是胃穿孔还是?

江**号

男 48岁,
主诉:腹痛一天,加重半小时
患者无明显诱因剑突下持续疼痛一天,突然加重疼痛难忍.腹痛波及全腹,无恶心呕吐，无畏寒发热黄疸，无胸闷心悸等不适.
体查:腹肌紧张,压痛,反跳痛明显
B超:胆囊壁厚0.5CM,毛粗,肝肾间隙见不规则液性暗区1.2CM
(B超诊断:胆囊炎,腹水)
X线:未见膈下游离气体
患者诉有胃溃疡十多年

z****8

患者有腹膜**征
个人认为可以剖腹探查

z****8

1'应该是胃穿孔,有上消化道溃疡病史,持续的剑突下疼痛,突然加重后全腹痛痛,很典型的穿孔表现,至于腹片是否有膈下气体提示已不重要,因为小的穿孔或者穿孔后网膜的迅速自动堵塞穿孔,气体溢出少等原因,可以导致腹片看不见.立即安排手术,以腹部明显的压痛点为来选择切口.
2'胆囊穿孔的机会少,往往都在胆囊炎症极其严重,胆囊积液较多时出现,普通的胆囊炎症很少穿孔的!
3'不排除胃溃疡恶变后的肿瘤浸润穿孔,我们曾经也遇到这样的病人(开始怀疑胆囊炎手术的),术前应该向家属交代这样的可能情况.
4'胃后壁的穿孔可能只有上腹的体征,而没有全腹明显的体征,膈下也可没有气体征.也要注意.

老*

应该是十二指肠或胃穿孔可能性大,有上消化道溃疡病史,持续的剑突下疼痛,突然加重后全腹痛痛,很典型的穿孔表现.
建议:(1)下胃管后注入空气200毫升,左侧半卧位15分钟后再腹部x线透视,看有否膈下游离气体(我个人发明的,已用18年很管用).或上腹部CT增强扫描,进一步确诊.(2)剖腹探查,但要交代全面,穿孔,肿瘤,胰腺炎等.根据术中探查情况决定具体术试.(3)对非胃肿瘤溃疡穿孔注意,20世纪末期，对 HP感染的深入研究提示，单纯穿孔修补术是首选治疗方法，只有在HP感染阴性、联合药物治疗无效或有溃疡复发时，才考虑胃切除术、迷走神经切除术、胃窦切除和幽门成形术等确定性手术。尤其老年、不能耐受较大手术的患者，更以单纯修补为主，术后需加强抑酸剂和抗 感染治疗。(4)化脓性胆囊炎或胆囊炎穿孔可能性小.
                                 祝您好运.:handshake

x****3

诊断；消化性溃疡穿孔，腹膜炎
依据：患者诉有胃溃疡十多年；上腹突然加重疼痛难忍.腹痛波及全腹；体查:腹肌紧张,压痛,反跳痛明显的腹膜炎体征；只是腹透未见膈下游离气体；这原因可能是穿孔时间短，（加重半小时），气体未积于膈下，当然有的穿孔因各种原因也没见膈下游离气体．
建议：做好手术准备，病人半卧位，２～４小时后再行腹透，
　　　腹腔镜探查


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[ 本帖最后由 明明 于 2007-1-5 17:05 编辑 ]

翠*

诊断；上消化道穿孔，腹膜炎。腹腔穿刺液外观可进一步提示诊断
20％上消化道穿孔无隔下游离气体
手术指正明确

老*

考虑上消化道穿孔可能性大
根据进食情况及胃的影象情况先行保守治疗比较稳妥,监测体温及各项生理指标,若腹膜炎加重则刨服探查.

y****i

　　从楼上所提供的信息来看，上消化道穿孔的可能性大，依据就不多说了，上面各位都说的很清楚。建议在剖腹探查之前做一个腹穿，了解一下腹水的成分对术前准备会更好一点，另外在与家属的谈话方面也有侧重点。
　　愚见！好运！

大*

诊断:1.上消化道溃疡穿孔
         2.弥漫性腹膜炎
         3.胆囊炎
依据：1.胃溃疡病史。
           2.患者无明显诱因剑突下持续疼痛一天,突然加重疼痛难忍.腹痛波及全腹,无恶心呕吐，无畏
            寒发热黄疸，无胸闷心悸等不适.
           3.体查:腹肌紧张,压痛,反跳痛明显
           4.B超:胆囊壁厚0.5CM,毛粗,肝肾间隙见不规则液性暗区1.2CM
              (B超诊断:胆囊炎,腹水)
分析：1.可下胃管，从胃管注入稀释的泛影普安40ml，停留5－10分钟，再透视看泛影普安是否进入腹腔，用以鉴别是否穿孔。2.空腹消化道穿孔可先保守治疗，当然病情进展较快、较重，腹痛不缓解，腹膜炎症状加重，白细胞明显增高，就应及时手术。2.剖腹探查，术前应向患者交代有胆囊穿孔、肿瘤、胰腺炎的可能。3.术式：消化道穿孔单纯修补术，情况允许可施：高度选择性迷走神经切断术，胃大部切除术，胃幽门成型术，穿孔旷置术等。
    无论手术还是非手术都应按时足量应用制酸剂，定期复查胃镜。

x****1

有腹膜**征,剖腹探查已有指征，据病史，体征，辅查。消化道穿孔的可能性大，刚开始值班时遇到过一例，就因为腹透未见膈下游离气体，腹穿又没抽到什么，观察了六个小时！后来受到批评，上台时腹透也没多少膈下游离气体

d****8

原帖由 老洪 于 2007-1-5 11:00 发表
应该是十二指肠或胃穿孔可能性大,有上消化道溃疡病史,持续的剑突下疼痛,突然加重后全腹疼痛,很典型的穿孔表现.
建议:(1)下胃管后注入空气200毫升,左侧半卧位15分钟后再腹部x线透视,看有否膈下游离气体(我个人发 ...

下胃管后注入空气200毫升,左侧半卧位15分钟后再腹部x线透视,看有否膈下游离气体的方法有很长历史了，以前的书上有的，只是有可能增加腹腔污染的机会。------------------是 老大发明的？？？？？？不是吧？

g***6

有手术指征了，就可以剖腹探查了

w****8

诊断:1.上消化道溃疡穿孔
         2.弥漫性腹膜炎
         3.胆囊炎
依据：1.胃溃疡病史。
           2.患者无明显诱因剑突下持续疼痛一天,突然加重疼痛难忍.腹痛波及全腹,无恶心呕吐，无畏
            寒发热黄疸，无胸闷心悸等不适.
           3.体查:腹肌紧张,压痛,反跳痛明显
           4.B超:胆囊壁厚0.5CM,毛粗,肝肾间隙见不规则液性暗区1.2CM
.治疗方案:急诊探察切口,向家属交代清楚,根据术中情况定具体治疗方案



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[ 本帖最后由 明明 于 2007-1-5 23:57 编辑 ]

福****8

大家的分析都很好，我只在补充一句：
       1.该病人一定要明确腹部压痛最明显处，建议查淀粉酶排除胰腺炎。下胃管后注入空气法，临床很常用。可以应用。急性化脓性胆囊炎目前不支持，胰腺炎需排除。
       2.若排除胰腺炎，剖腹探查指正明确，不能错过最佳手术时机。手术切口应为上腹正中切口，手术方式应依据情况，以穿孔修补为主，若有恶变可能应为胃大部切除术。
       3.忠告穿孔保守一定慎重选择，我科有一病人拒绝手术，行保守治疗，两周后出现膈下脓肿，一直体温高，胸腹腔积液处理比较麻烦。幸好他已拒绝手术已签字，要不更麻烦。

l****n

胃溃疡穿孔的诊断依据充分,楼上战友分析的很好.但在手术前一定要排除胰腺炎,血尿淀粉酶,腹部CT是应该作的.可作个腹穿,对病因的鉴别可能有一定的帮助.
  不管病因是穿孔还是胰腺所致,腹膜炎是肯定的,具备手术指针,应该及时尽早手术.

李*春

及时手术,不能耽误

张*平

诊断上消化道穿孔应该是明确的，依据如上述几位所言，不再复述。但说明的一点是上消化道穿孔出现膈下游离气体的机率是百分之六十。可以行诊断性腹腔穿刺。当然出现腹膜**症就可以是手术指征了。根据患者的年龄不排除是消化道肿瘤致穿孔的可能，故在探查时要考虑的全面点。





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[ 本帖最后由 一小刀 于 2007-1-7 09:30 编辑 ]

孙*臣

常规查血尿淀粉酶，急诊胃镜检查明确诊断，再决定是否手术。

m****9

有腹膜炎体征,可行开腹探查术了!!!

w****0

是全腹肌紧张  还是  ?
全腹里都是压疼  反跳疼么?   以那里为主

看了你诉的病史   还是考虑是上消化道穿孔

y****2

诊断 1.消化性溃疡 2.全腹膜炎 3.胆囊炎
症状很典型,具备手术指征.可再次摄腹部平片,有条件可做CT增强.
置胃肠减压,腹穿,立即行剖腹探查术

k****i

胃十二指肠穿孔可能性大!!!患者已有十年的胃溃疡病史,腹痛加重仅有半小时,所以膈下没有游离气体!肠间积液不多,且有腹膜炎体征可剖腹探查!

c****1

有腹膜**征，可以－应该立即查血凝和血象，手术探察