不断发展的高血压、冠心病治疗策略

耳*

高血压治疗策略的演进
英国高血压指南制定于2003年，该指南建议年龄小于55岁的患者，高血压起始治疗时可选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或β受体阻滞剂;对于年龄超过55岁的照者，指南推荐初始治疗使用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂。然而仅仅2年之后，指南所推荐的4种药物中就有2种受到了挑战。
1、β受体阻滞剂是否还适合作为首选降压药物?
由于很少有证据支持β受体阻滞剂，尤其是阿替洛尔，可降低心血管终点事件的发生。所以越来越多的专家认为，受体阻滞剂不再适宜作为原发性高血压治疗的首选药物。
2、利尿剂与长效CCB是否具有相同的疗效？
在欧洲进行的INSIGHT试验恰好对这两类药物进行了比较。结果显示，虽然硝苯地平控释片(拜新同)与复方利尿剂(氧**联合咪吡嗪治疗)都可同等程度地降低患者血压，但两种治疗方案对心、脑和肾脏的保护有着本质的差别。首先，在INSlGHT试验中，拜新同治疗可显著延缓冠脉钙化的进展，而且在随访的几年中，拜新同组的颈动脉内膜中层厚度(IMT)有减少倾向，而利尿剂组IMT继续增厚，差异达统计学显著性。另外，拜新同组的肾小球滤过率显著优于利尿剂组。两组患者最终新发糖尿病的患者比例也有显著差别。可见，长效CCB与利尿剂相比，虽然两者降压疗效相近，但有些方面长效CCB优于利尿剂。
3、随后，有人提出用血管紧张素受体桔抗剂（ARB）取代β受体阻滞剂的地位，那么ARB的疗效如何?
VALUE研究比较了长效CCB与ARB在降压治疗中的作用。由于两组血压降低有差别，在治疗前6个月，CCB组血压降低幅度更大，使得结果分析起来较复杂。但总体来讲，多数研究终点有利于CCB组，如心肌梗死(MI)的发生率CCB组显著低于ARB组，卒中发生率也是CCB组有明显降低的趋势。
而且，不仅是VALUE研究，在LIFE、 SCOPE和IDNT试验中，同样有ARB降低心梗危险不如CCB或β受体阻滞剂的趋势。
既往报道的研究中，CCB对心力衰竭的作用通常是负面的。然而，ACTION研究显示，拜新同可使冠心病患者的新发心衰降低29％，原因除有效控制血压外，还与拜新同降低缺血发作、改善心肌灌注有关，这也是目前唯一被证实可以减少新发心衰的长效CCB。
经过以上比较，不难发现长效CCB是较理想的降压药物，其中拜新同(硝苯地平控释片)在某些方面还具有一定优势，加对新发心衰的治疗等。
4、硝苯地平有各种不同剂型，长效CCB也有很多不同制剂，这些药物是否有相同的效果:
硝苯地平的血浆浓度-时间曲绒直接决定了患者对治疗的反应和持续时间。患者服用硝苯地平普通片后，药物浓度在1-2小时内降至最低，但很快回升，4小时后降压效果不再明显。硝苯地平缓释片略优于普通片，血药浓度升高缓慢，达峰时间为2－4小时，但12小时后降压效果世逐渐消失。拜新同是硝苯地平控释片，服药后6小时达稳态浓度，随后24小时内药物浓度几乎一直维持在恒定状态，所以拜新同可以24小时持续稳定降低血压，无明显血压波动。另外，不同剂型的硝苯地平对心律的影响山不相佰同，患者服用普通片后，心律随着血药浓度的升高而迅速上升，服用缓释片的患者心律也有一定程度的增加，只有拜新同可以维持24小时稳定的血药浓度、血压和心律。
衡量长效CCB是否能平稳降压，谷峰比值是重要指标，FDA认为能够在24小时内有效控制血压的药物谷峰比最低应为50％，若能达到66％则比较理想。研究显示，氨氯地平(5mg)的谷峰比值约为56％~88％，基本符合FDA标准。非洛地平缓释片lOmg和2Omg的谷峰比值约30％~50％，不能满足24小时平稳降压的要求。拜新同是3种药物中谷峰比值最高的制剂，几乎达到100％。可见，一天24小时有效降匪的概念并不适用于所有长效CCB，来自大型临床研究的证据世证实上述观点，支持氨氯地平的试验有ALLHAT和ASCOT研究，而非洛地平缓释片没有证据支持。
5、在各种新降压药物层出不穷的今天，高血压却面临着发病率高、控制不佳的严峻现实，我们是否应当反思一下目前的降压策略？
个人认为，根据目前的循证证据，英国高血压指南或许应当做一些修改，使
用更新更有效的降压万案。研究显示，如果想更好地降低血压，至少需要2种或2种以上的降压药物联合治疗，所以应考虑联合使用ACEI与长效CCB，无论哪种药物作为起始治疗。
冠心病治疗策略的**
3年前一个普遍的观点是，所有冠心病患者都应在应用阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀药物的基础上使用ACEI。但是，随着ACTION研究结果的公布，是否应该考虑来自ACTION的证据?
ACTION证实长效CCB治疗冠心病疗效显著:在ACTION研究中，拜新同与安慰剂相比，显著减少冠心病患者新发心衰、卒中、冠脉造影及CABG的发生率 (图1)。高血压合并冠心病的患者使用拜新同获益更大，药物使这些患者的一级终点下降13％。
ACTION研究提升了长效CCB在冠心病治疗中的地位，HOPE研究是ACEI治疗冠心病的主要证据来源。对这两项研究的分析或许可以给我们带来一定的启示。
人群危检性分析：对两项研究中受试者的基线情况对比显示，患者的基线情况基本相似，但糖尿病和外周血管疾病的患病率HOPE研究高于ACTION研究，平均死亡率HOPE研究为2.5例/100人－年，而ACTION研究为1.5例/100人-年，表明HOPE研究中的高危冠心病患者略多一些。
用药情况分析:HOPE研究的开始时间早于ACTION研穷，两研究分别结束于2000年和2004年，所以HOPE研究中降脂药物、β受体阻滞剂和硝酸盐的使用比例均明显低于ACTION研究，这反映了研究开始时的治疗水平，实际上，ACTION研究的用药情况更接近当前冠心病的治疗方案，更有实际意义。
2004庄发表的CAMELOT研究也提示，CCB与ACEl相比，住血压降幅相同的情况下,CCB组与ACEI相比，在血压降幅相同的情况下，CCB组累计事件发生率低于依那普利组。这再一次证明,ACEI对冠心病并无超乎寻常的神奇效果，冠心病患者的临床获益主要源于血压降低，对HOPE研究的再分析表明，患者的临床获益与其基线收缩压的高低相关，而高血压又常与其他危险因素相伴随，如高龄、糖尿病和既往心血管疾病史等。可见，高危冠心病患者心血管事件的降低主要受益于血压降低本身，无论患者选用ACEI还是长效CCB。
我认为，2006年心绞痛治疗的观点应该是:所有冠心病患者都应积极控制危险因素，其中包括积极降压治疗，并在应用阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀药物的基础上使用一种ACEI或一种长效CCB。
更多来自ACTION的新信息
血压降低的重要性：对高血压亚组患者的分析显示，在标准降压治疗基础上，拜新同能进一步降低患者血压。血压下降幅度越大，患者临床受益越多，例如，随着血压下降，卒中的发生率明显减少，两者呈线性关系，对严重高血压患者，降低血压也可使心衰的发生率显著降低，
房颤治疗的重要性：对ACTlON研究中7765例冠心病患者随访5.9年的分析显示，房颤患者的心衰、卒中和死亡发生率都显著高于非房颤患者。虽然在随访期间，新发房颤的例数不多(513例，6.8％)但分析显示，拜新同治疗可使房颤发生的相对危险降低33％。

耳*

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