【转贴】子宫血管肉瘤误诊1例教训分析

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（转贴）子宫血管肉瘤误诊1例教训分析
1.病历简介
患者35岁。白带增多4个月，少量**出血3个月，腹胀半月余，于05年3月5日入院。04年11月因白带增多，去当地医院就诊，盆腔彩超示子宫、附件无特殊，妇检宫颈Ⅰ度糜烂，**镜活检，病理报告宫颈异型细胞浸润，予局部用药治疗半月后出现**出血再次就诊。盆腔彩超：宫腔内见3.5×1.5cm赘生物。考虑：宫腔息肉，子宫黏膜下肌瘤？12月15日宫腔镜下双极汽化切除息肉。术后病理报告：炎性坏死组织，病变符合子宫内膜息肉。术后持续少量**流血。05年2月底开始感腹胀，并逐渐加重。5天前再次就诊，行宫颈锥切术。近日因腹胀剧并伴明显消瘦来我院。查体：消瘦，贫血貌，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双侧腹股沟淋巴结未及。妇检：宫颈锥切创面未愈，子宫平位，如孕2个月大，右侧附件区扪及5×5×4cm包块，实性，边界清，活动。盆腔彩超：子宫体6.9×5.4×5.2cm，后壁回声不均匀，内膜线显示不清，子宫右上方一回声偏低实质性包块，4.9×4.9×3.5 cm，回声均匀，提示：右卵巢癌，腹水，子宫增大伴内部回声异常。胸片无异常发现。实验室检查:Hb100g/L,CA125347.20kU/L,腹水穿刺，抽出较稠厚浑浊血性液体，送检：未查到癌细胞。利凡他试验阳性，腹水内大量红细胞。予利尿、抗炎、支持治疗，病情进展迅速，腹部膨隆进行性加重，恶液质明显，血Hb下降至86g/L。3月20日，取回2月底宫颈锥切病理报告：宫颈转移性血管肉瘤。于3月22日行剖腹探查术，术中吸出黏稠血性腹水8000mL。整个腹腔、盆腔腹膜密布暗紫红色斑点、斑块，整个大网膜几乎均呈暗紫红色，并伴大小不等多个结节，结肠、小肠表面布满暗紫红色结节及斑点，子宫孕2个月大，呈球形，后壁下段至直肠子宫陷窝组织呈大片状暗紫红色，质脆如腐烂状，右卵巢实质性肿块约5×5×4cm，暗紫红色，肝、脾表面未探及结节。行子宫广泛切除及大网膜切除术，取小肠、结肠结节送病检。术毕切开子宫，见子宫后壁4×4×4cm肿块，突向宫腔，呈暗紫红色。术后持续高热，第二天拔出腹腔引流管，第三天即开始出现腹胀，迅速加重，术后第六天超声提示大量腹水，腹腔积液。放弃治疗，自动出院。术后病理切片：子宫体血管肉瘤浸润至浆膜层外并累积宫颈，转移至双附件，大网膜多发性转移性瘤结节形成，小肠、结肠壁肿瘤组织转移或浸润。

2.讨论
本文患者最早出现自觉症状为白带增多及不规则**出血。宫颈活检，查及异形细胞浸润，未引起重视。第2次超声发现宫腔内赘生物时，距第1次超声检查仅仅相隔2周，可能第1次检查时宫腔内已有赘生物，但较小而超声未能识别，说明赘生物生长速度很快，由于行宫腔镜下汽化手术，可能影响到取材，从而影响到病理切片的可靠性而造成误诊，直到**出血未止再就诊行宫颈锥切时，肿瘤已有广泛转移并伴有腹水形成。本文患者诊断时已属晚期，全身情况很差，并由于腹水中伴大量红细胞而出现明显贫血，手术后病情进展迅速，因此术中术后无法进行腹腔或全身化疗。该患者从出现最早自觉症状到大量腹水形成仅仅3个多月。在此期间患者一直在求诊，病情发展如此迅速与疾病本身的性质有关外，与宫腔镜检查时宫腔压力、汽化手术温度是否有关，尚待进一步探讨。另外也说明该病早期诊断的困难性及临床医师对该病重视的必要性。
子宫肉瘤少见，有无特殊的症状和体征，大多易误诊，鉴别诊断主要依靠病理切片。子宫平滑肌肉瘤易于子宫肌瘤相混淆。恶性苗勒管混合瘤宫颈口可见息肉样物突出，内膜间质肉瘤有时易于宫腔息肉、子宫内膜癌相混淆，但早期如病变在子宫肌层内，即使行宫腔镜检查和（或）诊刮术也难于取到病变组织。其他罕见的子宫肉瘤于诊断时更不易想到。因此如短期内子宫突然增大，或原有的子宫肌瘤近期增大迅速，曾有肌瘤剥除史，又发现明显增大肌瘤，绝经后子宫不萎缩反而增大，以及原有的子宫肌瘤于绝经后增大等，就应考虑到子宫肉瘤的可能。目前肌瘤消融等治疗方法虽然先进，但无法取到组织送病理切片，另外，由于在子宫平滑肌瘤与子宫肉瘤之间存在有一类交界性平滑肌瘤，如富裕细胞平滑肌瘤等。虽为良性，但也有潜在恶性。临床医师应考虑到这些因素。
子宫肉瘤的治疗以手术治疗为主，结合化疗、放疗综合治疗，部分患者甚至可以结合激素治疗，但治疗效果仍不理想。虽然子宫肉瘤预后很差，早期诊断早期治疗仍是关键，及时手术、化疗仍可提高患者5年存活率。

s***e

请问，如果行子宫肌瘤挖除术后病检为富裕细胞型平滑肌瘤，还要行子宫切除吗！？

y***n

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