胰胆系疾病的内镜下治疗技术

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微创是当今胆道疾病治疗的发展方向,其中最具代表性的是胰胆系疾病的内镜下治疗技术,该技术也是消化科医师最具挑战性的技术。近年来,这方面技术发展迅速,成功率大大提高。

   

    内镜下鼻-胆引流术

     内镜下鼻-胆引流术(ENBD)主要用于:急性化脓性胆管炎减压;避免十二指肠**肌切开术后胆结石嵌顿;重复行胆管造影;胆瘘的治疗;胆管内灌注溶石药物;硬化性胆管炎的治疗;胆管癌的局部放射治疗;采集胆汁(行生化和细菌学检查)和胰腺假性囊肿引流等。

     ENBD的优点是不仅能充分引流胆管,而且能冲洗胆管,反复进行胆管造影,一旦引流失畅,能及时发现。缺点是会造成体液丢失,酸碱平衡失调和水电解质紊乱。

     确定引流管处于满意位置后,在荧光屏监视下,边退镜边插管,切忌为防止引流管滑出而插管过快,这样会导致引流管前端退出胆总管,应使退镜和插管的速度保持一致,退镜达口腔时,助手要立即扶住镜身,在固定引流管后再拔出十二指肠镜。此间,可在透视下调整引流管的“十二指肠环”,以适应十二指肠的结构特点。

     将引流管从口咽转至鼻腔拉出时,首先将一根较为滑润的聚乙烯导尿管从鼻腔插至咽部,用外科镊子将其从口中夹出。然后将引流管穿入聚乙烯导尿管中,再将两者一起从鼻腔拉出,直至引流管在咽部为止。此间,必须在荧光屏上密切监视引流管远端,避免其移位。

   

    内镜下十二指肠**括约肌切开术

     内镜下十二指肠**括约肌切开术(EST)虽是胆道疾病内镜治疗的基础,但往往是内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)培训中最后掌握的技术,原因是该技术风险大,难度大,技术要求高。

     实际上该技术是由内镜医师实施的“外科手术”。在整个切开过程中,应视十二指肠**的变异,适当改变十二指肠镜位置,灵活选用“拉直法”或“推进法”,结合患者**的变化,使十二指肠**位于视野的合适位置后再行切开。

     最常用的方法是在导丝引导下以短弓、短“刀刃”(5~8 mm)与黏膜接触,原则是“慢热”,通过举钳器将切开刀上抬,使“刀刃”与**黏膜贴紧,保持一定的压力,“一步一步地向上”切开。

     若单纯用慢速电凝,则继发性胰腺炎的危险增加,另外,若增加电流强度,或增加“刀刃”接触黏膜的压力,则可能导致过快地切开凝固组织,引起出血。

     至于何时停止切开,很难一概而论,主要取决于**本身大小(用前端带气囊的导管测量)、结石大小以及是否能看到十二指肠内胆管。若切开合适,成弓形的切开刀应可较容易地来回进出**。

     对B-Ⅱ式胃大部切除术后患者,标准的切开刀难以达到手术目的,而用特殊设计的“乙状切开刀”则比较容易。另一种方法是先从**开口插入1个支架,然后用“针”形切开刀沿此标志行EST。

     十二指肠镜下,若不能将导丝经**插入胆管,可行经皮经肝穿刺,将导丝沿肝内胆管、胆总管经**插入十二指肠,再沿导丝插入切开刀行EST。

     出血、穿孔、胰腺炎和感染(主要是胆管炎)是内镜下十二指肠**括约肌切开术的4大并发症。“慢热”切开可减少严重出血的发生。

   

    胆道狭窄扩张支架置入术

     无论良、恶性狭窄,支架置入前,一般需要先行扩张,可采用阶梯式扩张管或扩张气囊。

     无论聚乙烯塑料支架或金属支架,插入成功与否,关键是支撑架前端到达十二指肠镜举钳器以后的操作。此时应小心地将十二指肠镜前端靠近十二指肠**,待所有相关人员和所有事项都准备好之后,将十二指肠镜举钳器放下,支架被推出到十二指肠腔内约1~2 cm,然后将举钳器举起,十二指肠镜前端翘起,支架送入十二指肠**开口,重复上述过程。

     此间助手应密切注视监视器,固定引导管或导丝。支架近端的“侧翼”(或近端金属网)出现在十二指肠镜视野后,再将支撑架推入少许,使其近端的“侧翼”紧贴在十二指肠**的外面。此时,整个支撑架插入完成。金属支架的释放,依各不同类型产品而异。

     3个月内,塑料支架的阻塞率为20%,而金属支架为4%,考虑到国内两种支架价格差异与欧美不同,应根据患者的病情与经济情况决定选用哪一种支架。

   

    内镜下胆道取石术

     EST**扩张术后,小结石可用气囊取出,而较大的结石需用取石(碎石)网篮取出。

     网篮收结石时,“抖动”是非常有效的。收住结石后,在网篮张开的状态下,连同其中的结石一起“拖出”。

     当结石被“拖”至十二指肠**肌切口时,可能会有阻力,此时可固定住网篮,旋转十二指肠镜大钮,使其前端向下,适当右旋镜身,必要时少许插入十二指肠镜,这样作用力的方向与胆管的走向一致,即可将结石“拖出”。

     网篮取石失败后,可改用“机械碎石”或“激光碎石”。

清*

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