休克活动帖：急性化学物中毒性休克的治疗

j****u

很多急性化学物中毒患者在病程中可因某些原因引起休克现象，需立即处理。
l，病因治疗
根据不同毒物中毒及引起休克的原因进行治疗。
2，一般处理
患者平卧，注意保暖，观察心律、心律、呼吸、血压、体温、意识，记录每小时尿量及24小时出入液量。
3，吸氧。
4，维持有效循环血量
根据休克的严重程度立即静脉补液以补充血容量。
4，1液体的选择
一般可用晶体液、肢体液和输血。输入液体时，有条件者作中心静脉压或肺嵌楔压(PWP)的监护。
晶体液如生理盐水、林格氏液等含电解质，在治疗开始时应迅速给予。
胶体液如血浆1血浆成分制品及合成**等，扩容效果更好，但容易增加心脏负担。
在扩容时晶体液与胶体液之比至少为2：10右旋糖酐可减少红细胞的聚集及增加氧的运输，改善微循环，但剂量过大可致血小板聚集性降低，易引起出血o
4，2液量及速度
应参考动脉压1脉压1周围灌流1尿量1中心静脉压及代谢性酸中毒的程度等决定输液1输血量及速度。输晶体液时，宜维持平均动脉压＞8kPa(60mmHg)，肺毛细血管楔压1.6~2.0kPa(12~l5mmHg)，中心静脉压0.7~1.lkPa(5~8
mmHg)为佳。当病人有脱水时，胶体液易增加血液粘滞度，或渗入肺间质，导致肺水肿及肾功衰竭，故用量不宜太大。
5，注意酸碱平衡
休克时组织灌注不足及缺氧代谢时酸性产物积聚，易发生代谢性酸中毒。
碳酸氢钠对纠正酸中毒作用较迅速，可用5％溶液200~300m1首次静脉滴注，以后可根据情况补充。
危重患者常需作大量和较长间的输液，必须反复测定血电解质1微量元素如钾、钠、钙、氯、镁、磷等，和酸碱平衡指标，以免体液浓度和成分的严重失常。
6，血管活性药物
如多巴胺或多巴酚丁胺适量应用可维持血管张力和增强心肌收缩力；酚妥拉明可减轻后负荷。此类药物可加入静脉输液内滴注，需根据病情及个体反应及时调整用药和剂量。
7，通气处理
严重休克患者，由于酸血症和低氧血症造成过度换气，最终因呼吸肌疲劳，引起呼吸循环衰竭。故应及早插管给予正压呼吸。
休克时引起的**S，其处理见有关**S内容。
8，糖皮质激素的应用
早期、大量、短程应用糖皮质激素。
9，防止继发感染
休克病人很易引起感染，应注意选用广谱有效的抗生素及时预防及控制感染。
10，防止晚期多脏器功能衰竭
重症休克常面临多脏器组织器官的受损，应注意防止。除扩容及改善心功能外，静脉滴注低浓度多巴胺亦可能改善肾血流。并可酌用甘露醇或速尿。如已有少尿，需严格控制输液量，注意电解质及酸碱平衡。必要时采用透析疗法。
发生过敏性休克时立即皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5~1ml，重危患者可用0.2~1.0mg药液加生理盐水10倍后静注。如有喉水肿引起呼吸困难时应作气管切开。

[ 本帖最后由 junjunsu 于 2007-3-15 11:21 编辑 ]

j****u

血液净化疗法(hemopurification)已有近五十年历史。早在1913年，Abel等即用火棉胶制成透析器， 成功地进行了***动物透析试验， 并将透析器取名为“人工肾”；但直至1943年K01ff将醋酸纤维膜“人工肾”用于临床抢救急性肾衰获得成功，才迎来透析疗法的新纪元，“人工肾”亦成为透析疗法的同义语。

1、基本原理
将病人血液经动脉引出体外，通过人工透析装置的“净化”作用，使体内积累的过量水分、电解质及某些有害物质得以清除，机体所需的某些成分则可从透析液得到补充，而后再经静脉将净化后的血液输回体内，起到替代病人肾脏功能的治疗作用。严格说来， “人工肾”的提法并不准确，因为无论何种人工装置如何精巧有效，终不能完成肾脏的全部功能；另则，除最初采用血液透析(hemodia·1ysis)外， 嗣后又相继发展了腹膜透析(periloned dialysis)、血液滤过(hemoflltration)、血液灌流(hemoperfusion)、血浆置换(plasmapheresis)等许多方法，使该项技术更为简便、实用、安全、有效。因此，一般认为将上述治疗技术统称为“血液净化疗法”较为合理贴切。

2、临床应用
目前，多种血液净化技术各有其最适用途及优缺点，故应按具体情况合理选择。其中最常用的方法为血液透析及腹膜透析；尤其是后者由于较为简便易行且无需特殊设备器材，其它方法则主要用于治疗某些急性中毒、免疫性疾患或作为常规透析治疗之辅助措施。

急性化学物中毒时血液净化疗法主要应用于下列情况：

2.1清除毒物： 就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除；但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或挽救其生命。透析技术所用的半透膜不能滤出分子量较大的物质，若药物或毒物分子量较大或在血中与蛋白质结合，则透析治疗多难奏效。

血液透析，从理论上讲，急性中毒为绝对适应证，只要病人可以耐受血液透析，即应尽速施行；若延误太久，毒物的毒性作用己发生，即便透析效率再高亦无济于事。血液透析可清除的毒物主要是分子量较小、不与血浆蛋白结合、亦未积聚于某一特定器官的物质，常见如**类等镇静安眠药物、非那西丁等解热镇痛药、磺胺类、青霉素及氨基糖类抗生素、卤化物、**、乙醇、砷等。但对铅、汞等金属，因其易于蛋白结合，故透析效果较差；若用络合治疗配合血液透析则可有效清除。对脂溶性较强的有机毒物血透效果亦不佳。

血液灌流技术对分子量较大、脂溶性较强或与蛋白质结合的有机物有较强清除作用。

换血疗法， 以去除***。血红蛋白复合物及红细胞碎裂片。

2.2急性肾功能衰竭： 不论其病因为何，由于可很快引起高血钾、水中毒、 急性肺水肿、尿毒症等严重并发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦诊断成立，
即应采用透析等血液净化措施。目前多认为此一治疗开始得越快越好，在尿毒症尚未发生前之“预防性透析”对改善预后往往有决定性作用。


2.3慢性肾功能衰竭：血液透析主要用于终末期病人的生命维持、可逆性尿毒症病人危象期。由于费用较高，长期应用的并发症较复杂，故慢性肾衰病人的长期维持，目前多倾向于采用腹膜透析疗法。
透析时间一般不应太长，以6~8小时为宜，慢性透析每周一般2~3次；高效透析每次4小时即可。

2.4其它： 用血液净化疗法治疗肝性脑病等疾患。采用血浆置换技术，以清除血浆中免疫复合物或其它免疫活性物质，以治疗或控制免疫性疾患。亦有用血液灌流技术以特异性免疫吸附剂清除某些特殊抗体，达到治疗目的。


3、注意事项

3.1禁忌证： 一般而论，若能正确掌握各种血液净化疗法的禁忌证， 并认真正规地操作实施，此一疗法并无危险性。
禁忌证： 明显出血、严重贫血、周围循环衰竭、心肺功能不全、严重全身感染等情况。
腹腔脏器损伤、严重腹胀、腹壁开放性伤口、腹腔手术后尚不到三天等情况，则不宜进行腹膜透析。
休克或低血压、严重脑血管病变或脑溢血、明显心肺功能不全、出血或严重贫血等，应尽量避免进行血透。


3.2并发症： 短期应用血液介导的净化疗法， 可偶见因操作不当或技术故障引起的发热、出血、溶血、气栓等并发症。以往最常见的急性并发症如低血压、失衡综合征等，随着技术水平的不断提高，目前已明显减少。腹膜透析的急性并发症更少。
长期血液透析的常见并发症：营养缺乏、肾性骨病、贫血、微量元素异常、脑病、神经病、肾囊肿病等。
长期腹膜透析的并发症：营养缺失、高血糖症、高脂血症，主要为腹腔局部病变如腹膜炎、腹痛等。

[ 本帖最后由 junjunsu 于 2007-3-12 14:16 编辑 ]