【原创】破伤风的急诊处理

j****u

破伤风是由破伤风杆菌所引起的一种急性疾病，这种细菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，它可通过破损的皮肤和黏膜(如伤口、骨折、烧伤，甚至木刺或锈**伤)而侵入人体，并在伤口深部缺氧环境中生长繁殖，产生大量破伤风杆菌病毒，作用于神经系统，引起全身特异性感染。
另外，有一种特殊的破伤风，是由于新生儿断脐所致，俗称脐风、撮口，因其常在断脐后7日左右发病，故又称“七日风”。
破伤风一般在细菌入侵后1—2周开始出现症状(极少数人有短至24小时或长达几个月才出现症状的)。
●破伤风的临床表现

一般在伤后6～10天发病，也有伤后24小时或数周后才发病的。
发病时间短，症状越严重，病人的危险性也就越大。起初先有乏力、头晕、头痛、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。接着可出现强烈能的肌肉收缩。首先是面部肌肉开始，张口困难、牙关紧闭；表情肌痉挛，病人出现“苦笑”面容；背部肌肉痉挛，头后仰出现所谓的“角弓反张”；如发生呼吸肌或喷痉挛，可造成呼吸停止，病人窒息死亡。
这种全身肌肉痉挛持续几分钟不等，间隔一段时间又反复发作。任何轻微的**如光线、声响、说话、吹风均可诱发。
● 破伤风的治疗

一旦患了破伤风，应送医院进行枪救，并隔离病人，保持安静环境，必要时作气管切开，保证呼吸道通畅。
应用大剂量破伤风抗毒素，以中和体内毒素。
内治：以祛风定痉为主。先吞服万灵丹2粒以发汗，再用五虎追风散(蝉衣、南星、天麻、全蝎、僵蚕)煎服，另加0．8－1.5克冲服。服药前先服黄酒60克作药引，或用玉真散2—3克分2次吞服，热陈酒一盅调服；或蝉衣15克(去头足)研末，陈酒吞服。亦可用红蓖麻根(鲜)为主药，每天125—250克，加水1500毫升，煎至200毫升，分几次口服，儿童剂量酌减。
外治：对伤口出现感染或引流不畅者，应给予清创。清创应在注射破伤风抗毒血清之后，或将抗毒血清加入麻药中。在局部浸润麻醉下进行。清创后外敷玉真散；创口出脓后，改用三三七丹、生肌玉红膏；脓尽新生，则用生肌散、生肌白玉膏。
破伤风抗毒素--系用破伤风类毒素免疫马血浆所制得的抗毒素球蛋白制剂。用于治疗及预防破伤风。
皮下注射在上臂三角肌处。同时注射类毒素时，注射部位须分开。肌内注射应在上臂三角或臀大肌外上。皮下、肌注无异常者方可静脉注射。
静注应缓慢，开始不超过1ml/分。以后不超过4ml/分，静注1次不超过40ml，儿童不超过0.8ml/kg，亦可稀释后静滴。
用量：
1.预防：皮下或肌注每次1500～3000单位，儿童与成人相同。伤势重者加1～2倍。经5～6日还可重复。
2.治疗：第1次肌内或静脉注射5万～20万单位，儿童与成人同，以后视病情而定，伤口周围可注抗毒素。初生儿24小时内肌内或静注2万～10万单位。
●如何预防新生儿破伤风？

新生儿破伤风又称"四六风"、"脐风"、"七日风"等，是由于破伤风杆菌自脐部侵入而引起的一种感染性疾病。发病的主要原因是接生时用未经严格消毒的剪刀剪断脐带，或接生者双手不洁，或出生后不注意脐部的清洁消毒，致使破伤风杆菌自脐部侵入所致。
本病多发生在出生后4-6天，病初常有烦躁不安、哭闹，以后可出现吸奶不紧、牙关紧闭、抽搐、眼裂变小、面肌痉挛，及出现皱眉、举额、口角向外牵引、口唇皱缩、撅起成苦笑面容；颈部和躯干四肢肌肉痉挛，再现双手握拳、两臂强硬、头向后仰，呈角弓反张状；严重者呼吸肌痉挛，出现口唇青紫，甚至窒息；而且任何轻微**，如声音、光亮、震动都能引起痉挛发作；多数患儿有发热，但也可以无热或低热。
此病是完全可以预防的。
1、孕妇应接受破伤风免疫注射。
2、分娩时应采用新法科学接生。
在接生时严格无菌操作，注意脐带端的清洁处理，是预防本病的根本措施。若遇急产而来不及使用消毒接生包，可将剪刀在火上烧红后使用，并把脐带残端多留4-5厘米，并在24小时之内按严格消毒操作将脐带远端再剪去一段，重新消毒结扎。其近端用1：4000高锰酸钾溶液或3%过氧化氢溶液清洗，再涂以2.5%碘酒。同时，给新生儿肌肉注射破伤风抗毒素和青霉素，可以预防感染。

密**确

以我处理过的病人,破伤几的处理不外几点:
    包括:①伤口处理;②中和毒素;③防止窒息;
④防止并发症并处理已发生的并发症;⑤减轻病人痛
苦;⑥防止复发。

密**确

(一)伤口处理伤口未愈合者需及时彻底清创，一切坏死组织、异物、碎骨等均须清除，以防止破伤风杆菌在**的组织内繁殖。扩创宜在镇静剂、肌肉松弛剂、抗毒素(或TIG)、抗生素等应用后1一2小时进行。术后用3%过氧化氢或1: 4000高锰酸钾溶液湿
敷，伤日不宜缝合或包扎。伤口深者可在伤口周围用1一2万U抗毒素浸润后再行扩创。
    (二)抗毒素治疗抗毒素(TAT)或破伤风免疫球蛋白(TIG)对已与神经组织结合的毒素无中和作用，但考虑到血中可能存在一些游离毒素，未愈合伤口中可能有破伤风杆菌繁殖及毒素形成，因此现仍主张采用。
    TAT使用方法:皮肤试验阴性后成人患者或年长儿童一次静脉内滴入1一10万U TAT，新生儿或幼儿一次滴入1500一10 000 U。对确实无法彻底清创的一次剂量宜为5一6万U，或连续多次给药。
    TIG使用方法:用以替代抗毒素，一次3000U肌注;分3等分肌内注入3个不同部位。关于抗毒素鞘内或脑池内给药的疗效，目前评价不一，其方法为成人TAT 3000一SOOOU ,**龙12. 5mg，新生儿TAT1000 U加生理盐水lml,缓慢进行鞘内注射。
    (三)抗菌治疗青霉素G每日剂量为1000 ~1200万U，静脉滴注，疗程10日，有报告称加用甲硝唑每日2g可提高存活率。对青霉素过敏者可选用克林霉素或红霉素。
    (四)控制肌肉痉挛地西洋(安定)广泛应用，可增强突触前抑制，阻断神经元问传导，松弛肌肉。剂量为40 ~60mg，分4一6次肌注，中、重型患者的用量可增至100-400mg (2~8mg/kg)，分次静脉内缓注或滴注。儿童的每次量为0. 5~1. 0mg/kg, 1日3~4
次。劳拉西伴( lorazepam,罗拉，lora)及咪哒哩仑( middazolam，速眠安，dormicum也可选用，两者的半衰期短，故需静脉滴注，国内目前尚无注射剂{MOD}。
    二线药物可选用:①苯**，是安全面较有效的镇静剂，成人每次为0. 1~0. 2g(儿童为3~5mg/kg)，每8~12小时肌注1次;②氯丙嗪有降低组织氧耗、抑制中枢神经系统、降温等作用，可减轻肌痉挛，每次成人量为25~50mg，儿童为0. 5~1. 0mg/kg，肌
注或静脉滴注，每日3 -4次，可与地西伴、苯**等配伍交替使用;10%水合氯醛，作用较快，痉挛严重者可临时加用，成人每次l0~20m1，儿童0. 5m1/kg或每岁1 ml，口服或保留灌肠。
    其他还可选用丙泊酚( propofol,   disoprofol,diprivan)起效速，维持时间短。丹曲林(dantrolene )则在研究中。
    减少痉挛发作:病室宜保持宁静、温暖，避免各种**如阵风、强光、声响等。已应用大剂量中枢抑制剂和肌肉松弛剂者，则不必置病人于暗室内。各项治疗宜在使用镇静剂、肌肉松弛剂后集中进行   
    (五)呼吸道的监护牙关紧闭、喉头痉挛均会造
成无效吸气，插管及气管切开均属必要，以改善通气功能。
    (六)纠正交感神经兴奋     因交感兴奋而致心动过速、心律失常、多汗等的治疗仍无固定方案，可选用可乐定(clonidine)静注，为每次3一4μg/kg置20~40m1 5 %葡萄糖液内缓慢注射，能吞咽者可予中服，每次0. 075一1. 5mg，每日3次。另可用艾司洛尔(csmo-lol)开始剂量为2. 5μg/( kg·min)，每隔5分钟增加50μg/( kg·min)，直至心律减慢15%，最大量为300μg/( kg·min)，拉贝洛尔(labetalol)也可用，但有一发生猝死的报告。
    (七)破伤风病人常因吞咽困难而合并营养不良，必要时可用静脉插管给予高营养。为防止坠积性肺炎，应勤翻身和清洗口腔。尿潴留时采用留置导尿管，腹胀者可安置肛管导气。监护肾脏功能防止褥疮，功能锻炼以防止肌肉挛缩等均很重要。
    (八)其他肾上腺皮质激素可用于重型而伴有高热、心肌炎等病人，每日氢化可的松200 ~300mg

[ 本帖最后由 zhbwxy 于 2008-3-28 07:52 编辑 ]

密**确

(一)自动免疫包括:
    1.基础免疫儿童用吸附百日咳、白喉及破伤风
类毒素混合剂皮下或肌注，第一年2剂，各0. 5 ml，间
隔4 ~8周第三剂于第二剂后6至12个月完成。
    2.加强免疫每10年注射0. 5ml
    3.伤后免疫有以下情况应注射疫苗:①免疫注
射史不明确者;②接受免疫次数不足3次者;③注射
过3次疫苗者但最后一次距受伤时已超过10年。
    (二)被动免疫未作自动免疫者需以250U肌内
注射破伤风免疫球蛋白，4一6周后抗体保护水平才达
有效浓度，破伤风抗毒素注射乃至为重要，1次注射
1000一2000U
    血清中抗毒素含量达0. O1一0. lU/mol，即有保护
作用，1次注射1000U后，4天后血中浓度即可超过上
述要求。
    (三)伤口处理应做清创处理，详见治疗。

[ 本帖最后由 密码正确 于 2007-2-16 21:40 编辑 ]
此附件已经损坏等待作者修复

密**确

急诊处理
以控制抽搐和保持呼吸道通畅为主.

q****u

学习了,谢谢.

p****2

我实习的医院急诊时每个划伤的病人多要他们打txt,是怕万一还是利益的驱使啊?有没有什么指标的啊?

D***子

txt打完都不用10元
什么叫利益驱使啊

m****6

打TXT也是医生自我保护，现在病人都凶的象医生是***似的。

西*

txt?是说tat吧?