过了中午1个多小时患者去厕所后回来床位，此时的血压在250/130，患者神志有点模糊，对答不是很正确，查体：颈强直，左侧瞳孔2.0MM对关反射迟钝，右侧1.0MM，对光反射迟钝，心肺，腹无异常。四肢肌力3级，右侧巴氏症阳性，当时考虑是脑出血跟蛛网膜下腔出血可能，因为我们这里没CT可检查，当时就给了甘露醇125ML加地米5毫克静滴，跟用压宁定50毫克加5%GS250静滴，肌注利血平1毫克，没过10分钟患者出现抽搐，小便失禁，神志不清，就给安定10毫克，IV。过了10分钟患者血压降到220/100。心跳跟呼吸都正常，继续给了压宁定静滴，抢救1个小时，患者曾抽搐2次，呕吐多次，经过吸痰，降压，脱水，镇静的治疗，血压降到169/95.最后患者家属放弃治疗，当时神志仍是不清的，回家后叫我们出诊，听家属说患者昨晚12点多可以自己说点话，但是不是清楚，可以认得人，此时的血压是140/86.心肺正常，左侧瞳孔2.0MM对关反射迟钝，右侧1.0MM，对光反射灵敏肌力正常，右侧巴氏症阳性。昨晚曾解黑便2次，呕吐胃内容物1次，量都少，今天早上神志欠清楚，但是可以认得人，对答正常，但是有时候双手会不停的乱动，反应有点迟钝，左侧瞳孔2.0MM对关反射迟钝，右侧1.0MM，对光反射灵敏，肌力正常，病理症（—），血压160/80，生化结果：K.4.8 MMOL/L  NA.130MMOL/L    CI .94 MMOL/L    CA .2.7MMOL/L    CO2 .26.47   BUN .6.5 MMOL/L  CR .108.7 UMOL/L  GLU .11.2 MMOL/L  CK . 315U/L R-HBD 281U/L  CK-MB 94 U/L AST .99.9 U/L  现在来再次住院治疗。请问一下你们考虑这个患者为什么会有这样的可能性出现呢？S  我现在是在怀疑是当时患者出现了高血压脑病，引起颅内压增高跟脑水肿，现在我们给了脱水治疗后，患者所以就醒了，真的想不到他是那么恢复成这样的，但是 现在我们以脑出血治疗方案治疗，给止血，护胃，抗感染，甘露淳125.MMQ12H脱水，冬眠1号镇静，请问一下你们觉得这样治疗可以吗？还有什么点建议啊？现在还要注意点什么吗？可以用点脑活素 吗？请问你们指教一下啊！共同提高！谢谢！

i****n

在基层无CT情况下能及时处理到这种程度已是很不容易了。我个认为在诊断上。1高血压脑出血破入脑室系统：2：应激性溃疡。同意上述处理，但有几点可以讨论：1：基层无监测的条件下使用冬眠治疗要慎重2：甘露淳要加大剂量改为Q8或Q6H。3：脑活素急性期最好不用，因为对脑出血无帮助。4：加强抗感染。5：奥美拉唑静滴。6：护理要加强。7：患者烦躁可口服一些抗痫药物。

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患者现在是神志模糊了啊！根本吃不了东西啊！双瞳孔不等大，左侧２.５ＭＭ，右侧：１.０ＭＭ　　对光发射迟钝！就可以吃点水！有点痰很难咳出来，其他的都吃不了啊！我们现在遇到他烦躁的时候都是用了冬眠疗法！跟安定交替！甘露醇改为Ｑ８Ｈ跟速尿２０毫克静推交替，不敢加激素了！怕加重应激性溃疡，昨天的离子检查都是正常的，肾功能也是正常！请问接下来要怎么处理呢？静滴奥美拉唑跟立止血，ＰＡＭＢＡ，３联抗生素！

r****y

我觉得还是要创造条件作CT检查。病人有一个明确的外伤史，有意识障碍和颞叶购回疝表现，但没有大脑半球实质损害的定位体征，是否问题发生在了幕上且软脑膜之外，比如硬膜下血肿等外科情况。其处理方式和临床经过有特殊之处，应该想到。

神**神

就一个意见:赶快转上级医院.
恕我直言,不是说因为这个病人可能惹上麻烦,而是这样处理病人的方法迟早出事情.一定要在保护自己安全执业的情况下提高技术

c****q

应该按脑出血治疗，预后可能不好，尽快转到有CT的医院诊治，不然你麻烦大了！！！

z****4

该患者从开始发病到加重我觉得就是一个高血压脑病,如果考虑脑出血我觉得有点勉强,考虑蛛网膜下腔出血可能,还是应该转院治疗,以免不必要的麻烦和医疗**.

山*萄

从发病状态，过程，临床表现及后来变化，应该多考虑颅内出血性病，比如：硬膜下血肿．速创造条件查ＣＴ．

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现在患者可以走路了，神志清楚，对答正确！我今晚把他的那些治疗经过发上来!跟ＣＴ结果！希望斑竹可以加分呀！谢谢！

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奇迹发生了结果!


本贴收到3朵鲜花
各位不好意思啊！因为最近比较忙，没及时把这个病历上传上来，患者因4月3号又来住院，住院时的血压是160/80。神志模糊，有点烦躁，左瞳孔2.0MM，对光发射迟钝，右侧1.5MM。对光发射灵敏，颈软，心肺正常，肌力正常，右侧巴彬证阳性。家属代述排了2次黑便，考虑已经并发了消化性溃疡的可能，我们就按脑出血治疗，给予甘露醇跟速尿Q8H交替使用，停留尿管，抗感染，止血药，安定给予镇静，有时都没有效果，所以就给了冬眠合剂半量，LOSE等治疗，离子，肝功能，肾功能检查都是正常的，就是血常规：白细胞.20.0万，中性立细胞0.960。测瞳孔，神志，血压，Q2H，血压都在140/80左右，补钾10毫升，因为脱水那么厉害，怕引起低钾，就这样用了三天，三天来患者都有解黑便1次，跟间中烦躁，都给予安定和冬眠合剂半量，LOSE等治疗，到第四天的时候患者神志有点清楚，但是还是有点模糊的样子，双瞳孔等大等园，2.0MM对光发射灵敏，双肺有点痰鸣音，四肢肌力是四级，右侧巴彬证阳性，眼眶有点凹陷,下肢有点皮肤干燥,前几天复查的离子跟肾功能都是正常的，今天复查，K。3.6MMLO/L   CL.93 mmlo/l  .白细胞 11.4万,中性立细胞  0.930  . 其他的检查都正常, 所以现在就把甘露醇跟速尿Q12H交替使用.加强抗感染,间中了也几支白蛋白治疗,到4月8号的时候患者神志清楚,对答正确,认得家人,可以进食,双瞳孔等大等园，2.0MM对光发射灵敏.心肺正常,血压有点高,160/100,所以就给了点口服的降血压药,所以今天就把甘露醇改到Q24H,用了2天,到4月11号去检查CT结果:双侧额叶形态不规则高密影,最大截面约4.5剩与6.0,,  3.5剩与5.0CM,周边见低密度水肿带,中裂,天幕及部分脑沟密度增高,脑室系统大小正常,中线无移位,诊断"双侧额叶脑出血,少量破入蛛网膜下腔出血.又给了甘露醇半量用了2天,现在就开始给予脑活素了,跟营养脑细胞治疗,到治疗到15号的时候现在患者一直神志清楚,对答正确,血压都在140/80左右,可以在家人扶着走路,心肺正常,今天患者出院了. 希望大家给予一起讨论学习啊!要求加分也!那么辛苦!

开**医

原帖由 089970 于 2007-4-24 22:37 发表

                               
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各位不好意思啊！因为最近比较忙，没及时把这个病历上传上来，患者因4月3号又来住院，住院时的血压是160/80。神志模糊，有点烦躁，左瞳孔2.0MM，对光发射迟钝，右侧1.5 ...

是原创吗？怎么还有“本贴收到3朵鲜花 ”？