【病例讨论】患者男，50岁，因呕血、黑便6小时入院

紫***X

　　患者男，５０岁，主诉：因呕血．黑便６小时入院，．患者既往患肝硬化３年，查体：贫血貌，前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，腹部平坦，腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊移动性浊音（＋），肠鸣音弱．请问：
（１）本病例最可能是患什么疾病？诊断依据是什么
（２）目前治疗本病的常用的手术方法有哪些？
（３）病人可能出现的护理诊断／护理问题有哪些？
（４）病人应建立哪些健康的生活习惯．


答案
禁止**（１）本病例最可能的诊断：肝硬化门静脉高压症合并上消化道出血.
           诊断依据：．1.、既往患肝硬化３年。2、查体：呕血、黑便、贫血貌，蜘蛛痣，肝脏，腹壁静脉曲张，叩诊移动性浊音（＋）。
（２）目前治疗本病的常用的手术方法有：分流术和断流术  
（３）病人可能出现的护理诊断／护理问题有：
1、组织灌注量的改变：与食道静脉曲张破裂并发上消化道出血有关；
2、恐惧：与突然大量呕血、黑便有关；
3、 活动无奈力：与血容量减少有关；
4、营养失调：（低于机体需要量）与上消化道大出限制饮食，营养摄入不足;
5、知识缺乏：与缺乏疾病、康复、预防再出血的知识有关。
6  潜在的并发症：肝性脑病、
（４）病人应建立哪些健康的生活习惯：
1 要告诉病人保证充足的睡眠，按时起居，三餐规律，戒烟戒酒、保持乐观健康的心理，适当加强体育锻炼。
2 合理用药，避免应用损害肝脏和非甾体消炎药、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的药物。
3 进食易消化的软食，采用少食多餐，避免饮食过量；食用新鲜、可口、含丰富维生素且适合肝病的食物，避免进食粗糙、辛辣、生、冷、硬、凉拌饮食，禁饮浓茶、咖啡等**性饮品。
4 **过紧的衣服，用软牙刷刷牙，避免用力排便等以减少出血的危险性的发生。
5 避免进食产气、产氨的食物，以免诱发肝昏迷。 注意观察粪便颜色。
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[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 10:54 编辑 ]

宁**屈

]   我觉得很有可能是肝硬化门脉高压引起的胃底静脉屈张破裂导致出血，故
    初步诊断：肝硬化伴腹水
      诊断依据；1.患者既往患肝硬化３年   
                          2.   贫血貌，前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，腹部平坦，腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊移动性浊音（＋），肠鸣音弱
          治疗方法：3腔2囊管压迫止血   
    本人拙见，请各位前辈指教！ [/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 09:11 编辑 ]

麻*神

[hide=]  肝硬化失代偿期
上消化道出血，准备双气囊三腔管 止血禁止饮用酒类及产氨、产气过多的粗糙食物；规律饮食，采用少食多餐，避免饮食过量；保证患者食用新鲜、可口、含丰富维生素且适合肝病的食物[/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 09:12 编辑 ]

别**料

（１）本病例最可能是患什么疾病？诊断依据是什么
肝硬化失代偿期
肝硬化并发消化道出血
诊断依据:
1.患肝硬化３年
2.前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，腹部平坦，腹壁静脉曲张，叩诊移动性浊音（＋）。呕血．黑便６小时
（２）目前治疗本病的常用的手术方法有哪些？
抢救以输血和止血为主。
输血最为重要，用含丰富凝血因子的新鲜血。
止血的方法包括药物止血、机械压迫（三腔二囊管压迫）止血、内窥镜下血管栓塞止血和手术止血。
①药物止血：肝硬化门静脉高压导致食管及胃底静脉出血，应设法降低门静脉压力，可口服心得安或静脉滴注垂体后叶素，八肽加压素及生长抑素。同时使用止血剂，如维生素k、安络血、6-氨基乙酸、抗血纤溶芳酸及中药白芨粉、紫珠草等。

　　②机械止血：主要为三腔二囊管压迫止血。如使用上述药物仍无止血效果，而又不能立即进行手术治疗者应立即采用此法。如气囊放置位恰当，可达到止血效果。应用时，胃囊充气要多，一般充200－400毫升；食管囊充气相对要少（80毫升），因为食管静脉曲张多源于胃底静脉，只要胃底静脉被压迫住，出血就可止。若出血仍不能有效止住，应继续加大对食管囊充气量。有人也主张胃管内注入生理盐水加去甲肾上腺素8毫克，以收缩胃粘膜血管，从而对气囊压迫后继续出血者产生作用。为避免受压粘膜损伤，应每压迫 12小时即放气1－2小时。压迫止血措施一般不超过3天，3 天后仍有出血者应考虑采取其他措施。

　　③内窥镜止血：对内科保守治疗无效的病人可使用内窥镜下硬化剂止血法。急性出血的止血率达 95％，对于止血部位的血管进行栓塞止血，如出血部位不易判定的，可在内窥镜下喷撒凝血酶止血。

　　④手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉吻合分流手术。

（３）病人可能出现的护理诊断／护理问题有哪些？
急性肺水肿
失血性休克
褥疮
（４）病人应建立哪些健康的生活习惯．
1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
2．注意饮食卫生、合理安排作息时间。
3．适当的体育锻炼、增强体质。
4．禁烟、浓茶、咖啡等对胃有**的食物。
5.生活要有规律，忌暴饮、暴食，
6.注意劳逸结合，避免过度紧张，保持良好的精神状态   [/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 09:20 编辑 ]

p****0

1、诊断：慢性肝炎肝功能失代偿期     肝硬化并发上消化道出血    肝硬化门静脉高压   腹水
诊断依据：前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，腹部平坦，腹壁静脉曲张。无反跳痛及肌紧张，叩诊移动性浊音（＋），
2、手术治疗：应用（药物止血、机械止血：主要为三腔二囊管压迫止血；内窥镜止血）治疗后仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉吻合分流手术。
3、常见的护理问题有：①营养失调：低于机体需要量；②体液过多（腹水）；③有体液不足的危险；④有皮肤完整性受损的危险；⑤潜在并发症--呼吸困难；⑥潜在并发症--感知改变；⑦潜在并发症--出血。
4   健康宣教：一、健**活习惯：专家认为，静养比药物治疗效果更好，更能提高肝脏自身免疫力。
A情绪：患者一定要保护心情的通达，忌烦躁激怒、暴怒、忧郁、思虑、悲伤；
B注意休息，在代偿期的患者不应过劳，而失代偿期的患者，则应卧床休息，因为平卧时肝脏血流大大增加，这样才能保护肝脏。
安排一个良好的休养环境，保持卧室的安静、舒适和阳光充足、空气流通。
C禁烟、禁酒。酒精对肝脏有直接的损伤作用，患者切不可掉以轻心。
D饮食调护：以低脂肪、高蛋白、高维生素和易于消化饮食为宜。做到定时、定量、有节制。进餐时，要细嚼慢咽。早期可多吃豆制品、水果、新鲜蔬菜，适当进食糖类、鸡蛋、鱼类、瘦肉；严重腹水时，食盐摄入量应控制在500毫克以内，水摄入量在1000毫升以内。避免有辛辣**性及植物纤维素多、坚硬的生冷食物，以免因食管静脉曲张破裂大出血。
E每餐前、后要注意口腔卫生，用生理盐水漱口。做好皮肤护理。水肿好发的部位是在患者的臀中、外阴、下肢，可用棉垫或气圈保护，经常用热毛巾**，防止褥疮发生。有皮肤瘙痒者应设法止痒，防止因皮肤破损而引志感染。
二、A遵医嘱按时按量给病人服药，促进肝细胞再生和发挥解毒作用。有出血倾向者，应口服维生素k或肌注维生素k1。进食过少时，应给予静脉注射或滴注葡萄糖、维生素及氯化钾等，以补充身体需要，在用利尿药时，要注意电解质的平衡。
B如发现病人出现嗜睡、神志模糊、对答不清、动作不正常的情况，应怀疑是肝昏迷的早期阶段，要及时送医院治疗   [/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 09:24 编辑 ]

p****0

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[ 本帖最后由 医仙 于 2007-1-26 22:30 编辑 ]

h****w

一.诊断：
1.肝硬化（失代偿期）.
2.食道下段胃底静脉曲张破裂出血.

二.诊断依据：
1.肝硬化病史3年。
2.门静脉高压表现。
3.上消化道出血。

三.常用手术治疗方法：多种分流术、断流术、脾切除术等等。

四.可能出现的护理诊断/护理问题：
1.舒适的改变，疼痛，表现为肝区疼痛。
2.活动无奈力，疲乏无力。
3.营养失调，低于肌体需要量，食欲不振、消瘦。
4.液体量过多，水肿或腹水。
5.液体量明显不足，消化道出血。[/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 09:29 编辑 ]

t****n

一、        诊断：肝硬化（失代偿期），肝腹水，门静脉高压。
   
    二、        诊断依据：患者男，５０岁，主诉：因呕血．黑便６小时入院，．患者既往患肝硬化３年，查体：贫血貌，前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，腹部平坦，腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊移动性浊音（＋），肠鸣音弱

   三、        常用的手术方法：门体分流术、断流术。

   四、        护理诊断：
         1．        营养失调  低于机体需要量与肝功能损害及胃肠道消化吸收不良有关
               预期目标：患者肝功能改善，获得足够的营养摄长方体一重保持稳定
         2．        体液过多  腹水与白蛋白减少，抗利尿激素过多有关
               预期目标：患者腹水形成减少，腹围缩小
        3．    有体液不足的危险   与腹腔放水术和出血有亲
               预期目标： 体液保持平衡，生命体征平稳
        4．        感知异常  与肝功能受损，导致肝昏迷有关
               预期目标：患者意识清楚，定向力正常，能够听从指导
        5．        知识缺乏  缺乏有关疾病的保健知识
                预期目标：患者能倒述出有关保健知识

      五、        术后的护理问题：
        1．        严密观察病情变化，定时测血压、脉搏、呼吸，注意有无内出血及其他并发症发生
        2．        防止分流术后血管吻合口破裂出血
        3．        观察肝功能有无进一步损害的表现
        4．        脾切除术后，注意血小板计数
        5．        饮食护理
        6．        禁用**、度冷丁、**类药物及一切对肝脏有损害的药物
        7．        引流管和伤口的护理。

     六、        建立哪些健**活习惯；
      1、        保持心情愉快乐观
      2、        保证足够休息，避免劳累和较重体力劳动
      3、        注意饮食管理，避免干硬、粗糙食物，根据病情，病程不同给予高蛋白、低蛋白饮食或其他饮食限制
      4、        禁烟酒
      5、        按医嘱用保肝药物
      6、        定期复查。

   [/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 09:31 编辑 ]

开**医

1、肝硬化失代偿期并腹水  上消化道出血

依据：既往病史，呕血．黑便６小时，查体：贫血貌，前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，，腹壁静脉曲张，上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊移动性浊音（＋），肠鸣音弱。

2、对内科治疗无效，有大量或反复出血者，应及早施行紧急外科手术，如食道静脉缝扎术、胃底血管环扎术及离断术，脾切除及分流术等。
本并发症首次出血的止血成功率较高，随着病情发展及出血次数的增加则预后较差；门脉高压和脾亢的手术治疗　治疗目的主要的降低门静脉系的压力和消除脾功能亢进。常用的有各种分流术和脾切除术。手术治疗的效果，与慎重选择适应证和手术时机密切相关。

3、

1）心理护理  

焦虑急躁  肝硬化属迁延不愈的疾病，且随着病情进展，肝功能进一步损害，并发症增加，加上患者缺乏相关知识，故甚为焦虑恐惧，表现为精神高度紧张、失眠、不敢面对现实，反复询问病情及治疗情况，甚至出现病急乱投医的现象。

悲观失望  患者有家庭、有工作，当他知道疾病难以根治，且症状将逐步加重，直接影响家庭生活和工作，甚至威胁生命时，会产生悲观失望的心理，表现为情绪低落、情感脆弱，对治疗采取消极态度[3，4]。

孤独愤懑  患者因患病需遵照隔离制度要求，不得不与家人、朋友疏远，同时怕传染他人，又怕他人歧视戒备，自感被社会遗弃，表现为不合群 解除紧张恐惧心理，积极配合治疗，理解同情病人，特别是家属要多关心，安慰病人，配合医护人员的治疗和护理。另外，给病人创造安静合适的环境，使病人心情愉快，避免不良情绪**。


2 ）饮食护理 给予清淡、易消化之高蛋白、高热量、高维生素、低盐饮食。每日总热量在2000千卡左右，另外，根据相应情况作相应调整，如血象高者宜**给予糖、蛋白，补充足量的维生素B、C、A、D、K、E等。腹水患者宜低盐饮食，严重者限制每日入水量，所有患者均忌烟、酒及辛辣、粗糙、坚硬之食。进食宜细嚼慢咽，服药以磨粉服用为宜，以免引起食道、胃底静脉受损破裂出血，如已有出血，必要时 宜禁食，并严密观察出血情况。

3 ）腹水护理 （1）对大量腹水患者，采取舒适**（如半卧位等**），以保证呼吸功能的稳定。减轻患者呼吸困难和心悸症状，轻度腹水患者，应尽量取平卧位，以增加肝脏血流量，保护肝细胞。（2）由于长期低钠饮食，以及利尿、放腹水的处理，致使钠丢失过多，引起低钠血症，另外因进食少，摄入钾减少，呕吐、腹泻、利尿排钾等致钾、氯丢失过多。以上原因可致钾、钠、氯含量降低性碱中毒，并常诱发肝昏迷，抽腹水后应缚紧腹带，以免腹压骤降至腹水再发生及其他意外出现。要定期测体重、腹围、记录出入量。（3）肝硬化失代偿期抵抗力低下，胃肠道菌群失调，易致肝、胆、肠道和泌尿道感染，甚而引起败血症，腹膜炎，长期卧床易引起肺炎、褥疮、口腔炎等。护理主要加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床**整、干燥、清洁，注意皮肤的清洁护理。要保证充分的睡眠和休息，加强营养，以增强抵抗力，预防感染的发生或加重。

4、（1）健康的生活方式对肝硬化患者尤为重要。生活要有规律，合理的安排休息根据病人具体情况进行适当的活动或工作，以不感觉疲乏为宜。（2）由于酒精对肝脏的直接毒性作用，无论何种类型肝硬化，也不论病情轻重，均需绝对禁酒，同时需忌烟。（3）注意保暖及个人卫生防止感染，尽量减少出入公共场所的机会。宜用温水擦身和洗澡，避免使用各种化学制品如沐浴露、香皂等。注意体重及腹围变化，定期测量并记录，为治疗提供依据。（5）定期到门诊复查，医生根据患者具体情况调整治疗方案。 [/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 09:37 编辑 ]

修**风

参与，学习！

（１）本病例最可能的诊断：肝硬化失代偿期，上消化道出血。
           诊断依据：1、男，５０岁，呕血．黑便６小时．2、既往患肝硬化３年。3、查体：贫血貌，前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，腹部平坦，腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊移动性浊音（＋），肠鸣音弱．
（２）目前治疗本病的常用的手术方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定，可作门静脉或脾肾静脉吻合分流手术。  
（３）病人可能出现的护理诊断／护理问题有：1、体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关。2、恐惧、忧虑：与消化道出血生命受威胁一级肝病反复不愈有关。3、体温过高：与失血性周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障碍，伴有贫血有关；与机体抵抗力下降合并感染有关。4、 活动无奈力：与血容量减少有关。5、营养失调：（低于机体需要量）与上消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关。6、腹泻：与消化道出血**肠蠕动加快有关。7、知识缺乏：与知识来源不足有关。8、 睡眠型态紊乱：与入院后环境改变，失血引起的恐惧心理，持续接受治疗有关。9、有窒息的危险：与呕血时血液误入气道有关。
（４）病人应建立哪些健康的生活习惯：要告诉病人保证充足的睡眠，按时起居，三餐规律，戒烟戒酒、保持乐观健康的心理，适当加强体育锻炼。合理用药，避免应用损害肝脏和非甾体消炎药、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的药物。进食易消化的软食，采用少食多餐，避免饮食过量；食用新鲜、可口、含丰富维生素且适合肝病的食物，避免进食粗糙、辛辣、生、冷、硬、凉拌饮食，禁饮浓茶、咖啡等**性饮品以免诱发上消化道大出血的发生。避免进食产气、产氨的食物，以免诱发肝昏迷。 注意观察粪便颜色。 [/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 09:42 编辑 ]

y****8

( １）本病例最可能是患什么疾病？诊断依据是什么
是食道胃底静脉曲张出血   肝硬化   门脉高压（失代偿期）
依据1、呕血．黑便６小时2、往患肝硬化３年 3、贫血貌，前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，腹部平坦，腹壁静脉曲张，上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊移动性浊音（＋），肠鸣音弱．
２）目前治疗本病的常用的手术方法有哪些？
脾切除＋食道贲门周围血管离断术     门脉分流术    经内镜食道静脉曲张套扎术或硬化术
（３）病人可能出现的护理诊断／护理问题有哪些？
1、舒适的改变    2、营养失调   3、活动无奈力   4、焦虑    5、与医护合作问题
（４）病人应建立哪些健康的生活习惯．
保持心情愉快树立治疗信心，避免摄入高蛋白，粗糙，油煎食物，注意低盐饮食。合理安排休息时间，生活有规律，保证充足睡眠。在医生指导下合理用药，知道用药的方法＆注意事项，定期门诊复诊和检测肝功能    [/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 09:45 编辑 ]

y****8

斑竹，一不小心没加密就发出了，怎么办，能不能麻烦您给加密一下啊:L :handshake

医*

原帖由 yang0108 于 2007-1-29 21:56 发表
斑竹，一不小心没加密就发出了，怎么办，能不能麻烦您给加密一下啊:L :handshake

已帮你加密

y****8

谢谢医仙

a**q

1、本病是：门静脉高压症  上消化道出血
    依据是：肝硬化史 上消化道出血
2、手术治疗方法：（1）分流术  （2）断流术  （3）肝移植
3、护理诊断：
（1）体液不足  与上消化道出血有关
（2）体液过多（腹水） 与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关
（3）营养失调  低于机体需要量  与肝功能损害、营养素摄入不足、消化道吸收障碍有关
（4）潜在并发症   术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成
（5）知识缺乏  缺乏预防上消化道的有关知识
4、健康的生活习惯包括：
（1）休息和饮食与门静脉高压症的发病密切相关，避免劳累和较重的体力活动。
（2）禁烟、酒，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。
（3）注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。
（4）按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。
（5）保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。
  请在此处粘贴或输入加密内容   [/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 09:47 编辑 ]

红**飘

1.上消化道出血 肝硬化、门静脉高压症、腹水。  诊断依据：呕血．黑便６小时入院，既往患肝硬化３年，查体：贫血貌，前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，腹部平坦，腹壁静脉曲张，上腹轻度压痛，叩诊移动性浊音（＋），肠鸣音弱．
2.分流术和断流术
3.呕血与上消化道出血有关，黑便与下消化道出血有关，移动性浊音考虑腹水，可能的原因有***性、心源性和***性。
4.（1）肝硬化病人要有充足的蛋白质{MOD}。（2）使病人保持足够的总热量和丰富的维生素，尤其注意补充B族维生素的蔬菜。（3）饮食成份中，脂肪的比例不宜太多。（4）肝脏病人的糖类饮食要多一些，但要适量，每天350～400克为宜。（5）病人如果出现腹水和浮肿，要注意限制盐和水的摄入量。每日食盐的摄入量少于3克为好，水的摄入量在1000～1500毫升左右。（6）疑有食管静脉曲张的病人，要给予软食，切忌食用硬、脆的干食品；禁止饮酒，并尽量少用辣椒、芥末等**性食品。   [/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 09:49 编辑 ]

我***眼

对症护理


　　一 出血期护理


　　1．绝对卧床休息至出血停止。


　　2．烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。


　　3．耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。


　　4．污染被服应随时更换，以避免不良**。


　　5．迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出
血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。


　　6．注意保暖。


　　二 呕血护理


　　1．根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。


　　2．行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。


　　一般护理


　　1．口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口
腔清洁、无味。


　　2．便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。


　　3．饮食护理出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；
出血后3d未解大使患者，慎用泻药。


　　4．使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。


　　5．使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹
泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。


　　健康指导


　　1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。


　　2．注意饮食卫生、合理安排作息时间。


　　3．适当的体育锻炼、增强体质。


　　4．禁烟、浓茶、咖啡等对胃有**的食物。


　　5．在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。


　　6．对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。


   [/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 09:55 编辑 ]

夏****n

首先，食谱应多样化，讲究色美味香，以便增加病人的食欲。

　　其次，由于肝硬化病人，肝细胞受损伤，合成蛋白的能力下降，如果合并腹水则造成蛋白的丢失，因此，肝硬化病人要有充足的蛋白质{MOD}。在食谱中要选择高效价的蛋白质（每天约50～100克），如鱼、鸡、瘦肉及豆制品等。鱼的优质蛋白最好，鲤鱼、鲫鱼、草鱼等常为首选，甲鱼对坏死的肝细胞有促进再生的功能，而金枪鱼、沙丁鱼等含有较多的二十五碳五烯酸，有抑制血小板凝血机制的作用，肝硬化病人不宜食用。如肝功能严重受损，或有肝昏迷先兆时，蛋白质在肝脏的代谢过程中发生障碍，血氨易增高，应该限制蛋白质的摄入量。

　　第三，要使病人保持足够的总热量和丰富的维生素，尤其注意补充B族维生素的蔬菜。

　　第四，饮食成份中，脂肪的比例不宜太多，否则，不仅加重肝脏负担，还可能出现脂肪肝。

　　第五，肝脏病人的糖类饮食要多一些，但要适量，每天350～400克为宜。

　　第六，病人如果出现腹水和浮肿，要注意限制盐和水的摄入量。每日食盐的摄入量少于3克为好，水的摄入量在1000～1500毫升左右。

　　第七，疑有食管静脉曲张的病人，要给予软食，切忌食用硬、脆的干食品；禁止饮酒，并尽量少用辣椒、芥末等**性食品。    [/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 10:00 编辑 ]

雨*

原帖由 紫耘GGX 于 2007-1-25 20:49 发表
　　患者男，５０岁，主诉：因呕血．黑便６小时入院，．患者既往患肝硬化３年，查体：贫血貌，前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，腹部平坦，腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊移动性浊音（＋），肠鸣音弱．请问：
（１）本病例最可能是患什么疾病？诊断依据是什么
（２）目前治疗本病的常用的手术方法有哪些？
（３）病人可能出现的护理诊断／护理问题有哪些？
（４）病人应建立哪些健康的生活习惯．
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1、本病例最可能的诊断为上消化道出血，门脉高压，肝硬化失代偿期。
依据：上消化道出血——呕血黑便六小时，上腹轻度压痛，有肝硬化史。
       门脉高压——有肝硬化史，前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，腹壁静脉曲张。
       肝硬化失代偿期——有肝硬化史，移动性浊音（＋），上消化道出血。

2、目前治疗本病的常用的手术方法有：
分流手术：是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防止大出血的较为理想的方法，当前手术方式应用较广的有六种：（1）门腔静脉分流术：门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合，分流降压作用显著，止血效果好，但肝性脑病发生率较高。（2）肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术。（3）肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术（一般取自右侧颈内静脉移植），以上分流效果好，尤其已行脾切除术又发生大出血及门静脉粘连、栓塞等原因不能施行门腔分流的病人。（4）脾肾静脉端侧分流术：脾切除后，将脾静脉断端与左肾静脉的侧面吻合，其分流降压作用较逊。脾静脉口径选择在1厘米以上较好。（5）脾腔静脉分流术：脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合。（6）远端脾肾静脉分流术：将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻合，通过脾静脉，胃短静脉，引流降低食管胃底曲张静脉压力，这样，既能改善脾肿大及脾功能亢进，又不降低门静脉压力。维持门静脉血液对肝的灌注，有利于肝细胞功能的改善，同时还保持了脾脏的免疫功能，予后较好。
门奇断流术：一般包括腔内食管胃底静脉结扎术。贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术。贲门周围血管离断术：即脾切除，同时彻底结扎、切断胃冠状静脉，包括高位食管支，胃后支及贲门周围的血管，此手术对防止大出血较确切，操作较简便，又不影响门静脉的血流灌注，对病人负担较小，预后较好。而且脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。
近年来应用纤维内窥镜将硬化剂（多用1%aethoxysclerol溶液）直接注射到曲张静脉内。在食管下段贲门上方5ml处开始，向贲门方向行2～3层次的环行注射，每个注射点注入1～3ml，总量为30～50ml；每周可重复注射。近期疗效虽较好，但再出血率高，可高达45%。

上消化道大出血紧急处理：药物止血，三腔管压迫止血，急诊外科手术治疗。
手术方法一般采用胃底静脉结扎术，胃底横断术，脾切除术及胃小弯胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可争取作早期急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。

3、护理诊断：

营养失调:低于机体需要量.与肝脏功能减退有关.
体液过多。与肝功能减退，门静脉高压引起水钠潴留有关；与血清胶体渗透压低，醛固酮水平失衡有关。
活动无奈力。与肝功能障碍有关。
焦虑。与病程长，呕血等有关。
知识缺乏。缺少相关的自我护理知识。
合作性问题：上消化道出血。
潜在并发症：肝昏迷。
有皮肤完整性受损的危险。与营养状况差有关。


4、病人应建立的健**活习惯：

饮食：注意合理饮食，注意蛋白质、钠盐、钾的合理补充。
高热量、高维生素、适量蛋白质、低脂少渣饮食。
饮食中适当增加维生素,尤其是脂溶性维生素的比例.
有腹水时低盐饮食.不要食用咸肉、泡菜等腌制品。
少量多餐,忌食粗糙、生硬食物.

活动与休息：进行力所能及的活动，保证充足的睡眠和休息。经常变换**，预防**性水肿。

保持大便通畅、戒烟酒。

有一点不得其解：上消化道出血病人的肠鸣音一般是亢进的。但这病人却是弱？
肠鸣音减弱，很可能并发原发性腹膜炎，但无反跳痛和肌紧张。不支持这诊断。
等待版主的指教！



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[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 10:07 编辑 ]

商*光

诊断： 1.上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂？） 肝硬化、门静脉高压症、腹水。  诊断依据：呕血．黑便６小时入院，既往患肝硬化３年，查体：贫血貌，前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，腹部平坦，腹壁静脉曲张，上腹轻度压痛，叩诊移动性浊音（＋），肠鸣音弱．
2.手术方式：分流术和断流术
3.呕血与上消化道出血有关，黑便与下消化道出血有关，移动性浊音考虑腹水，可能的原因有***性、心源性和***性。护理应注意患者紧张情绪，避免血液误吸引起窒息。
4.（1）肝硬化病人要有充足的优质蛋白质{MOD}。（2）使病人保持足够的总热量和丰富的维生素，尤其注意补充B族维生素的蔬菜。（3）饮食成份中，脂肪的比例不宜太多。（4）肝脏病人的糖类饮食要多一些，但要适量，每天350～400克为宜。（5）病人出现腹水，要注意限制盐和水的摄入量。每日食盐的摄入量少于3克为好，水的摄入量在1000～1500毫升左右，。（6）有食管静脉曲张的病人，要给予软食，避免食物划伤血管，切忌食用硬、脆的干食品；禁止饮酒，并尽量不用**性食品。   [/hide]

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-11 10:08 编辑 ]

紫***X

（１）本病例最可能的诊断：肝硬化门静脉高压症合并上消化道出血.
           诊断依据：．1.、既往患肝硬化３年。2、查体：呕血、黑便、贫血貌，蜘蛛痣，肝脏，腹壁静脉曲张，叩诊移动性浊音（＋）。
（２）目前治疗本病的常用的手术方法有：分流术和断流术  
（３）病人可能出现的护理诊断／护理问题有：
1、组织灌注量的改变：与食道静脉曲张破裂并发上消化道出血有关；
2、恐惧：与突然大量呕血、黑便有关；
3、 活动无奈力：与血容量减少有关；
4、营养失调：（低于机体需要量）与上消化道大出限制饮食，营养摄入不足;
5、知识缺乏：与缺乏疾病、康复、预防再出血的知识有关。
6  潜在的并发症：肝性脑病、
（４）病人应建立哪些健康的生活习惯：
1 要告诉病人保证充足的睡眠，按时起居，三餐规律，戒烟戒酒、保持乐观健康的心理，适当加强体育锻炼。
2 合理用药，避免应用损害肝脏和非甾体消炎药、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的药物。
3 进食易消化的软食，采用少食多餐，避免饮食过量；食用新鲜、可口、含丰富维生素且适合肝病的食物，避免进食粗糙、辛辣、生、冷、硬、凉拌饮食，禁饮浓茶、咖啡等**性饮品。
4 **过紧的衣服，用软牙刷刷牙，避免用力排便等以减少出血的危险性的发生。
5 避免进食产气、产氨的食物，以免诱发肝昏迷。 注意观察粪便颜色。

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-13 13:51 编辑 ]

雨*

和紫耘版主及朋友们探讨几个问题：

1、护理问题可以分为存在的护理问题，潜在的（或有**的危险）护理问题，医护合作性问题三大类。

这三大类问题在护理诊断的名称上应该有明确表示。如“潜在的并发症：肝性脑病”属于医护合作性问题。可能出现的问题应该表达为“有**的可能”或“有**的危险”。如果护理诊断上没有说明，则是现存的问题。现存的问题要有症状或体征的支持。

第5个诊断“5、体温过高：与失血性周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障碍、伴有贫血有关、与机体抵抗力下降合并感染有关；”在版主提供的资料中没有体温的资料，故该护理诊断并不存在。只能写成“有体温过高的危险”。

2、第一个护理诊断是否合适？
“组织灌注量不足”要求有特定的组织或器官，而不是泛指全身。
全身的循环血量不足，根据病因、病理生理及临床表现特点，可以用“心输出量减少”或“体液不足”这二个诊断。
如该病人，没有血压心律改变时，只能用“有心输出量减少的危险”、“有体液不足的危险”、“潜在并发症：休克”等诊断。如有出血所致的血压心律改变（休克代偿期），才可用“体液不足”的诊断。如出现休克症状，可用“心输出量减少”或“合作性问题：休克”。

紫***X

感谢鱼柔姐姐的帮助,分析得很好,我的答案是书上的,我自己的失误,没有认真去分析,所以出现了这种情况.我改正,谢谢!其实关于体温的护理诊断没有必要提出来.

[ 本帖最后由 紫耘GGX 于 2007-2-13 13:39 编辑 ]

雨*

护理诊断要真正理解和应用，有一个过程。我们也是经历了反复的讨论和学习应用才慢慢熟悉的。有时对某些问题还是有困惑的。

感谢版主为我们提供了一个交流学习的平台！

a****1

正在找这样的一个范文。。学习了。。

l***s

正在找这样的一个范文。。学习了。。

白*

首先考虑患者是因为肝硬化引起的食底静脉曲张破裂出血，因为患者有肝硬化病史，所以不排除这个可能，首先应嘱患者禁食、禁水，其次是绝对卧床休息，查大便潜血和血常规，如果血红蛋白低于70建议输新鲜血，如果在正常指标以下70以上可先止血治疗，凝血酶冻干粉和去甲肾上腺素盐水稀释，2小时一次，交替口服，液体至少上2路，一路走常规扩充血容量，另一路用平衡液稀释生长抑素7.5mg以21ml/h泵人，血止上以后再做胃镜明确原因，如果出血量大也可以采取内镜下止血的方式，用去甲肾上腺素反复冲洗然后电凝止血，或者是考虑上钛夹止血，都是不错的方法。

h****n

首先考虑患者是因为肝硬化引起的食底静脉曲张破裂出血，因为患者有肝硬化病史，所以不排除这个可能，首先应嘱患者禁食、禁水，其次是绝对卧床休息，查大便潜血和血常规，如果血红蛋白低于70建议输新鲜血，如果在正常指标以下70以上可先止血治疗，凝血酶冻干粉和去甲肾上腺素盐水稀释，2小时一次，交替口服，液体至少上2路，一路走常规扩充血容量，另一路用平衡液稀释生长抑素7.5mg以21ml/h泵人，血止上以后再做胃镜明确原因，如果出血量大也可以采取内镜下止血的方式，用去甲肾上腺素反复冲洗然后电凝止血，或者是考虑上钛夹止血，都是不错的方法。

h****n

1、本病例最可能的诊断为上消化道出血，门脉高压，肝硬化失代偿期。
依据：上消化道出血——呕血黑便六小时，上腹轻度压痛，有肝硬化史。
       门脉高压——有肝硬化史，前胸部可见蜘蛛痣，肝脏，腹壁静脉曲张。
       肝硬化失代偿期——有肝硬化史，移动性浊音（＋），上消化道出血。

2、目前治疗本病的常用的手术方法有：
分流手术：是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防止大出血的较为理想的方法，当前手术方式应用较广的有六种：（1）门腔静脉分流术：门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合，分流降压作用显著，止血效果好，但肝性脑病发生率较高。（2）肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术。（3）肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术（一般取自右侧颈内静脉移植），以上分流效果好，尤其已行脾切除术又发生大出血及门静脉粘连、栓塞等原因不能施行门腔分流的病人。（4）脾肾静脉端侧分流术：脾切除后，将脾静脉断端与左肾静脉的侧面吻合，其分流降压作用较逊。脾静脉口径选择在1厘米以上较好。（5）脾腔静脉分流术：脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合。（6）远端脾肾静脉分流术：将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻合，通过脾静脉，胃短静脉，引流降低食管胃底曲张静脉压力，这样，既能改善脾肿大及脾功能亢进，又不降低门静脉压力。维持门静脉血液对肝的灌注，有利于肝细胞功能的改善，同时还保持了脾脏的免疫功能，予后较好。
门奇断流术：一般包括腔内食管胃底静脉结扎术。贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术。贲门周围血管离断术：即脾切除，同时彻底结扎、切断胃冠状静脉，包括高位食管支，胃后支及贲门周围的血管，此手术对防止大出血较确切，操作较简便，又不影响门静脉的血流灌注，对病人负担较小，预后较好。而且脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。
近年来应用纤维内窥镜将硬化剂（多用1%aethoxysclerol溶液）直接注射到曲张静脉内。在食管下段贲门上方5ml处开始，向贲门方向行2～3层次的环行注射，每个注射点注入1～3ml，总量为30～50ml；每周可重复注射。近期疗效虽较好，但再出血率高，可高达45%。

上消化道大出血紧急处理：药物止血，三腔管压迫止血，急诊外科手术治疗。
手术方法一般采用胃底静脉结扎术，胃底横断术，脾切除术及胃小弯胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可争取作早期急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。

3、护理诊断：

营养失调:低于机体需要量.与肝脏功能减退有关.
体液过多。与肝功能减退，门静脉高压引起水钠潴留有关；与血清胶体渗透压低，醛固酮水平失衡有关。
活动无奈力。与肝功能障碍有关。
焦虑。与病程长，呕血等有关。
知识缺乏。缺少相关的自我护理知识。
合作性问题：上消化道出血。
潜在并发症：肝昏迷。
有皮肤完整性受损的危险。与营养状况差有关。


4、病人应建立的健**活习惯：

饮食：注意合理饮食，注意蛋白质、钠盐、钾的合理补充。
高热量、高维生素、适量蛋白质、低脂少渣饮食。
饮食中适当增加维生素,尤其是脂溶性维生素的比例.
有腹水时低盐饮食.不要食用咸肉、泡菜等腌制品。
少量多餐,忌食粗糙、生硬食物.

活动与休息：进行力所能及的活动，保证充足的睡眠和休息。经常变换**，预防**性水肿。

保持大便通畅、戒烟酒。