【转贴】脑血管痉挛的诊断治疗现状和进展

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首都医科大学宣武医院 作者：凌锋　马研　 2007-2-8

    脑血管痉挛（cerebral vasospasm CVS）是神经科工作中十分常见的临床问题，CVS广泛存在于动脉瘤、脑血管畸形破裂出血、颅脑外伤、颅脑手术等原因引起的蛛网膜下腔（SAH）中，其造成的继发性缺血性脑损伤严重影响患者的预后。有文献报告在SAH后症状性脑血管痉挛的累计发生率高达20-30%。目前，CVS受到越来越多临床医生及研究者的重视，其在基础研究、监护诊断及治疗方面均取得了一定的进展。
    目前CVS的发病主要由下述因素共同作用：SAH后血液成分对血管壁的机械性**；血块的包裹压迫作用；滋养血管功能障碍导致的血管壁结构的破坏；血管活性物质包括：5－HT、儿茶酚胺、血红蛋白和炎性代谢产物的缩血管作用；免疫介导反应；脑血流自身调节机制的障碍等。在病因的基础研究方面，一氧化氮（NO），一氧化氮合成酶（NOS）内皮素（ET）,细胞膜离子通道等仍然是目前研究的热点。
    判断CVS的常用监护诊断方法主要包括计算机断层扫描（CT）、经颅多普勒（TCD）和数字减影血管造影（DSA）。在临床上可根据CT显示的出血量估计CVS的严重程度，即常用的Fischer分级。0级为未见出血，CVS发生率3%；1级为仅见基底池出血，CVS发生率14%；2级为周边脑池或侧裂池出血，CVS发生率38%；3级为广泛SAH伴脑实质内血肿；4级为基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，相应的CVS发生率均超过50%。TCD为无创监测SAH后CVS的方法，特别是可以动态、多次观察。常用的检测部位为双侧MCA，MCA的正常血流速度为30－80cm/s，CVS时一般超过120cm/s。DSA一直被作为诊断脑血管痉挛的金标准，但DSA为有创检查，操作相对复杂，且存在影像学表现与临床表现不相符的现象。在近年的研究中，CTA/CT灌注扫描也逐渐应用于CVS的早期诊断中；微血管的“正交极化光谱成像”（orthogonal polarization spectral imaging）可以定性和定量分析皮层微循环，在SAH早期DSA或TCD尚未发现CVS时即可发现皮层表面小血管和微血管密度及血管直径的变化，提示早期治疗的开始。目前同样处于试验阶段的还有CVS时脑组织代谢产物的监测，间接反应CVS的严重程度，包括乳酸/丙酮酸、谷氨酸、丙三醇等。

在CVS的治疗方面，2005年Cochrane循证医学中心最新的荟萃分析显示钙通道阻滞剂可明显减少SAH后不良预后的发生率相对危险度减少18%，绝对危险度减少5.1%。症状性缺血（RR0.67,95%CI 0.60-0.76）、CT或MRI确诊的脑梗死（RR0.80,95%CI0.71-0.89）和死亡率（RR0.90,95%CI 0.76-1.07）也明显降低。因此尼莫地平应在SAH后3天内尽早使用，疗程14－21天。此外“选择性内皮素A受体拮抗剂Clazosentan对重度动脉瘤性SAH后CVS的预防：随机、双盲、安慰剂对照、多中心IIa研究”显示Clazosentan可使CVS发生率显著降低（40%vs88%，P＝0.008），同时严重的CVS发生率也明显降低（P＝0.012），但脑梗死的发生率无明显差异（P＝0.130）在2006年的第九届国际脑血管痉挛大会上汇报了该项研究的IIb期研究的初步结果，显示用药组CVS发生率明显降低，但临床预后的初步结果尚无明显差异，尚需更多临床研究的支持证明。

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首都医科大学附属天坛医院 作者：王拥军　王亚冰　  


    急性脑血管病是危害人类健康的头号***,随着中国老龄化社会的到来，急性脑血管病的治疗问题越来越突出，探索研究适合我国国情的急性脑血管病治疗的组织化医疗模式具有重大意义。
    在组成形式方面，多学科一体化治疗模式是以“脑血管病治疗中心”为核心的救治网络体系，是融合了神经内科、神经外科、神经介入、神经监护、神经康复及影像等多学科为一体的协作团队。组成人员包括专科医师(神经内、外科及神经介入医师) 、中医师、康复师、语言训练师、放射师、专业护理人员等，建立了脑血管病规范治疗的绿色通道。将这些人员分成若干个治疗组，各专业小组人员定期培训，参加会诊、联合查房及病例讨论。患者的分流调配均由“脑血管病中心”进行干预，强调收治范围和病人的合理流动等, 保证了急性脑血管病患者能够及时得到最佳治疗方式，有效提高了诊治水平。应该提出的是,国内外大多组织化医疗模式重点针对缺血性脑卒中，缺少神经外科的参与；多学科一体化治疗模式的组成与之不同，它将神经外科、神经介入科作为重点科室纳入了团队工作中，使这个团队更加完善、更好的利用最佳医疗资源。本模式体现了人性化的服务理念，一体化治疗模式为患者提供了立体化医疗，脑血管病患者从入院时即进入这个统一管理下的网络体系中，实施个体化医疗方案，选择治疗方法更加得当，同时，通过整体化的团队服务，能有效地发挥医疗资源，其必要的神经监护、在其康复的实施、语言训练、心理健康指导等都能使患者接受到社会温暖的信息。一定程度上改善医患关系，促进社会文明进步。

    在治疗形式和病种上，多学科一体化治疗模式与目前国内外组织化医疗也不同。由于神经外科和神经介入科的加入，使治疗群体更加全面,它针对所有脑血管病患者，不但包括缺血性脑卒中又包括出血性脑卒中，如:频繁发作TIA、中、重型脑梗塞、进展性脑梗塞，中、大量脑出血、蛛网膜下腔出血、症状性脑动脉狭窄等。集神经内、外、介入和康复为一体的众多的最佳医疗资源服务于患者，开展了超早期治疗(如脑动脉内溶栓术和脑出血显微外科术) 、神内、外的ICU 、康复医疗早期介入、DSA 诊断、脑血管内介入术、脑内显微外科术、专业护理和个体化的综合医疗等最佳的医疗资源的应用。从患者住院时，就有团队主要人员联合做出正确的诊断评估，对所有急性脑血管病的患者开通绿色通道，在早期及时选择最佳个体化的医疗方案。而国内外目前的组织化医疗主要为“卒中单元”形式，其中，国外曾出现7 种单元模式，仅部分涉及到出血性卒中。所以多学科一体化治疗模式是一个较为完善的适合我国医疗现状的急性脑血管病治疗模式。
    脑血管病的研究和综合防止需要多学科的协作，包括影像医学、内科治疗、外科治疗、介入技术、康复以及基础研究等。如缺血性脑血管病的治疗需要先进的影像技术的评价指导下进行，内科治疗仍然以规范的内科用药为主，近年来新的治疗技术如介入技术在缺血性脑血管病的应用使该类疾病的治疗发生了***性的变化，但是需要更多的循证医学方面的证据的支持。另外在大量缺血性脑血管患者应用全脑血管造影的前提下，使人们对经典的教科书上得到的血管解剖知识有了更加具体和新的认识。在出血性脑血管病方面，人们对蛛网膜下腔出血的诊断和治疗分工在学科上更加明确，神经内科的医师在不断地认识到早期病因的诊断和治疗是蛛网膜下腔出血治疗的关键，早期与神经外科和介入科室的合作可以使许多患者避免了第2 次灾难性的出血。研究证实：急性脑血管病多学科一体化治疗模式是一项全新的医疗体系。临床应用后，能明显地提高治愈率、降低病死率，能使大多数急性脑血管病存活的患者日常生活能力有非常明显地提高，神经功能缺损明显减少，社会功能明显好转或恢复。可有更大的恢复工作能力和生活自理的可能性，同时减轻了患者对社会及家庭的经济负担。

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首都医科大学宣武医院 作者：马研　 2007-2-8  

  过对自发性脑内出血的动物模型及人脑的研究发现，在血肿周围组织中可出现明显的细胞凋亡。而Fas系统及caspase激酶系统在细胞的凋亡中发挥着重要的作用。有学者对急性脑出血后血浆中可溶性Fas（s-Fas）和caspase-3的水平做了测定，并对脑组织中caspase-3、Fas配体、Fas受体的水平高低与临床表现和影像学特征的相关性做了研究，发现脑出血患者血浆中s-Fas水平明显低于正常对照[160（160-245）vs 269（230-332）pg/ml）；而caspase-3水平无明显差异。血浆caspase-3和s-Fas水平与临床表现无明显相关性；s-Fas水平与影像学上血肿周围水肿的增长呈负相关（r=-0.33 P=0.041）；在血肿周围组织中，Fas 受体与配体的表达水平均升高；而在血肿周围组织及血肿对侧组织中均有caspase-3的表达。从而证明Fas介导的凋亡有可能在脑出血疾病中发挥一定的作用

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首都医科大学附属天坛医院 作者：王拥军　 2007-2-8

    卒中单元是以系统论和组织行为学为理论基础，其建立之初即旨在通过“团队”的最佳工作方式，重新整合现有的资源。对于资源的重新整合是要求达到1+l＞2，即卒中单元组建后，其产生的效果不仅是各种方法效果的简单相加，而是远远大于各方法效果的总和，为卒中患者提供高质量、标难化、高效率的最佳医疗服务，将现有的卒中资源发挥极至。
    一个重要的问题是，卒中病房管理模式改变之后临床疗效有否改观，也就是说卒中单元的效果如何？按照循证医学的研究结果，卒中单元是卒中治疗的最佳方法。Gubitz和Sandereock对20个随机对照研究3864例病人进行分析， 使用卒中单元后患者1年的病死率降低了10%，平均住院日缩短2—11天，目前尚未发现对患者有害的报告。因此，卒中单元及其进而演化的组织化卒中医疗体系这一新的治疗模式为卒中患者带来的益处是显而易见的。
    卒中单元的优势体现在以下几方面:
1. 更好的临床效果：根据循证医学的研究结果，到目前为止，卒中单元是卒中治疗的最佳方法。它的效果优于目前所有的治疗，包括溶栓、抗凝、抗血小板等治疗。卒中单元治疗合作组(stroke unit trialists’ collaboration)2003年在cochrane电子图书馆发布了卒中单元系统综述结果，共包括20个随机对照研究，结果发现可以明显降低病死率(OR值为0.83)和降低依赖率(OR值为0.75)。亚组分析发现与病人年龄、性别、卒中严重程度等因素无关，不增加住院天数。

    探讨的是，在这种没有应用临床新药、没有新运用的临床检查手段的情况下，产生疗效的原因究竟是什么?当然主要原因是多学科的密切合作和治疗的标准化。但是，也不能不强调在卒中单元中由于更多的病人接受了康复治疗使得致残率明显下降。另一方面，由于并发症处理的标准化，使得病死率下降，主要包括肺炎和肺栓塞等，因为我国脑血管病主要的死亡原因是并发症。
2. 增加病患和家属的满意率：卒个单元的最终日的是提高病人及看护者的生存质量，同时使病人及其家属的满意度明显提高。是什么原因导致病人满意度的提高呢?第一，采用了多种治疗手段使得总体疗效提高，这是产生满意度提高的根本原因。第二，由于病人和家属健康教育会议，使得医务人员和病人及其家属的沟通增多。第三，在语言治疗和心理治疗中，增加了与病人面对面的交流机会。第四，重要的原因是卒中单元强调人文关怀，医生、护士、康复师更注重病人的生存质量。
3. 有利于继续教育和临床研究：实行卒中单元后，定期举行卒中小组会议。在卒中小组会议上，除了评价病人和制定治疗方案外，一个重要的内容是介绍脑血管病的最新进展，增加医务人员对卒中知识的理解，有利于医务人员的继续教育和知识更新。另一方面，卒中单元的开展也带来了更多的科研经费来源，卒中单元相关课题的开展也可以锻炼队伍的科研能力。总之，开展卒中单元的目的有临床、教学和科研三个方面，其带来的效果是综合的。
4. 有望降低卒中的医疗费用：近几十年来，随着社会的进步和诊疗技术的发展，脑卒中医疗费用占国民收入的比例在世界各国迅速增长。一方面，脑卒中作为人类三大死因疾病之一，又因其发病串高、致残率高、复发率高等特点，给全社会带来了沉重的经济负担，其医疗费用占各国医疗总支出的2%一5%。
    这种医疗模式通过以下几个方面有望降低卒中的医疗费用：第一，组织化：卒中单元系统根据循证医学的观点，通过制定临床指南，建立处理路径，细化处理规程等方式使临床医生真正实践临床最佳证据，尽可能地避免了固各种原因导致的不合理应用诊疗检查、临床药物滥用等情况，从而降低医疗费用；第二，脑卒中患者的致残率相当惊人，生存患者中一半以上留有不同程度的残疾，丧失劳动能力和生活能力，给社会、家庭带来的经济负担难以估算，而卒中单元强调全面实施康复计划，使脑卒中的致残率明显下降，不仅降低了胶卒中的直接成本，更降低了间接成本；第三，通过多学科的密切合作及并发症的标准化处理，不仅降低了脑卒中的病死率，同时降低了卒中的间接成本(降低了由于病死所造成的损失，如退休前死于卒中患者损失的工资、奖金均应作为间接成本计算)；第四，就目前的医疗水平和对于绝大多数患者而言，脑卒中需终身治疗，这种终身治疗不仅需要药物，更需要知识，需要患者家庭及其[根据相关法规进行屏蔽]社区的积极合作，组织化单元的另一项重要内容为院中和院后的健康教育，回归社会后的社区初级医疗服务等，通过宣教及多级服务体系尽可能地减少患者对医院和医务人员的依赖性，将科学的***交给患者并努力使他们合理地应用，从而提高治疗效果和避免不合理的医疗花费；第五，卒中单元还可缩短住院时间(具体时间各文献报道不一，一般为2—11天)，而住院时间常为医疗花费的主要因素，因此．卒中单元有望降低卒中直接住院花费。
    以上对卒中单元的理解，要认识到，组建合格的卒中单元不仅可以直接给病患带来直接的利益，更有益于社会的发展。需要明确的是，这种医疗模式是基于多学科、多系统之间的合作与相互融合、渗透的。医疗工作的顺利开展有赖于[根据相关法规进行屏蔽]各职能部门之间的统一协调和安排，同时各学科与部门之间的衔接与沟通是卒中单元顺利开展的有利保障。

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首都医科大学宣武医院 作者：叶明　 2007-2-8

    David Nyenhuis PhD （芝加哥ilinuosi大学神经心理学主任、神经内科教授）脑卒中后的白质损伤导致患者神经功能障碍（包括意识下降）在临床中经常可以见到。而针对脑白质损伤的神经保护治疗在临床及研究中未被重视。目前有关脑白质的三个研究大家应当注意：急性缺血性白质损伤的机制和危险因素；白质神经影像技术的新进展；缺血性和弥散性白质疾病在血管性认知损害和痴呆中的角色。
    Bruce Ransom MD PhD（华盛顿大学神经内科教授）将对急性缺血性白质损伤的机制进行讨论。主要包括：导致轴突钙超载的离子机制的改变；谷氨酰胺释放对白质内少枝星形细胞和髓鞘的损伤。
    神经保护的理念必须针对灰质功能和白质功能2个方面。如果仅仅在卒中发生后保护了神经元的胞体，而忽视白质内轴突的功能障碍，患者将不会出现临床症状的改善。因此目前需要更多的有关白质损伤的相关信息。举例来说：胼胝体损伤和脊髓白质损伤；能够增加白质损伤的易感性的相关因素，如年龄、糖尿病、既往的卒中病史等。
    Glenn Stebbins PhD （芝加哥大学治疗中心神经内科和心理学系得教授）将对脑白质的神经影像技术做系统的回顾，重点在最新的技术发展方面，例如弥散张量成像、磁共振传导成像、T2释放影像和磁共振波普成像。

    绝大多数的这些技术对白质有关的脑认知功能都是敏感的，每项技术都能提供定量描述白质完整程度的方法。
    新的影像技术提供了体外脑白质的清晰图像，它们可以用于探索：导致白质功能障碍的危险因素；白质功能异常和认知障碍及神经功能异常之间的相关性；减缓白质损伤的新的治疗方法等。
Vincent Mok MD （香港中文大学神经内科教授）将阐述白质功能障碍对认识血管性认知损害的重要性。他将在以下几个方面进行讨论：伴随白质功能障碍的认知损害；伴随白质功能障碍的其他功能异常，包括运动、抑郁症；白质病变进展的危险因素。
    缺血性白质损伤和慢性白质疾病有关的病理机制、危险因素以及伴随出现的神经功能障碍等方面的知识对于我们进一步理解脑血管性疾病至关重要。缺血性神经保护的措施必须包括白质结构（例如少枝星形细胞和轴突）的保护这一领域。
    白质病变相对于其他卒中相关的病理过程来说不是静止不变的。相反地，它们与认知功能损害和痴呆密切相关。

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首都医科大学宣武医院 作者：凌锋　高鹏　 2007-2-8

    动脉粥样硬化（atherosclerosis, AS）是一个炎症疾病。1999年权威医学杂志《The New England journal of Medicine》报道证实了以上观点[1]。
    动脉粥样硬化是一个由炎症细胞、炎症/细胞因子介导的复杂化系统化过程。斑块内的炎性细胞，主要是单核巨噬细胞，其次是T淋巴细胞，主要出现在脂质核心周边和纤维帽中，尤其是纤维帽破裂处（region of shoulders）。它们在血管炎症发生和不稳定性斑块（unstable plaque）发展中起重要作用。
    内皮上某些特定的分子能够介导单核细胞和T淋巴细胞的黏附、迁移和聚集。这些黏附分子作为糖结合物和整合蛋白（integrin）的受体，包括选择蛋白（selectin）、细胞间黏附因子（intercellular adhesion molecules, ICAM）和血管内皮黏附因子（vascular cell adhesion molecules, VCAM）。介导单核细胞和T淋巴细胞迁移入内皮的分子则包括单核细胞趋化蛋白（monocyte chemotactic protein 1）、骨桥蛋白（osteopontin）和LDL蛋白。此外，一些其他因子如基质金属蛋白酶 (matrix metalloproteinase, MMPs)  、转化生长因子  (transforming growth factor, TGF-β)、肿瘤坏死因子 (tumor necrosis factor, TNF)、白介素（interferon）和肺炎衣原体 (Chlamydia pneumoniae，CP)等也参与斑块炎症过程。超敏反应蛋白（hypersensitive c-reactive protein, hsCRP）不仅是炎症的标记物，也是炎症的重要参与者。 hsCRP含量与不稳定斑块内巨噬细胞和T淋巴细胞含量相关，是不稳定斑块的危险信号，血浆中CRP含量与缺血性卒中的年发生率呈正相关。分子生物学上发现，CRP不仅能够诱导单核细胞，而且还能上调黏附分子（adhesion molecule）的表达，抑制内皮细胞一氧化氮（NO）的释放，诱导纤溶酶原激活物抑制剂（plasminogen activator inhibitor I）的表达，促进血管壁平滑肌细胞以及内皮细胞凝血因子III（tissue factor）的合成，从而调节血管壁细胞增殖和凋亡。此外， CRP能够促进单核细胞中基质金属蛋白酶的表达（matrix metalloproteinase-1, MMP-1），可能参与纤维帽基质的降解过程，导致斑块不稳定性的发生。最近的研究表明，斑块内平滑肌细胞和内皮细胞产生的CRP不仅参与了溃疡性颈动脉斑块内的炎症反应，而且可能参与了斑块内新生血管的发生，增加了斑块内出血的风险。

    Virmani等人通过研究不稳定性冠脉综合征，提出了造成临床症状的斑块破裂的病理生理学机制：斑块外表是巨噬细胞、T细胞浸润的薄纤维帽，中心是脂质核心及坏死组织，在纤维帽中，特别是薄弱部位（region of shoulder），a-肌动蛋白（actin）阳性的平滑肌细胞和细胞外基质均减少，巨噬细胞、T细胞、浆细胞（mast cell）等在细胞因子的诱导下进入血管壁聚集浸润，活化的T细胞促进巨噬细胞产生基质金属蛋白酶（包括胶原酶collagenase、弹性蛋白酶elastase和间质溶解素stromelysins等），在多种细胞因子和血流动力学切应力的协同作用下，分解纤维帽的基质，软化斑块结构，造成斑块侵蚀、血栓形成、溃疡、斑块内出血乃至破裂，引发栓塞或血管痉挛，从而产生临床症状。



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[1] Ross R. Atherosclerosis--an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340(2):115-26.

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首都医科大学宣武医院 作者：叶明　 2007-2-8

      摘要：卒中前他汀类药物的应用可能改善卒中患者的预后，然而目前没有证据证实他汀类药物和极低的血清胆固醇水平可以增加脑出血发生的危险。作者研究的目的在于：***的评估他汀类药物的使用和入院时血清胆固醇的水平对急性缺血性卒中血管再通治疗后脑出血发生的影响。作者前瞻性的分析了从2002年9月至2006年5月所有注册过的接受血管再通治疗（包括动脉内溶栓、静脉内溶栓或血管内血栓切除术）的患者的临床资料。卒中发生前他汀类药物应用对血管再通治疗后发生症状性脑出血的影响通过逻辑回归进行分析。在分析过程中，对一些能够预计到的对缺血性卒中发生后增加脑出血发生危险的相关因素作了结果的校正。104例病人，平均年龄70岁，49%为男性。他汀类药物的应用、血清总胆固醇水平和LDL-胆固醇水平降低、吸烟、高血糖和较高的NIHSS评分在单变量分析中显示能够增加症状性脑出血发生的危险。在协变量校正后，LDL-胆固醇水平降低、吸烟和较高的NIHSS评分均与症状性脑出血的发生***相关。作者得出的结论是：LDL-胆固醇水平降低、吸烟和较高的NIHSS评分增加缺血性卒中血管再通治疗后发生症状性脑出血的危险。

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首都医科大学宣武医院 作者：叶明　 2007-2-8

摘要：他汀类药物有益于原发性和继发性卒中的防止。有些研究表明卒中发生前他汀类药物的预先治疗有助于降低卒中的严重性并改善患者的预后。作者通过对大规模的非选择性的卒中人群的调查来评估卒中发生前他汀类药物的预先治疗是否能影响卒中的临床分型以及病人的预后。作者回顾性分析了2000-2005年2553例患者的有关资料。635例患者（25%）曾应用过他汀类药物。与未服用过他汀类药物的患者相比较，服用过他汀类药物的患者年龄更小(69.4 vs 71.4 p=0.003)，其中男性病人所占比率更高(56.3% vs 49.9% p = 0.006)；这些患者的TC(4.5 vs 5.3mmol/l, p<0.001)和TC/HDL比值(3.6 vs 4.0, p<0.001)更低；这些患者存在卒中危险因素的比例更高(p<0.001)，其中例如高血压史、既往卒中史、既往心肌梗塞史、糖尿病史。两组患者在卒中的OCSP分型上无显著性差异。预先服用他汀组患者的住院时间缩短(17.6 days vs 20 days, p =0.014)、优势比增加、出院前死亡的人数减少(8% vs 10.1% p = 0.037)。因此作者得出：卒中发生前应用他汀类药物能够改善患者的预后，降低卒中后早期的病死率。这一结论，与其他有关的研究结果具有一致性。这种药物的疗效可能不仅仅归功于药物对胆固醇的影响，可能还有他汀类药物的其他相关作用机制的参与，需要进一步的研究。

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首都医科大学宣武医院 作者：凌锋　高鹏　 2007-2-8

   动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是严重危害人类健康的疾病。近年来，随着研究的不断深入，揭示细胞因子和化学因子在动脉粥样硬化作用显得尤为重要，动脉粥样硬化“炎症学说”的观点受到了广泛的重视。普遍认为动脉粥样硬化是局部炎症和全身性炎症疾病的结果。目前有大量文献报道发现慢性炎症直接与血液凝固状态变化有关，参与血管疾病性症状表型的发生。
　　C-反应蛋白，简称CRP（C-reactive protein, CRP），是血管事件的主要标记物。目前认为CRP水平可预测将来心肌梗塞及脑中风的危险性。CRP作为非特异性炎症反应中主要的、最敏感的炎症因子，通过各种途径，直接参与或者通过影响动脉粥样硬化过程中细胞因子，共同参与AS的形成。通过大量的临床观察和实验研究，已有充分的证据提示CRP参与了AS的病理过程。有研究发现血管内皮CRP沉积与动脉粥样硬化斑块进展相关。实际上，CRP作为效应分子能够诱导血管壁内促动脉粥样硬化栓塞表型的发生。分子生物学上发现，CRP不仅能够诱导单核细胞，而且还能上调黏附分子（adhesion molecule）的表达，抑制内皮细胞一氧化氮（NO）的释放，诱导纤溶酶原激活物抑制剂（plasminogen activator inhibitor I）的表达，促进血管壁平滑肌细胞以及内皮细胞凝血因子III（tissue factor）的合成，从而调节血管壁细胞增殖和凋亡。此外，人们还发现培养基中CRP能够促进单核细胞中基质金属蛋白酶的表达（matrix metalloproteinase-1, MMP-1），从而猜想CRP能够促进斑块内基质的降解，导致斑块不稳定性的发生。

　　CRP一般由肝脏细胞合成，释放到血浆中。循环血流中的CRP是一个强大***的血管事件生物标记物。但是有报道表明肝外合成位点，尤其是动脉粥样硬化斑块本身合成的CRP亦可能参与到斑块的炎症过程，与不稳定斑块的发生相关（unstable carotid plaque）。CRP的肝外合成位点一般包括肺泡巨噬细胞、神经元、淋巴细胞和血管壁细胞。在动脉粥样硬化病变中，研究人员通过实时聚合酶链式反应（RT-PCR）检测病变中CRP的mRNA表达，原位杂交的方法检测血管平滑肌细胞（vascular smooth muscular cell, VSMC）和巨噬细胞中CRP的分布位点，发现血管平滑肌细胞与巨噬细胞的CRP分布位点相同。CRP主要存在于活动性动脉粥样硬化病变中。细胞培养中在炎症细胞因子的调控下，或者在存在巨噬细胞的培养基中，CRP由血管壁平滑肌细胞和内皮细胞表达。这些数据表明CRP由局部动脉粥样硬化斑块内产生，而非全身性炎症反应后产生的CRP伴随循环血流浸润入斑块。尽管CRP看起来
　　根据2006年《Stroke》杂志上刊登的一篇文章结果1：颈动脉内膜剥脱术后（carotid endarterectomy, CEA），溃疡性的颈动脉斑块局部CRP的mRNA表达明显上调，显著高于非溃疡性颈动脉斑块。而且溃疡性斑块的其他参与炎症反应的基因也呈现最高表达状态，包括环氧化酶2（cyclooxygenase-2, COX2），白细胞介素-6（interferon-6, IL-6）和单核细胞化学诱导蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1）。斑块内CRP的mRNA表达水平与免疫组织化学结果相关，但与血浆高敏感度CRP（high-sensitivity CRP）无关。溃疡性斑块内新生血管周围的内皮细胞和炎症细胞CRP呈现高度表达状态。从而认为CRP参与了溃疡性颈动脉斑块内的炎症反应，促进不稳定斑块的发生。局部斑块内合成的CRP不仅参与了血管炎症的发生，还可能参与了斑块内新生血管的发生，增加了斑块内出血的风险。
1  Krupinski J, Turu MM, Martinez-Gonzalez J, Carvajal A, Juan-Babot JO, Iborra E, Slevin M, Rubio F, Badimon L. Endogenous expression of C-reactive protein is increased in active (ulcerated noncomplicated) human carotid artery plaques. Stroke. 2006;37(5):1200-4.

动**瑰

女，42岁，反复性头痛二年，一星期加重求诊
查三测正常，血压正常，脑血流图示：右侧大脑前动脉血流加速，椎基底动脉血流加速，医生建议扩血管治疗后复查，，用药三天效果不明显，，，，
请问病因，需要做什么相关检查，其并发症，治疗咋样？

s****e

谢谢分享,楼主辛苦了.

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可能是偏头痛。

病因不清，约50%病人有家族史。女性病员偏头痛倾向在月经来潮前发作，怀孕后发作减少，提示发病可能和内分泌或水潴留有关。精神紧张、过度劳累、气候骤变、强光**、烈日照射、低血糖、应用扩血管药物或利血平、食用高酪胺食物酒精类饮料，均可诱发偏头痛发作。

各种诱因怎样引起偏头痛发作，大体可根据为血管源学说和神经源学说。Wolff等以血管源学说解释偏头痛的临床表现。典型偏头痛先有颅内动脉收缩，局部脑血流减少，引起视觉改变、感觉异常或轻偏瘫等先兆症状，继而颅内、外动脉扩张，出现头痛。
治疗  每月头痛发作2～3次上者应考虑长期预防性药物治疗。该类药物需每日服用，用药后至少2周才能见效。若有效应持续服用6个月，随后逐渐减量到停药。

1.**  约对50%～70%病人有效，1/3病人的发作次数可减少一半以上。一般用量为10～40mg，1日3次。副作用小，逐渐增量可减少恶心、共济失调及肢体痛性痉挛等不良反应。

2.苯噻啶（pizotifen,sandomigran） 5-HT拮抗剂，也有抗组胺、抗胆碱能及抗缓激肽作用。常用剂量为0.5mg，每日1次，缓慢增加到每日3次。持续治疗4～6月，80%病人头痛改善或停止发作。副作用有嗜睡和疲劳感，能增加食欲，长期服用会发胖。

3.美西麦角（methysergide） 5-HT拮抗剂，主要对5-HT2受体有拮抗作用。需从小剂量（0.5～1mg/日）开始服用，在一周内逐渐增加到1～2mg，每日2次。可引起恶心、呕吐、眩晕、嗜睡等副作用，长期服用可出现腹膜后组织、肺-胸膜纤维化。连续服用6个月必须停服1个月。仅在最顽固的病人才考虑试用。

4.钙通道阻滞剂  尼莫地平（nimodipine）和氟桂利嗪（flunarizine，西比灵）常用剂量尼莫地平为20～40mg，每日3次。药物副作用小，可出现头昏、头胀、恶心、呕吐、失眠或皮肤过敏等不适。

5.丙戊酸钠  100～400mg，每日3次。

6.阿米替林（amitryptiline）为三环类抗抑郁药，能阻止5-HT的重摄取。多用于抗抑郁和治疗慢性疼痛，对偏头痛伴有紧张性头痛者有效。常用剂量为75～150mg/日。

7.可乐定（clonidine）能抑制血管运动中枢，有降压作用。预防偏头痛效果较弱，但少量应用无副作用。常用剂量为0.078mg～0.15mg，每日2～3次。