【资源】最佳硬膜外麻醉操作规程探讨

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对于符合硬膜外麻醉（以下简称硬麻）适应症的患者，麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。
       影响硬麻效果的主要因素为穿刺点的选择以及局麻药的容积和剂量；病人的**、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式在临床上也可观察到一些影响[1]；穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少则影响到穿刺的损伤程度；另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适
本文试图探讨如何使硬麻主要操作步骤达到最优化的程度。
一、 开放静脉输液通道，作好急救准备
二、 **
硬麻的常用**是侧卧位。孕妇硬麻一律取左侧卧位，因其妊娠子宫在不同程度右旋。麻醉试验剂量一般是在硬麻穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，考虑到药液的重力影响，若是身体一侧部位的手术，摆麻醉**时，手术侧应在下方，如阑尾切除术的麻醉**应取右侧卧位。高位硬麻应取左侧卧位，因为医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。
在手术开始前可通过调整**来阻滞平面若为左（或右）侧手术，则将**调治左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）与手术部位，可视情况追加局麻药后将**调至头低脚高（或头高脚低）位。这同样是利用了局麻药的重力作用。
三、 穿刺点的选择
以手术部位的中心为依据，根据脊神经的体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。
四、 无菌术
硬膜外腔严防感染，硬麻严格执行无菌原则。例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等。
五、 穿刺路径
硬麻按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法[4]。正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。
六、 穿刺针头斜面方向
该因素易被忽略，但他对麻醉后腰痛确有一定影响。穿刺针头斜面在最初穿刺的2~3cm内与身体纵轴平行，估计到达黄韧带时将穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直，这样即可减少穿刺针对组织的切割伤，又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。需要注意的是，不可在到达硬膜外腔后才旋转穿刺针，因为此时穿刺针可能已顶住硬膜，针体旋转可能刺破硬膜。
七、 判断硬膜外腔的方法
阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外腔的最主要的方法，另外还有负压法、正压法[4]。每种方法都无特异性，符合的指征越多，穿刺成功的可能性就越大。
阻力消失包括两层含义：①穿刺针穿过黄韧带时有突破落空感；②用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力。注意，硬膜外腔以少注入空气为宜，因为空气团块可能影响局麻药扩散，也可能进入血液循环引起空气栓塞。
八、 用药
联合用药，即将长效和短效局麻药及其效快和起效慢的局麻药相混合，以求取长补短。
局麻药中常规加用肾上腺素，浓度为1：200，000。
应用碳酸利多卡因来缩短起效时间，延长维持时间及增强阻滞能力。
低温局麻药具有显效时间短和镇痛时间长的优点，但他亦是引起寒颤的原因之一，故不主张应用。
九、 置管前注入试验剂量
确定穿刺针到达硬膜外腔后，可以先注入试验剂量后在置管，这样做有几点考虑：①注入试验剂量后，硬膜外腔被相对撑开，硬膜外腔导管可相对通畅的置入；②缩短麻醉操作时间，减少手术医生的等待时间，尽快消除患者的不舒适感和不安全感[2]；③注入试验剂量后，将针体旋转180°再置管，可求得更广泛的阻滞平面。因为硬膜外腔已被相对相对撑开，故穿刺针旋转时刺破硬膜的机会应不存在，但亦应注意防止移位太大。对于情况差的患者，仍以置管后在注药更为安全[2]。
十、 置管方法
导管置入硬膜外腔方向与针体方向之间的夹角应?90°，以便导管相对通常地置入。医生可将导管有弧度的尖端对准针头斜面置入，以期控制置入方向，使其置入在硬膜外腔的中央位置。置入硬膜外腔的导管长度以3~5cm为宜，太短退针时易被带出，太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔而入椎旁[2]。
十一、测试阻滞平面的方法
硬麻神经阻滞的先后顺序为：交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉的阻滞[1]。体表痛觉显著减弱的范围即阻滞平面[1]。测试阻滞平面的方法有**法、冷**法及其他客观测试方法等[4]。其实，冷**法中测试患者的温度觉是不够准确的，因为依据神经阻滞顺序，交感神经阻滞后体表血管扩张，患者会感到身体相应部位发热，但随之温度感觉又被阻滞，患者就不易分辨出温度的差别。硬麻最主要的目的是痛觉阻滞，所以**法是测量阻滞平面最直接最使用的方法。
**法要用较粗钝的针头，测试时以针尖压凹皮肤为限，不可过于用力，亦不可快速**，以免刺破皮肤引起出血和增加患者的痛苦。
十二、预防性静脉辅助用药
有些手术单纯硬麻难以让患者安全舒适地度过手术期，例如，患者因惧怕手术表现得过分紧张，硬麻后发生局麻药的寒颤反应或毒性反应，硬麻阻滞效果不完善，术中因牵拉反应而致患者恶心、呕吐及心跳骤降等。在临床麻醉中还可观察到这一现象：当患者已出现诸如牵拉反应等表现时在静脉辅助用药，其剂量往往明显高于预防性用药。所以，如果无禁忌症，可在测试到阻滞平面后静注适量镇静药或神经安定镇痛药，如安定、咪唑安定、杜氟合剂、氟芬合剂、杜非合剂等。

i****8

:) :( :) :) :(

b****n

各位战友:
       楼主的帖子非常不错,在此顶上!
       在下从事麻醉工作亦不过数年,也曾经和同事,同学们讨论过硬膜外麻醉技术,在此也补充几句.
        其一:很多人都在硬膜外穿刺时只是用针头来开皮,而不是直接穿过棘上韧带,这样用较钝的硬膜外针来透过韧带,会带来更大的损伤.
        其二,在穿刺成功后,最好不要旋转硬膜外针,因有过麻醉师自恃技术高超而将硬膜割破造成全脊麻的教训.(我见过有麻醉师先旋转针向下注药而转向头侧置管).
        其三,在置管成功后,注药时应采取小量多次给药的办法,每一次注药均需间隔一定时间,如两三分钟左右;观察有无脊麻征象,最好不要一次性大剂量给药;
如果严格按照体重计算药量,将总量分次给予,一般来说效果都不会差.
       其四,对于小儿患者,或者是极度紧张的病人,还是应该在基础麻醉下进行穿刺操作,否则容易引起意外事故.另外麻醉前和病人进行充分的交流和沟通亦属非常重要的环节,取得病人的合作是我们麻醉成功的第一步.
        以上是本人对楼主的一点简单补充,还希望诸位战友能多多指教~!

z****8

我不上二位楼主是主张穿刺成功后,旋转硬膜外针,还是不旋转,请指教,谢谢

乔**扮

受益非浅`:handshake ``