【讨论】先天性胆道疾病——胆道闭锁

别**料

先天性胆道疾病——胆道闭锁

在引起新生儿黄疸的诸多疾病中，由于治疗难度大和有极高的病死率，无疑胆道闭锁占有最为重要的地位。胆道闭锁是指在妊娠末期、出生时或出生后肝外胆管的一部分或全部发生闭塞，胆汁不能向肠道排泄的一种疾病。以往临床多称其为先天性胆道闭塞，但近来发现尽管极少数病例合并有十二指肠前门静脉、多脾、内脏转位、染色体异常等畸形，但多数病例都不合并其他畸形，并且大多数病儿出生后一周内大便均为黄色，一到两周之后才渐渐变白。说明胆道的闭锁应发生在胎儿胆汁分泌之后。另外，在死胎及早产儿中未发现过胆道闭锁。这些证据都不支持其先天性畸形的学说。而多倾向于炎症的病因学说。本病的发病率在欧美约20000：1，而日本为10000：1，亚洲东方人的发病率高于欧美白人。

先天性胆道闭锁在60年代以前几乎全部死亡，近30余年来自日本学者葛西(Kasai)提出肝门空肠吻合的葛西手术之后，使得过去“不能手术治疗型”的患儿获得生存希望。明确该症的诊断，必须了解该症的临床病理类型。葛西根据病理检查及手术所见，提出先天性胆道闭锁的肝外胆管的形态是多样的，肝内胆管的变化却较单纯。根据肝外胆管闭锁部位分为胆总管闭锁，肝管闭锁，肝门区胆管闭锁等3型。

Ⅰ型：胆总管闭锁型，分为两种亚型。Ⅰa型：胆总管下端闭锁伴上端胆总管的囊性扩张。Ⅰb型：在胆囊管、胆总管及肝总管即所谓的“三管汇合”部位以上的高位胆总管闭锁。Ⅰ型病例胆囊内含胆汁，高位的胆总管与肝内胆管相通，可行肝外胆管与肠管吻合。但此型所占比例甚少，仅约占5%左右。该型有时与先天性胆管扩张症囊肿型相类似，所不同的是后者胆总管远端不完全闭锁。

Ⅱ型：为肝管闭锁。又分为三种亚型：Ⅱa型 胆总管包括胆囊管开放，但肝管完全缺损或呈纤维条索状改变。Ⅱb型 肝外胆管完全闭锁。Ⅱc型 肝管闭锁，胆总管缺如。Ⅱ型的纤维组织条索中部分可有小囊泡样内腔，充满透明样液体而非胆汁。

Ⅲ型：指肝门区胆管闭锁。其实在肝门区的胆管形态有各种表现。有时可见左右肝管的分支，且常有小于1mm的管茎；有时则可见纤维结缔组织的胆管条索痕迹。这些肝门部组织检查证明，几乎全部病例都有微细开放的胆管，这成为肝门空肠吻合术的病理解剖学基础，使部分患儿获得挽救。

诊断依据

临床表现
主要症状为持续存在、渐进性加重的高度黄疸。排灰白色大便和尿色深黄。患儿生后胎便多为正常墨绿色，一周内表现正常。黄疸一般是在1-2周后正常的生理性黄疸应该逐渐消退时，该症患儿反而逐渐加重。由于直接胆红素明显升高，故皮肤常呈暗黄色，甚至褐色，黏膜、巩膜也显著发黄。至晚期泪液、唾液也呈明显黄色。大便在黄疸初现之时变为淡黄色，后逐渐成为黄白色、灰白色至陶土样大便。但后期有时粪便又由白陶土色转变为淡黄色，这是由于血液中胆红素浓度过高，胆红素通过肠壁渗入到肠腔，使粪便着色所致。而尿色则随着黄疸的加重而变深，犹如红茶色。

体格检查可见腹部膨胀，肝脏肿大可在右季肋下扪及，表面光滑，质地坚硬。随病程进展，肝脏逐渐增大可达脐下，超越腹中线。几乎所有病例均有脾脏肿大，大者可达左季肋下数厘米。晚期腹壁静脉 怒张，亦可出现腹水，多伴有门静脉高压症。

最初3个月患儿营养发育状态无明显变化，身长、体重与正常婴儿基本一致。部分患儿精神倦怠，动作反应较迟钝。3个月后体格发育明显缓慢，营养差，精神萎靡，贫血。因胆道梗阻，脂肪吸收障碍，出现脂溶性维生素缺乏的表现。如VitA缺乏的眼干，皮肤瘙痒，干燥，指甲凹陷等。当VitD缺乏时可能发生佝偻病，急性低钙发生时可出现抽搐。因VitK吸收差，肝功受损，凝血因子的合成受到障碍，而易引致出血倾向，可有鼻衄、皮肤黏膜出血等。未获得治疗的胆道闭锁患儿多数在1岁左右时，因肝硬化、门静脉高压症、肝昏迷而最终死于相关的并发症。

实验室检查
血清胆红素升高，特别以直接胆红素升高为主。血清胆红素可达80-350umol/L，血清胆红素多进行性缓慢升高。除胆红素增高外，2月后肝功往往表现不良。谷丙转氨酶及谷草转氨酶多增高，碱性磷酸酶全部病例均增高，并且随月龄的增加而增高。

约1/3的患儿有贫血，血清总蛋白一般在正常范围或减低，白球蛋白比例也多数降低。这些实验结果表明梗阻性黄疸肝功能有不同程度的损害。

B超检查
可探知肝脏增大，见不到正常的左右肝管及胆总管。往往探不到胆囊或仅为萎小的胆囊，但如探得胆囊也不能完全除外胆道闭锁。因术中探查胆囊内往往为灰白色透明的液体而非胆汁。

I131同位素ECT显影检查
可见同位素标记物聚集在肝脏内，而不能排入肠管中，表现为胆道的完全性梗阻。

ERCP（经十二指肠胰胆管逆行造影）
在日本该项检查手段已用于新生儿，可清楚地了解肝外胆道的形态及胰胆管合流的情况。

　

鉴别诊断

胆道闭锁主要表现为持续存在进行性加重的黄疸，灰白色大便和黄疸尿。因此应与新生儿、小婴儿黄疸性疾病鉴别。如新生儿肝炎综合征、半乳糖血症、溶血性贫血、婴儿的先天性胆管扩张症、母乳性黄疸等。

新生儿肝炎
这两种疾病的鉴别最为困难。以往认为胆道闭锁手术要在3个月内实行，而新生儿肝炎则绝不能接受手术，因手术将加重病情和增加死亡率。因此几年以前不论是教科书还是专业医生都特别强调两者必须鉴别清楚。近年来通过大量的实验研究和临床调查，因大多数学者已经倾向认为胆道闭锁与新生儿肝炎综合征可能是同一种病变的不同病理改变。并且临床实践已证实对于新生儿肝炎，特别是对于占大多数的以胆汁淤积和梗阻性黄疸新生儿肝炎综合征患儿已可通过外科手段来进行胆道冲洗治疗，并且也取得较好的临床手段。所以对于胆道闭锁与新生儿肝炎的区分已显得不是那*重要。以下简单介绍两者的鉴别方法，仅供判断病情和参考。

临床上的主要鉴别要点
①黄疸：肝炎一般较轻，黄疸程度有波动性改变，而胆道闭锁则为持续存在，进行性加重。②粪便：胆道闭锁较早出现白陶土色大便且持续时间较长。值得注意的是在病程晚期白陶土样大便也可变淡黄，主要是因为肠液也含有大量胆红素所致。而新生儿肝炎可为间歇性出现的白色大便，可有黄色便。③体征：胆道闭锁者肝硬化、脾肿大多较肝炎者为重。④病程：胆道闭锁多于1岁内死亡，而新生儿肝炎可自愈或好转。当然新生儿肝炎也有发展为完全性胆道闭锁者。

血清胆红素动态观察
病程早期直接胆红素增高，动态观察示持续性升高，病程中晚期可表现间接胆红素也升高，提示肝功有损害。而新生儿肝炎早期即呈双相增高，甚至间接胆红素更高。动态观察时可见胆红素波动较大，并且有时胆红素会下降。

碱性磷酸酶测定
新生儿肝炎很少超过40U(King-Armstrong)，并且持续时间短，可自行下降。而胆道闭锁则可明显升高并且持续存在并加重。

血清甲胎蛋白（α-FP）
α-FP为新生儿肝细胞所制造，生后1-3个月自然消退，肝炎时增殖的肝细胞使血清甲胎蛋白含量增高，故甲胎蛋白的检测常呈阳性。用放射免疫扩散法连续定量测定，高峰大于4mg/dl时，可考虑为新生儿肝炎。胆道闭锁主要为胆管上皮增生，非肝细胞增生，不能合成α-FP，定性试验为阴性或弱阳性，定量测定值较低。两者差别较大。

其他有鉴别意义的辅助检查
（1） 131I标记玫瑰红排泄试验：正常的同位素试剂静脉注射后由肝脏多角细胞摄取，并通过胆汁排至肠道。胆道闭锁患儿不能排至肠道而滞留在肝内。新生儿肝炎可非胆道完全梗阻，所以有排至肠道者应考虑新生儿肝炎可能。

（2）B超检查：新生儿肝炎时肝内外胆管及胆囊为开放性管腔影像。而胆道闭锁的肝外胆道不能探及。胆囊不显像或显著瘪小。肝常增大，有肝硬化表现，伴有脾脏肿大。因B超检查受检诊医生的技术水平影响很大，且有正常形态的胆囊也不能完全除外胆道闭锁的可能，这一点应引起注意。

（3）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）.患儿接受检查时需全麻成功率大约为40-50%。如PTC检查成功，可以明确地鉴别新生儿肝炎与胆道闭锁，并可了解肝内胆管结构，判断胆道闭锁的病理类型，并可选择手术方法。但由于本项检查危险性较大，成功率不高，已不作为临床的常规检查手段。

（4）ERCP检查。如成功，可较好地获得鉴别。但由于该项检查手段技术水平要求极高，无法广为普及。

另外有许多作者将十余项检查的结果列表进行综合评分，还有输入计算机程序，让计算机程序打分，来判断胆道闭锁抑或新生儿肝炎。尽管采用各种手段但往往不能百分之百地作出最后判定。由于对于新生儿肝炎也应进行外科治疗。目前较为积极的做法为在了解临床表现，进行必要的检查、如肝肾功、B超、CT等检查后，动态观察胆红素的水平变化和黄疸、大便色泽， 经两周的非激素保守治疗后， 如无好转或甚至加重者，应积极开腹探查。如术中证实为胆道闭锁则行肝门空肠吻合的根治手术，如为新生儿肝炎则行胆囊造瘘，术中采用肝内胆管及胆总管冲洗, 术后抗生素及糜蛋白酶液冲洗治疗的办法多获得较满意的治疗效果。

新生儿胆汁粘稠综合征
常见于严重脱水、新生儿溶血性疾病、新生儿肝炎、药物性（VitK， 磺胺等）等因素引致。因本症小胆管内有大量淤滞的胆汁，所以与胆道闭锁极为相似， 但经补液、抗炎等治疗可治愈。如不好转， 应手术探查，证实本症后，可行胆囊造瘘，肝内外胆管冲洗的办法治疗。

先天性胆管扩张症
本病少数患儿在新生儿期出现黄疸并持续存在，大便可呈灰白色，尿色深黄。但黄疸与大便的颜色可有时好转。部分患儿右上腹可触及囊性肿块。行B超检查，可发现扩张的胆总管呈囊性，可较容易地区分两者。

新生儿溶血症
很多原因引起的新生儿溶血，当溶血较严重时都可出现黄疸。可伴有肝脾肿大。其特点是患儿的黄疸多呈亮黄色，即所谓的“阳黄”，而胆道闭锁则为暗黄色，即所谓的“阴黄”。周围血象中可见新生儿溶血症的周围血中有大量的破碎红细胞。其以间接胆红素增高为主。多较易鉴别。与胆道闭锁不同的是，本症患儿大便颜色为黄色或深黄，但严重的胆红素在毛细胆管内滞积，形成“胆汁淤积”的病例可出现灰白色大便。

先天性肥厚性幽门狭窄
偶可发生黄疸，有作者认为可能是频发呕吐引致脱水和营养不良，因而降低了肝脏内葡萄糖醛酰转移酶的水平，使间接胆红素不能有效地结合为直接胆红素而从肝脏清除，因而出现黄疸。其临床表现已非胆汁性呕吐为主要特征，右上腹或中上腹部可触及橄榄样肿块，当手术矫治后黄疸多随即消失。

先天性梅毒
近年该症在临床上有所发现。部分病例可见持续性黄疸存在，脾脏肿大。可根据梅毒的其他症状、父母病史、母亲和婴儿的康华氏反应、长骨的X线病变表现等，多可获得诊断。

其他原因所致黄疸
如先天性非溶血性黄疸，间接胆红素增高型（Gilbert综合征）的重型，暂时性家族性高胆红素血症（Lucey-Driscoll综合征）、生理性黄疸、窒息、颅内出血、低血糖症、头颅血肿或其他部分皮下血肿、早产、新生儿感染、败血症、半乳糖血症、甲状腺功能低下的克汀病等，均可于初生不久即出现黄疸或生理性黄疸过重或持续时间过长。以上疾病所致的黄疸因各有其临床或实验室特征，易于同胆道闭锁相鉴别。

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