【转贴】麻醉的失误、教训与防范 （案例分析）

小**醉

下面的两个麻醉并发症的病例，来源于“新桥麻醉”网，共有兴趣的同仁参考。
    8、麻醉的失误、教训与防范 （案例分析）
杨小春    重庆市急救医疗中心麻醉科      400014
一、口腔颌面外科麻醉教训 （一）案例回顾  例1：男，53岁，62kg。入院诊断舌癌，择期在气管插管全麻下行口底、舌、颌、颈及皮瓣移植联合手术。术前病人一般情况尚可，各项化验及心电图检查大致正常。术前肌注东莨菪碱0.3mg，苯**纳0.1g。入手术室病人心律68次/分，血压130/80mmHg，全麻诱导用氟哌利多5mg、**0.2mg、硫喷妥钠5mg/kg，司可林100mg静注，气管插管后，控制呼吸。术中以1%普鲁卡因、0.1%司可林与哌替啶150mg复合液（400ml为1单元）持续静滴，间断吸入安氟醚辅助。术中麻醉平稳，无异常情况发生，手术历时约8小时，手术结束约30分钟，病人清醒，绷带包扎完毕，病人自主呼吸恢复满意，SpO296%心律，血压在正常范围，故拔除气管导管，拔管后病人出现“打鼾”，托下颌后好转，放入口咽通气道，护送回病房。到达病房后病人再次出现“打鼾”，调节口咽通气道及托下颌无改善病人情况，病人出现呼吸困难，明显“三凹”征，口唇发绀，面罩加压给氧无效。即刻派人到手术室取喉镜和气管导管，同时将包扎的绷带松解，松解完毕发现病人呼吸心跳骤停。待将喉镜和导管取来，仓促进行插管，发现整个咽腔组织水肿严重，插管困难，最终抢救无效死亡。（二）分析与讨论  例1：病人手术范围广、手术时间长，加之皮瓣移植后整个咽腔正常结构改变，长时间手术造成咽腔软组织水肿严重，拔管后整个口咽部被水肿组织占据，出现“打鼾”，即上呼吸道梗阻。另外，部分下颌骨切除致使咽腔组织无支架支撑，舌及其他软组织塌陷、后坠，加重呼吸道梗阻。由于绷带包扎固定，软组织肿胀后只能向咽腔中心移位，因此，拔管后，放口咽通气道只能缓冲片刻，最终发展为完全性上呼吸道梗阻，严重缺氧导致病人呼吸心跳骤停。（三）防范与教训  口腔颌面手术大都临近呼吸道入口处，保持呼吸道通畅是围手术期麻醉管理的关键。①手术结束后绷带包扎应注意宽松度，不宜包扎过紧，并将绷带绕着下颌骨包扎，避免包扎颈部，以给水肿的软组织充分的缓冲余地；②手术后即使病人完全清醒、心律、血压及呼吸均正常，也不应过早拔管。拔管前可先将导管移至健侧口角，然后用喉镜明视下观察咽喉部情况，若难以窥视会厌或咽腔软组织水肿严重，则不宜拔管，继续带管观察，并给予适量镇静与镇痛药物，使病人能耐受导管**。手术结束前给予较大剂量的激素，对术后消除水肿有益；③必要时行预防性气管切开，以策安全。
二、腹腔镜胆囊切除术中发生CO2气胸  通过腹腔镜做胆囊切除是一种新的，日趋普及的技术。但是由于手术需要借助于CO2气腹，与常规腹部手术有许多不同之处。（一）案例回顾  例1：患者，女，61岁，63kg。既往健康，拟行腹腔镜胆囊切除手术。全麻用双异丙酚和**、维库溴铵诱导，气管插管后听诊双肺呼吸音清晰、通气良好，以N2O-O2-异氟醚维持麻醉，间歇正压通气，潮气量600ml，吸气气道峰压17cmH2O。术中监测ECG、BP、SPO2、PETCO2、吸入气氧浓度，潮气量和气道压力。病人手术时取头部抬高15°腹部行四个切口，即脐、上腹部、右肋缘下及腋前线处。通过脐切口吹入CO2保持气腹。操作将结束时（接近50分钟后），经脐部切口切除胆囊时，改经上腹部切口将CO2吹入腹腔。不久，SPO2由97%迅速降至85%，其它监测无明显变化，但临床检查表明右肺通气减少，同时胸部叩诊呈过清音。胸部X线证实右侧气胸的临床诊断，右肺压缩将近50%，用14号塑料套管计插入第2肋间，抽出800ml气体，分析这些气体全部由CO2组成。胸腔气体排空，SPO2升至96%，此时手术结束。用新斯的明和胃长宁催醒后，以后病人没有发生呼吸问题。次日上午重复X线检查提示右肺安全膨胀，术后第2天病人出院。 （二）教训与防范  本例从胸腔吸出的气体是CO2，证实气体是从腹腔进入胸腔的。CO2从腹腔进入胸腔有许多途径，包括手术损伤到隔肌和胸膜、先天性胸膜一腹膜通道或腹膜下途径。由于病人取头高位，CO2通过上述任何一种途径都可能由腹腔进入胸腔。手术中上腹部插管可引起镰状韧带穿孔，所以最有可能成为气体向上的通道。韧带在隔肌下支撑肝脏向上分为两层形成“裸区”，或者气体可以通过腔静脉孔进入纵隔，由于压力逐渐增加，纵隔胸膜随之发生破裂引起气胸。本例提醒麻醉医师，腹腔镜胆囊切除术中吹入CO2形成气腹时可能引起气胸，特别是当这种技术主要用于上腹部操作时更应警惕，以免发生意外。

小**醉

自从参加麻醉工作以来，我对麻醉并发症的案例就很感兴趣，收集了不少病例资料。从别人的教训中，可以避免自己重蹈覆辙。希望大家也把有用的案例拿出来，一起学习提高。

有**生

好提议，我支持下。

f****7

很不错的病例，谢谢！

l****r

建议看看孙增勤的《麻醉失误与防范》。

q****1

很不错的病例，谢谢！