【即时求助】无张力疝修补不到一年就复发怎么办?

y****8

那是我曾主管的一位农民病员,因右侧腹股沟可复性斜疝在我院做了高位结扎且用聚丙烯网塞及补片修补,还是我们院长亲自主的刀,刚不到一年今听说就复发了,意外太快了!如病人找到我,我该怎么解释且采取什么措施最好呢???
谢谢各位指教.

老*

无张力疝修补术后复发是正常并发症,不要紧张.要再次手术,术式以Lichtenstein(网站上可下载视频)为好.采用局部麻醉．手术要点：①成人腹外疝是腹横筋膜缺损，故修补应在腹横筋膜，不需高位结扎疝囊，以免加重术后疼痛。②探查定型，测量斜疝内口大小应离断部分提睾肌后才能确定。内口与网片也应缝合固定，以免术后发生疝经内环处突出至网片背侧。网片匙孔大小，由于切除内口外提睾肌，仅容精索和血管通过，辅加一血管钳。③ 取6 cm×8 cm大小的网片，浸入1O 9／6活力碘溶液中，约15 min后取出冲洗、应用。④ 网片应充分覆盖耻骨结节，固定于髂耻束而不是腹股沟韧带。⑤为防日后发生股疝，将网片与耻骨上支骨膜缝合，封闭股环。⑥网片固定连续缝合应选用聚丙烯线。⑦髂腹股沟神经应保留。术后疼痛是结扎所致，保存或切断神经均不引起疼痛。游离精索后应切除近内环处提睾肌，有利于内环边缘与网片固定,手术各要点要做好防复发。误区之一高位结扎不少作者在报告无张力疝修补术成功的经验时仍强调疝囊高位结扎，认为“疝囊高位结扎预防复发”。“高位结扎”是对疝发生机制缺乏足够认识时期的一种托词，并无解剖学、胚胎学根据。正常人在内环处可有小的腹膜突出，但临床上并无疝发生。尸体解剖及***研究表明，内环处腹膜向前突出不超过1．5cm者，临床均无斜疝发生。由此可知，疝囊结扎于颈部已足够，“高位结扎”只会增加损伤机会，并不减少复发；减少复发的关键在于腹股沟区薄弱区域的增强，而非疝囊结扎部位的“高”与“低”。事实上，疝囊如能内翻则不需结扎.开放式平片无张力疝修补术是创伤最小、费用最低、并发症最少、适用面最广的疝手术,适合国情。共参考,祝您成功,老洪.

y****8

非常谢谢高手指点,太佩服你了:handshake :victory:

c****g

无张力疝修补术后复发率0.1％—0.2％，楼主的病人术后复发具体的原因我想还的具体分析。至于手术谈点看法：
首先，上台前应该预防性应用抗生素，具体时间可根据所选药物半衰期决定，目的是确保术中抗生素达到有效血药浓度，预防术区感染，因为术区感染，补片植入修补就会失败。文献报道术后伤口感染率由0.5%--9%不等。
关于沙袋，我们都常规应用6-8小时，避免术区血肿的形成，总是认为用上了比较放心，而且术后第一次换药的时候，你会发现，相对于不用外压的切口，用沙袋外压的切口渗血较少，而且很少有局限性血肿生成。至于引流，是不应该放置的，它会增加术区感染的几率。
个人认为，无张力疝修补术最应注意的术中的操作，这直接决定了术后的疗效，需要处理的事情自然也就少了。因为目前网塞加平片修补应用比较广，故参考最新疝学术会议的指导意见，将该方法术中应注意事项总结出以下几点，供你参考：
1 强调精细的手术操休，因为置入的填塞物即使具有优良的组织相容性且不增加感染的发生率，但它毕竟是一种异物，故严格的无菌技术，手术操作轻柔，避免不必要的解剖和确切止血避免术后感染，伤口积液或血肿等并发症很重要。
2 腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两側分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剝离，能使补片平展地放置在精索后面即可。
3 显露耻骨结节至内环整个腹股沟管后壁，清晰显示精索全貌，游离精索时避免不经意的撕破、切开腹股沟管后壁。
4 避免完全分离提睾肌纤维和不要从精索上分离大的斜疝疝囊。从精索上完全游离大的疝囊可以增加血管损伤的危险而出现睾丸并发症。可以切断疝囊而远端部分与精索可共存于原处。
5 疝囊过大则行疝囊横断，使大疝囊变成小疝囊，重建的疝囊大小以恰好塞入充填物为适，过小则充填物外瓣难以卡入内环口，过大则与充填物间形成间隙，造成术后积液。大疝囊予以横断，近端疝囊重建时要缝合确实，防止裂开后腹内肠管与充填物直接接触而造成粘连。远端疝囊要将断口切开扩大，以防止粘连再形成囊肿。确切止血后旷置，不需要进行整个疝囊的广泛游离以减少手术的损伤。将疝囊回纳入腹腔，充填物充填至内环内此时嘱病人咳嗽, 若未见充填物脱出即说明放置到位。
6 网塞不要塞的过紧或过松, 疝环过小，网塞塞的过紧可剪掉充填物内的１－４个支撑花瓣，疝环过大，网塞塞的过松,用两个充填物相互缝合后置入疝环内或先修补腹横筋膜后再填入网塞(注意在精索内侧修补内环，应防止其深面的腹壁下动、静脉损伤)。术中一定要注意有无复合性疝即双发疝，复合性疝在不同的疝环内各置入一个充填物。
7 充填物的外瓣缝合于内环口周围的腹横筋膜处，而非精索周围的提睾肌。
固定的针数因疝的类型和疝环的大小而定，通常斜疝固定4-6针，直疝固定8-10针，如疝 环口过大，网塞要与内环周围的腹横筋膜多固定几针。
8 不修剪成型补片的长度和宽度，充分游离耻骨结节浅面的组织，使成型补片的下端能覆盖在耻骨面上。若耻骨结节浅面的组织游离不够充分，其远端极易卷曲或折叠，使成型补片与耻骨上缘间形成一个缝隙，而这个缝隙恰好位于耻骨肌孔的前方，这一缺陷将成为疝再发的一个通道。
9 精索向上牵引后，把补片的圆角固定在距耻骨缘1.5-2.0cm 的耻骨面的腱膜组织上(补片与耻骨交叠1―2cm),这是极为重要的修补操作。因为补片不将耻骨面覆盖，有可能导致复发，但不要缝合在有丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。避免术后骨膜牵拉痛。补片中央通过精索的孔穴不能太小，不可压迫精索血运和神经避免日后影响睾丸的血远而致缺血性睾丸炎甚至睾丸坏死。避免术后发生神经痛。(以会**、**根部、阴囊上部或股内侧灼样疼痛。)
10 补片置于精索后腹股沟管后壁，放置一定要展平，避免张力是指必须平整地覆盖腹股沟管的整个底部。这是无张力疝修补手术的要点之一。补片下端覆盖在耻骨面上固定一针，内側在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合处，外側在髂耻束，要求连续缝合固定，上端缝固在腹内斜肌上。这样缝合固定即平坦舒展又无张力，边缘整齐，补片四周也可防止卷曲折叠。斜疝病人术中放置补片时要注意盖住直疝三角!直疝病人术中放置补片要注意挡住内环。
11 避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经：在手术中始终能覌察到髂腹股沟神经和髂腹下神经，在切开腹外斜肌腱膜时应从外环上方先切开一小口，直视下切开外环，以免在外环口切断髂腹股沟神经。游离内叶腹外斜肌腱膜时注意保护髂腹下神经，内环和外环间髂腹股沟神经在提睾肌浅层经过，切开提睾肌前应仔细辨认并保护。注意安置成型补片时，补片边缘不可压迫髂腹下神经或髂腹股沟神经，避免术后神经痛。同时固定补片时要避免缝线将神经束牵扯。保护生殖神经：注意将精索从腹股沟管底部游离时不破坏提睪肌鞘。切开提睾肌后不要过分游离牵拉精索。修补术中不要缝合提睾肌或大针縫扎止血，更不要剝除提睾肌以免损伤并行的生殖股神经生殖支。
12 降低感染机会：规范使用电刀，伤口内坏死组织增加伤口的感染率，电刀的不恰当使用也可产生坏死组织病灶而易引起感染；伤口内异物增加感染率，提倡缝线结减到最少； 补片：感染与固定补片的边缘整齐程度与否有关也与补片因卷曲而产生的袋状死腔有关(继发血浆儲积及细菌感染) ，故应参照第10条。

但愿以上的内容能够对你有帮助！

y****8

非常谢谢指教:handshake

高*皓

谢谢楼主无私奉献，好好学习学习，感谢提供这么好的资料

z****1

我是来学习的！！！！！！！！！