[转贴]心房颤动和心房扑动的急性心室率控制

d****u

全文翻译自：国际心脏病杂志：2004年第11期

一、介绍

人们发现心房颤动已有将近200年的历史，这是一种常见的持续性心动过速性心律失常。在发明线性电流计之前，人们通过观察颈动脉快速而不规则的搏动和心音认识心房颤动。成年人心房颤动的发病率约为4％，随年龄增长而增加。25～35岁的发病率＜0.5％，大于65岁发病率＞5％。心房颤动易发生在患有心血管疾病的老龄个体，如果没有发现器质性疾病，往往称为“特发性房颤或孤立性房颤”。快速心室率的房颤往往需要患者住院治疗。房颤时持续性的心室率可以导致心动过速性心肌病和血液动力学的损害。

房颤治疗的目标包括：室率的控制、转复和维持窦率、预防血栓栓塞事件。约有60～70％的房颤患者心律较快，这些患者的症状主要与以下因素有关：快速的心室反应、心律失常持续时间、现存的心脏病及病种。由于患者症状明显，房颤初起治疗的第一目标就是急性心室率控制。此外，减慢房颤患者心室率可以延长舒张期，提高心输出量。房颤急性心室率控制可以通过药物和非药物的方法进行治疗，早期房颤甚或转复为窦性心律。房颤治疗时，纠正促房颤慢性化因素可以帮助控制室率、增加转复为窦率的机会。

二、室率控制的定义

心房颤动心室率控制的目标没有固定标准，一般推荐静息时心室率维持在50～90次／分，运动时维持在90～115次／分，这个目标的提出是建立在保持最大心输出量的基础之上。

成功将房颤患者静息时心室率控制在＜90次／分将伴随最小的心输出量损害，下面谈谈一个临床研究。

Rawles等研究了60名慢性房颤患者心室率与线性心输出量（linear cardiac output，第一次碰到这个名词不知道翻译正确没有，希望大家指点一下。）之间的关系。病人组成来自不同种族，一半患者是孤立性房颤，另一半患有器质性心脏病。20名患者心室率＜90次／分时，心输出量／心室率斜率呈正相关；40名患者心室率＞90次／分时，16名（40％）呈负相关。作者认为房颤患者心室率最佳控制应是心输出量／心室率斜率呈正相关时，如果再度减慢心室率将导致心输出量下降。在这个研究中，所有心室率控制在＜90次／分时，均是最佳心律状态；未控制的患者静息时心室率＞140次／分。当静息时心律在90～140次／分，70％的患者可以得到最佳控制。当心律被控制时，循环反射可以调节心律以满足不同状态的需要

三、房颤患者急性心室率控制的药物治疗

1、***

200多年以来，***一直是房颤心室率控制的中流砥柱。长期以来，人们认为***能有效控制房颤患者心室率，但其对运动时心室率控制并无效应。不过，***是一种正性肌力药物，对收缩性心力衰竭的患者来说有此重要之处。

1997年Jordaens和其同事进行了一个随机双盲研究，比较房颤患者静脉注射高剂量***和安慰剂之间的效应。转复者和非转复者的心律都可以在≤30分钟内被***减慢，即使心律分析显示***与安慰剂组相比在节率的控制中并不具有重要作用。同时发现，未转复者难以见到持续性心室率减慢。此外，静脉注射高剂量***转复为窦率者常伴随缓慢心律失常的出现。

Robert及其同事在1993年针对房颤房扑患者***治疗的效价比进行了研究，发现至少50％的患者出现治疗失败（例如：静息时心室率重新增加到＞120次／分），住院时间延长（P＜0．05）。

需要注意的是***与多种药物有潜在的相互作用，例如：维拉帕米、艾司洛尔、胺碘酮等可以升高***的血药浓度，因此***与其他药物合用时需要引起医生的警惕。

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-6-21 15:20 编辑 ]

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2、维拉帕米

钙通道阻滞剂主要分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。维拉帕米和硫氮唑酮这两个非二氢吡啶类药物是经常用于房颤患者心室率控制的制剂，两个药物都可以结合于钙通道α亚单位两个不同的位点，从而阻滞钙通道。因为这两个药物都可以作用于结性组织（阻滞冲动通过房室结传导和减慢窦性心律），因此它们对室上性心动过速疗效较高。

维拉帕米，一种**的衍生物，在1962年被当作冠脉扩张剂介绍。静脉注射维拉帕米可以高效的控制房颤的快速心室反应，这种益处主要依赖延长房室结传导。依赖延长房室结的阻滞剂提示这类药物在心动过速时发挥较佳性能，而对正常心律疗效降低。

在一项安慰剂对照研究中，Gonzalez 等观察了24例房颤患者静脉注射维拉帕米急性心室率控制的疗效。17个患者（71％），首剂给予维拉帕米0．075mg／kg，静脉注射时间超过60秒，心室率降低在100次／分以下。这些患者平均平均心室率从122．6±14．1降至81．8±7．5次／分（P＜0．001）。其余7名患者二次给药（0．15mg／kg）最大剂量10毫克，这些患者的平均心室率从123±15降至100．7±13．4次／分（P＜0．01）。所有接受维拉帕米治疗的患者，其心室率都得以控制，83%的患者心室率低于100次／分。维拉帕米降低心室率的效应***于维拉帕米或安慰剂给药的顺序，房颤类型（慢性或是复发），***水平。维拉帕米有导致低血压的危险，但在这个研究中，把全部患者当作一个整体，血压变化从121±20．2～107±16．2／76．4±12．24～70．4±11．2mmHg。

另一项研究报道单剂量注射维拉帕米控制房扑心室率的成功率100％，房颤97％；另一个研究认为可以舌下含服维拉帕米控制心房颤动的心室率反应，副作用主要是味苦。

3、硫氮唑酮

硫氮唑酮用于心房颤动急性心室率也是一个疗效较好的药物。

在一个多中心完成的安慰剂对照随机化研究中，房颤或房扑静脉注射硫氮唑酮控制心室率比安慰剂疗效显著，0．25mg／kg剂量的硫氮唑酮即可发挥疗效，余下的患者大多数在剂量0．35mg／k[根据相关法规进行屏蔽]生疗效。从开始注射硫氮唑酮到发挥最大心室率控制的时间中位数为4．3分钟。接受硫氮唑酮治疗的患者有轻微的、无症状的血压下降，不过大都能耐受。

另一个前瞻性随机研究比较了房颤心室率控制单独静脉注射硫氮唑酮和静脉注射硫氮唑酮＋***的差异。所有房颤的室率均得到控制，而且两组治疗等效，不过联合运用组达到成功控制室率的平均时间要短。这个研究的结论认为联合运用硫氮唑酮＋***治疗与单独运用硫氮唑酮疗效高，成功率高。
4、艾司洛尔

静脉注射艾司洛尔用于房颤心室率控制也十分有效，由于其短时快速作用，具有及时调整剂量的优点。

在一个随机化、平行、开放标记研究中，比较了艾司洛尔和维拉帕米在45名房颤或房扑患者心室率控制的效应，21名接受艾司洛尔治疗，25名接受维拉帕米治疗。艾司洛尔组心室率从139下降至100次／分（P＜0．001），维拉帕米组从142降至97次／分（P＜0．001）。两组治疗都出现了轻微的低血压。研究者认为在房颤或房扑急性心室率控制的安全性和有效性上，艾司洛尔与维拉帕米不相上下。

Shettigar等评估了同时静脉注射***和艾司洛尔房颤和房扑快速心室率控制的安全性和有效性。三分之一患者纽约心功能分级Ⅲ级。静脉注射***0．25或0．5毫克后，艾司洛尔静滴起始剂量从2至16毫克／分钟（25分钟内）。静脉注射时经调整艾司洛尔剂量可在48小时才出现药物耐受。快速心室率平均控制时间为21分钟。经过90分钟的治疗，最小心室率为87±４次／分。没有出现明显的副作用。这个研究认为同时给予***和艾司洛尔控制房颤或房扑的心室率安全性和疗效均较佳。
5、可乐定

可乐定用于房颤急性心室率控制的药理机制主要是它抑制中枢交感活动。

Roeh和他的同事进行了一项随机对照研究，在急诊室的条件下，对房颤伴快速心室率反应且血液动力学稳定的患者给予可乐定0.．075mg口服。与对照组相比，可乐定显著降低了患者的心室率（P＜0．001）。如患者无心衰，可乐定可能优于***，因为前者不增加心肌的氧耗。然而，大剂量的可乐定对窦房结功能衰退的患者可导致心动过缓或房室传导阻滞。

一项比较可乐定、维拉帕米、***的研究中，新发房颤心室率控制，可乐定与***、维拉帕米有等同的疗效。

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6、镁

***控制房颤心室率的疗效可能依赖血清镁浓度，镁＋***的联合治疗可能有利于心室率的控制。此外，单独注射镁盐制剂也可能有助于房颤患者心室率的控制。

1994年，Hays等进行了一项随机、双盲、安慰剂对照的研究，以评估单独或联合注射镁盐或***控制新发现房颤患者室率的疗效。接受镁盐治疗的患者5分钟心室率下降16±7％，而***治疗组4小时心室率下降18±9％，联合治疗组疗效更高，心室率下降26±7％。

另一项研究发现静脉注射镁盐与安慰剂相比能100％降低房颤患者的心室率至＜90次／分。心律在15分钟内下降。联合镁盐治疗可以提高***的疗效，可能与协同作用房室结有关。虽然这项研究中没有发现静脉注射镁盐导致显著意义的血流动力学损害，但是需警惕血清高浓度镁可引起缓慢性心律失常。

镁降低房颤心室率的可能机制是通过影响钙离子动力学，降低交感神经对房室结的作用。

2001年，Chiladakis等进行了一项前瞻性的随机研究，评估房颤时静脉注射镁盐与硫氮唑酮的安全性和有效性。第1个小时治疗终点，两组室率出现近似、明显的下降（P＜0．05）。该研究认为镁盐可作为硫氮唑酮有效的替代物。镁盐用于房颤治疗期望的有益之处包括：可靠性好、效价比高、起始作用快速、容易控制剂量、毒性——治疗窗宽（安全性高）等
7、胺碘酮

由于其具有拮抗交感神经和钙通道阻滞剂的作用，胺碘酮能降低房室结的传导并有效控制房颤患者的室率。目前还没有关于胺碘酮用于房颤室率控制安全性和疗效的前瞻性研究。

Clemo等回顾研究了因房颤或房扑接受胺碘酮治疗控制室率的38名ICU患者，这些患者经过常规控制室率治疗无效。在这个研究中，34例静脉注射硫氮唑酮、4例接受艾司洛尔治疗、24例给予***控制室率都无效。给予胺碘酮静脉注射后（242±137mg，＞1小时），心律下降（37±8次／分），血压上升（24±6mmHg），这些变化与快速室率发作时或常规治疗期间相比显著改善（P＜0.05），未观察到胺碘酮副作用。因此，当常规治疗无效或禁忌时，静脉注射胺碘酮治疗房颤快速心室率不啻为一种选择，但是需要更多的研究评估胺碘酮房颤快速心室率控制的作用。
四、房颤快速心室率的非药物治疗

如果药物控制房颤快速心室率无效或患者不能耐受药物副作用，可采取一些非药物治疗的方法，例如：消融房室结＋永久性人工心脏起搏器植入。荟萃分析21个研究1181名因房颤快速心室率所致症状明显，药物治疗无效而接受房室结消融合永久性起搏器治疗的患者，发现症状和生活质量明显提高。尽管其他研究也证实这种联合治疗对缓解患者症状不无裨益，但也存在房室同步性丧失、生存期起搏器依赖、面临长期起搏相关并发症威胁、以及少数患者有猝死的危险（主要是尖端扭转性室速，当起搏失败导致长间歇时诱发）等局限。起搏器治疗另一个有点是，对于一些病窦综合症患者发生的阵发性房颤并快速心室率可以放心使用药物治疗而不必担心严重缓慢心律失常的发生。

副交感神经**产生负性传导效应而对心室肌无明显影响。Schauerte等在动物模型上通过末端带有膨笼的篮状电极导管方波**副交感神经（时距5毫秒，20Hz）（导管可放置在上腔静脉、冠状窦、右肺动脉）。电极篮扩张以稳定导管。通过快速起搏诱发并维持房颤。当开始副交感神经时**时，房颤发作时心室率 下降；停止**时，房颤立即终止，效应可维持20小时以上。副交感神经**并不影响心室不应期。该研究证实血管内**副交感神经可以显著减慢犬房颤心室率。是否这种方法能运用到人体还需要更多的研究。如果成功，将对心衰患者带来益处，因为很多药物减慢房室传导以及负性肌力作用。
五、特殊背景下房颤心室率的控制

1、手术后房颤

手术后新发的房颤可以采用控制心室率的策略，因为50％的房颤可以自动转复为窦性心律，绝大部分可在六周内电转复为窦性心律。通常使用***控制术后室率。

Gray及其同事在一个双盲随机试验中观察了维拉帕米控制术后房颤或房扑心室率的疗效，分别采用0.075和0.15mg／mg的剂量，依据疗效，最大每剂10mg。治疗后心室率对低剂量和高剂量组反应为85±18bpm，而安慰剂组为128±23bpm（P＜0.01）。维拉帕米治疗后30分钟，治疗组心律比对照组低。作者认为维拉帕米控制术后房颤心室率疗效好，安全性高。Gray等在另一个研究中静脉注射艾司洛尔控制术后房颤室率。在给药5～8分钟后，并使用维持剂量≤150μg／kg，所有患者的心室率下降15％，24名患者中19名心室率下降20％。

Schwartz等报道 了心胸外科术后并发的房颤或房扑伴快速心室反应，艾司洛尔治疗组60％患者室率下降，平均室率从139±12bpm下降到106±21bpm（P＜0.01）。艾司洛尔降低治疗组血压从而导致患者倦怠无力、直立性低血压的出现。治疗组发现三分**的患者艾司洛尔降低血压引起轻微虚弱或有症状的低血压。但是包括低血压、胃肠功能紊乱、虚弱等副作用持续时间短暂而且并不导致严重的临床后果。

Tisdale等比较了硫氮唑酮与***控制CABG术后房颤或房扑室率的疗效。硫氮唑酮组平均2分钟快速起效，而且12小时和24小时室率与***组相近。然而硫氮唑酮早期控制室率后并不缩短术后住院时间。

另一个研究比较了硫氮唑酮和艾司洛尔控制CABG术后房颤室率的疗效，达到疗效时间（室率＜90／分）、药物相关的副作用、需要转复的患者数、住院时间两组相近。

除了β受体阻断剂，钙通道阻断剂和***，普罗帕酮也被用于术后房颤室率控制。一个前瞻性、随机双盲研究比较了静脉注射普罗帕酮和普鲁卡因酰胺控制术后房颤室率的疗效，发现普罗帕酮在快速转复为窦率上优于普鲁卡因酰胺并具有较少的症状性低血压发生率。另一个研究也发现普罗帕酮具有心脏手术后房颤室率和转复为窦率的双重优点

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2、孕妇房颤室率控制

妊娠期间很好发生房颤。由于快速的心室率对胎儿有潜在的损害，尽快控制室率至关重要。如果患者存在二尖瓣狭窄，室率很快，可以很快诱发肺水肿。考虑到孕妇的高循环状态，β受体阻断剂单用或与***合用可用于房颤室率控制。如果其他药物禁忌或无效，也可选用钙通道阻断剂。

尽管β受体阻断剂、***和钙通道阻断剂可经过胎盘，但是短期用于孕妇急性房颤并快速室率，并不对胎儿造成实质性损害。
3、WPW综合症房颤室率控制

WPW综合症并发房颤，传统选择性阻断房室结的药物并不减慢冲动通过旁道的下传，因此冲动优先经旁道下传心室，有导致室颤的危险。预激综合症并房颤药物选用普鲁卡因酰胺，因为其减弱了旁道的传导。当患者对普鲁卡因酰胺禁忌时，可以选用其他抑制旁道传导的药物：普罗帕酮、氟卡因、双异丙吡胺等。

如果预激并发房颤导致极快速室率，患者早期出现血流动力学不稳定，首选的减慢室率的方法是：电复律。

目前，射频消融合并有房颤的预激综合症也是一种常用方法。

4、甲亢患者房颤室率控制

甲亢并房颤控制室率的一个显著特点是：***抵抗，其首选的药物是β受体阻断剂，一般常用普奈洛尔。

有效的治疗甲亢有助于室率控制并可能自动转复为窦性心律。

六、结语

尽管各种药物可以单用或合用控制房颤快速心室率，然而我们必须根据患者并存的疾病和临床状态选择适宜的药物，以达到个体化治疗的目的。

静脉用药需防止症状性缓慢心律。

当药物治疗无效或患者不能耐受药物副反应时，可以选用非药物治疗。

静脉用药虽然可以快速控制房颤过快的心室率，但是对于无症状的患者允许一定时间的口服治疗。

治疗房颤的促发因素有助于室率控制并增加转复的几率

冉*学

谢谢顶！！！！！！！！！！！！！！！！！！！

b****6

帮顶一下!

w****6

支持一下!

末*

:) :P :lol:

y****g

谢谢分享!!

j****l

谢谢学习了，但如果能把文献出处著名一下就更好了。

b****s

谢谢楼主:handshake

c****3

学了很多，不错

s****o

拜读

b****6

目前心室率控制有所放宽了！