【病例讨论】肝癌治疗

铭*雨

【病例讨论】肝癌治疗
病史：患者男性，56岁，汉族，6月前开始出现反复右上腹胀痛，无恶心呕吐，无呕血，2月前开始出现黑色大便，有纳差、乏力、皮肤及巩膜无黄染，患者于1月前诊断为原发性巨块型肝癌，（图CT1，CT2），行肝动脉灌注介入化疗（图001，002），方案为：5-FU 750mg，丝裂霉素20mg，表柔吡星100mg。术后1月复查结果如下，（图CT3，CT4，CT5，B超），行第2次肝动脉灌注介入化疗（图003，004），方案为：5-FU 750mg，丝裂霉素20mg，表柔吡星100mg。现在患者有发热，体温39度，右上腹胀痛、纳差、乏力。

查体：患者消瘦，体重44kg，肝脏增大，无腹水，无其他体征。

辅助检查：

1.血常规：WBC 8.63X10*9/L,  RBC4.11X10*12/L,  HGB  121 g/L,  HCT  37%, PLT  119X10*9/L   NEUT  88%

2.粪常规：褐色软便，OB（-）

3.尿常规：未见异常

4.免疫：HBsAg（＋）,HBcAb（＋）,HBsAb（－）,HBeAg（＋）,HBeAb(－),甲肝IgM抗体（－），抗－HBC－IgM(－)，丙肝抗体（－），戊肝IgM抗体（－），艾滋病毒抗体（－）。

5.肿瘤标志物：
      肿瘤标志物检查                结果                   单位                参考值                           
     甲胎蛋白          AFP            810.21                 IU/mL                0～5.8                                      
     癌胚抗原          CEA               2.22                 ng/mL                0～3.4                     
     糖链抗原19-9   CA19-9         17.59                  U/mL                 0～39                     
     癌抗原 125       CA125            8.35                  U/mL                 0～35
     糖链抗原153     CA-153         10.06                 U/mL                 0～25

6.生化检查：
项目                   测定值                  单位                      参考范围                       
钾                         4.6                     mmol/L                   3.5～5.5      
钠                        139.0                  mmol/L                 136.0～148.0  
氯                        110.2                  mmol/L                  96.0～112.0
钙                         2.16                   mmol/L                  2.10～2.70
镁                        0.79                    mmol/L                    0.4～1.2
磷                        1.49                    mmol/L                  0.96～1.62
总胆红素             7.0                      umol/L                    5.0～21.0                 
直接胆红素          2.0                      umol/L                      0～5.6                  
间接胆红素          5.0                      umol/L                      0～22.0                  
谷草转氨酶        62.00                        IU/L                    8.0～40.0                     
谷丙转氨酶        41.00                        IU/L                    5.0～40.0                     
谷氨酰转肽酶     118.00                      IU/L                    8.0～55.0                       
碱性磷酸酶         97.00                       IU/L                  34.0～104.0                  
总蛋白                 69.7.0                       g/L                    60.0～84.0
白蛋白                 37.9                          g/L                    35.0～54.0                     
球蛋白                31.8                           g/L                    20.0～35.0                           
尿素氮                4.3                        mmol/L                      3.1～7.4                       
肌酐                      50.2                     umol/L                   40.0～135.0
二氧化碳             22.9                      mmol/L                   20.1～29.0
葡萄糖                5.14                      mmol/L                     3.7～6.1           

7.B超， CT检查检查  见下图。

讨论：
1、该患者诊断肝癌的依据，属于哪种类型？
2、下一步该怎样治疗？能做手术吗？手术治疗的适应症有哪些？
3、有无其他的诊断及治疗方法？

[ 本帖最后由 铭铭雨 于 2007-3-25 14:32 编辑 ]
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f****n

一）1.病史提示患者56岁为肝癌高发年龄，主诉上腹痛。并且患者同时有乏力，纳差，消瘦等恶液质症状。
2.CT B超也明确提示肝脏右叶实质性占位（90*55MM）肝动脉DSA同样提示上诉情况
3.生化检查甲胎蛋白810U/ML较正常值高出近140倍
综上所述患者诊断为肝癌-巨块型应该是比较明确的。
二）下一步本人认为手术治疗是可行的，其适应症有1.病变局限于肝的一叶或半肝而未侵及门静脉及下腔静脉者
3肿瘤为巨块型巨块结节型或结节融合型4肝癌普查AFP动态升高病变局限者5手术后复发者病变较小或局限于肝边
缘或一侧6经肝动脉结扎或栓塞治疗病变明显缩小估计有切除可能者。并且本患者一般情况尚可肝肾功能情况比较理想估计能耐受手术。
三）其它诊断就是下消化道出血。因患者目前症状不是很明显故可以待手术后再根据情况予以处理。

晓*

肝细胞性肝癌,可以考虑手术治疗

c****y

该患者诊断肝癌的依据:
        1.反复右上腹胀痛，并有黑便,无恶心呕吐.呕血,皮肤及巩膜无黄染,有纳差、乏力
        2.有乙肝病史
        3.腹部CT,原发性肝癌,甲胎蛋白AFP高达 810.21
属于哪种类型
        我认为属于混合型(巨块型+结节型),不够诊断弥漫型
下一步的治疗        
         因除右叶肿瘤外,左叶,尾状叶的小的增强病灶不除外为癌肿,手术切除赶紧的可能不大,只有做肝移植了.

                                                         见笑了,不对处,请指正

老*

支持,但肝移植后存活期不长.

安*楠

诊断无疑义，但根据目前情况，考虑该患存活期不会长，应该可以以周算。我认为肝移植已经没多大意思。

安*楠

诊断无疑义，但根据目前情况，考虑该患存活期不会长，应该可以以周算。我认为肝移植已经没多大意思。

产**任

肿物对第一肝门有明显的压迫，手术难度有点，如何止血也是个问题。不过肝功能还好，应该手术马

z****g

诊断原发性巨块型肝癌伴肝内转移，已失去手术时机，建议非手术治疗:介入、免疫及中医中药治疗。

个人觉得肝移植意义不大，因为移植后同样面临肿瘤复发转移的问题，对一些巨大、多发肿瘤或肿瘤侵犯门静脉形成癌栓患者，移植术后使用抗排斥药物降低了患者的免疫力，肿瘤很容易复发，而且一旦复发转移进展迅速，疗效很差。目前国际上通常以米兰标准作为选择肝癌患者行肝移植的标准:①单个肿瘤直径≤5 cm； ②多发肿瘤不超过 3 个， 每个直径≤3 cm； ③无血管浸润； ④无肝外转移病灶。

同时把肝癌介入治疗（TACE）的适应证、禁忌症、理论依据等资料同爱友分享。

一、TACE的适应证:
1、不能手术切除的肝癌的姑息治疗。
2、特殊部位或巨大肿瘤Ⅰ期切除困难者，先行TACE待瘤体缩小后Ⅱ期切除。
3、肝移植前等待供肝以控制肿瘤进展。
4、根治性切除术后预防复发或肝癌复发不能再手术者也可行TACE。

二、TACE的禁忌症:
1、严重的肝、肾功能不全。
2、严重的门脉高压，食管及胃底静脉重度曲张，有破裂出血可能。
3、血白蛋白低于25g/Lo
4、大量腹水。
5、血转氨酶明显升高。
6、血清胆红素高于SOS mol/L，或明显黄疽。
7、凝血酶原时间明显延长。
8、下腔静脉癌栓。
9、门静脉癌栓完全阻塞。
10、肿瘤体积特别大以及肝内有粗大的肝动静脉短路。
11、全身状况差或恶液质。

三、TACE的理论依据:
1.灌注化疗:
①抗癌药物杀伤癌细胞的效果取决于药物有效浓度与持续时间的乘积，药物浓度增加1倍，可杀伤癌细胞10一100倍。
②从药代动力学观点来看，减少靶器官的血流和血管缓阻疗法，可提高药物浓度数倍至数十倍。
③灌注能减少药物与血浆蛋白质的结合。
④灌注药物浓度的提高与被灌注动脉的分流紧密相关，超选择插管可提高血药物浓度25倍。
⑤动脉用药剂量可大于全身化疗数倍，且毒性低。
2.动脉栓塞:
①正常肝脏的血液{MOD}，约25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉；肝癌的血供，90%-99%来自肝动脉，大多数原发性肝癌病例DSA时可见明显的肿瘤血管，而门静脉主要作用是充当肿瘤的引流静脉，仅在肿瘤的周边及包膜等处参与少量血供或在肿瘤的少数特定时期，如早期肝癌或转移瘤等起作用。肝动脉栓塞后，特别是超选择性亚段肝动脉栓塞化疗治疗肝癌，正常肝组织的血供受影响不大，这是肝动脉插管化疗栓塞疗效较好的解剖基础。
② 肝脏具有良好的代偿功能，正常肝脏切除70%一80%，仍能维持正常的肝功能，加之肝动脉栓塞后易形成侧支循环，不会导致明显的肝功能障碍。

四、影响TACE疗效的因素：
肿瘤类型、大小、血供、肝内病灶是否多发、门静脉癌栓的有无、患者肝功能状况及栓塞技术。

五、术前准备:
1.术前一天作好碘过敏试验。
2.常规化验:包括肝、肾功能、血常规及出、凝血时间、AFP。
3.心电图及胸片。
4.穿刺部位备皮。
5.术前6h禁食。
6.介入医生术前谈话:向患者说明手术方法、特点、持续时间、可能的反应及处理、术后注意事项，取得患者的理解和配合;另外，向家属说明可能的疗效及并发症，并签字。