【原创】一个死亡病例。有空进来讨论一下啊。。

蔷**恋

我2006年12月29日上夜班，夜班时候碰到的一个病例：

患者王**，女，52岁，术前诊断：门脉高压症，晚期肝硬化，脾功能亢进；
2006年12月29日上午在气管插管+静吸复合麻醉下行脾切除+吻合器喷门周围血管离断及食管下移环形切除术。
13时30分出手术室，术后血压：100/60mmHg
16时 BP 88/50mmHg
19时 BP 70/38mmHg
10时值班医生做腹穿抽出不凝血
急查Blood-Rt
WBC 9.4×10^9/L
RBC  1.44×10^12/L
HB    44g/L  (术前 94G/L)
红细胞压积 0.150
平均红细胞体积 104.2
血小板 22×10^9/L

再次在全麻下行剖腹探查术
时间                                                         用药 （iv）
0.10          BP    80/40mmHg                       Ephedrine  30mg        
0.15                                                          Fentanyi 0.15mg
                                                                propofol  100mg
                                                                scoline  100mg
气管插管
0.20          BP   85/55mmHg     手术开始    vecuronine 4mg
0.30          BP   70/42mmHg                        0.5％ dopamine 静滴
0.55          BP   65/39mmHg  
0.57          BP   56/21mmHg                        Ephedrine  30mg
1.10                                                          输浓缩红细胞 400ml   + 1％ dopamine 静滴
1.15          BP    80/40mmHg                       vecuronine 2mg
1.30          BP    80/40mmHg                       
1.40          BP    85/49mmHg                       输浓缩红细胞 400ml   
1.49          BP    55/26mmHg                        Ephedrine  30mg
1.57          BP    89/48mmHg                       
2.25          BP    82/43mmHg                       结扎脾静脉
2.30          BP    74/49mmHg                        
2.45          BP    78/51mmHg                        输浓缩红细胞 400ml   
3.00          BP    90/52mmHg                        
3.15          BP    85/51mmHg                        输浓缩红细胞 400ml
3.25          BP    80/40mmHg                        葡萄糖酸钙 2.0g
3.30          BP    75/45mmHg                        
3.36          BP    75/40mmHg                        dopamine 20mg iv
3.45          BP    90/40mmHg                        
4.00          BP   105/46mmHg                       
4.10          BP    99/55mmHg  
4.20          BP    80/44mmHg                                             
4.25          BP    74/42mmHg                        
4.45          BP    58/38mmHg                         Ephedrine  30mg
5.00          BP    40/25mmHg                         1.6％dopamine 静滴
5.02          BP    未测出                                Ephedrine  60mg
5.05          BP    40/28mmHg                         输血浆 200ml
5.08          BP    未测出
5.10          BP    62/39mmHg                         DIC发生（广泛大量出血）
5.15          BP    66/41mmHg                          输血浆 200ml
5.25          BP    71/43mmHg                          输浓缩红细胞 400ml   
5.30          BP    58/38mmHg                          
5.35          BP    82/39mmHg                          
5.40          BP    未测出
5.42          BP    69/42mmHg                          
5.45          BP    83/44mmHg                          输浓缩红细胞 400ml   
5.48          BP    85/31mmHg                          
5.55          BP    102/42mmHg                          
6.00-6.15  BP    未测出                                静脉切开
6.15          BP    63/36mmHg                         请肝病科医生会诊 意见：肝衰竭
                                                                   阿拉明20mg
                                                                   依普比善0.1mg静推 +0.5mg静滴
                                                                   **0.375mg 静推
                                                                   5％NaHCO3   150ml
                                                                   立芷血 1ku im
6.45          BP  一直未测出  P 85-90BPM       血浆400ml
7.30          BP   未测出                                请心电图会诊     P 85BPM  窦性心律，房室传导迟缓
至7.30 灌注林格氏液  14×500ml＝7000ml
8.00          BP 0 ; P 0;SPO2  0%(术中spo2一直保持100％)
8.10        心电图会诊，抢救无效，宣布死亡。。


我是一个本科毕业工作4年的麻醉医生，对于这个病例我有些困惑。谢谢各位赐教！！
我的疑问是：1.为什么术中血压测不出的时候心律一直都保持在85-90bpm？
                       2.为什么术中血压有这样的波动？

[ 本帖最后由 蔷薇之恋 于 2007-1-4 16:17 编辑 ]

蔷**恋

自己顶一下吧，我不知道该用什么样的格式，就只能这样写了，呵呵。。:L :L
我想知道麻醉过程中用药情况有哪些不妥的，谢谢赐教！

常**面

能不能把第二次手术的术前诊断，需要做何种手术详细的交待一下啊，病人的大致的条件，是否是手术指症，感觉第二次手术很匆忙。
    升压药能不能加阿拉明，另外再考虑是否上去甲。等等。

m****z

记录的太细了，易自找麻烦



易产生与实际操作不一致，除非有影片

6****8

这个病人我觉得你们医院有严重 的责任，应该是一起医疗事故！因为：
13时30分出手术室，术后血压：100/60mmHg
16时 BP 88/50mmHg
19时 BP 70/38mmHg
10时值班医生做腹穿抽出不凝血
中间耽误抢救时机，没有什么好说的！

蔷**恋

责任是有的，已经认定是医疗事故了，我只想知道，如何才能避免这样的事情发生。还想知道，术中用药到底有没有问题？:D

宁*儿

1.该病人死于失血性休克,并dic,和麻醉无关
２．麻醉用药，处理都没问题
３．最重要的一点，千万不要有什么问题都往自己头上栽，这是个怪圈

行**圆

麻醉医生不要过度自责


1.该病人死于失血性休克,并dic,和麻醉无关
２．麻醉用药，处理都没问题
３．最重要的一点，千万不要有什么问题都往自己头上栽，这是个怪圈

s****4

好病历,这也没有办法!的确是病人太重了!

蔷**恋

昨天医院又就此病例进行讨论了，我听了一半就走了，最终还是外科的责任吧，呵呵，我当时也觉得和麻醉毫无关系。。:P

b****n

诸位战友:
      楼主所说的病例的确是一起医疗事故,但主要责任还应该是在外科,属于延误抢救,但是麻醉师并非没有过错.我不太清楚楼主所在的医院到底是什么规模,如果在县级以下,那么这种情况可以原谅:毕竟医生的水平不是一下子就能提高上来的,但若是在三级医院,那么问题就要严重些.
       休克病人麻醉诱导为何要选异丙酚?术前肝功已处于严重失代偿状况,为何还要用维库溴铵?再者,怀疑病人已有大量失血情况存在,楼主又是如何进行液体管理的?如果没有进行有效扩容,给红细胞是没有多大用处的.再者,使用升压药的前提是补足血容量和制止出血,在这两项都没有做好的时候,病人根本不可能维持有效血循环,但在此我们没有见到楼主输液速度指标,以及是否有CVP和有创动脉压监测,因此无法判一输液是否有误,而且楼主应该用的是电子血压计,这种东西在一定范围内(180~60mmHg)内是比较准确的,但是超出此范围,则不可信,在病情严重的时候,还是应该用有创动脉血压或者是听诊器来测压较好.如果有经验的麻醉师会凭借病人的末梢血循环\脉搏\皮温\等指标来对病人进行评估和处理.在血压如此之低的情况下,病人无法承受麻醉和手术的双重打击,造成后来无法收拾的局面,应该说还是与麻醉前准备不足有关.
      本人一家之见,此类病人应该尽可能少用全麻药,肌松药应该先选用对肝功无明显影响的如阿曲库铵等;而且在液体管理上要尽可能地在短时间内完成扩容,术中应该检查出出凝血情况,做到心中有数,如能预见到DIC的发生,并给予相应处理,也许会好一些.
       实际上该病人病情严重,麻醉风险也很大,但术前在和病人家属交流时应该把情况说清楚,对于麻醉师来说就不会有病人死后的麻烦:强调一下麻醉签字的重要性,也许会对大家都有好处.

r****a

厉害,分析的精辟,顶顶,你是哪医院的

乔**扮

en 厉害   :handshake
顶``

蔷**恋

回blowsun 的问题
1.我们医院是一家二甲医院，医生的水平可想而知。
2.关于**品的问题，诱导药我们只有propofol，肌松药也只有vecuronine，所以只有用这个了，呵呵。
3.关于cpv等就更没有办法监测了，不过谢谢你的提醒。
4.输液的问题，我们一直用的两个通道灌注的，可是术前失血太多，凝血因子补充不足，也许是出现DIC的原因吧。
5.对于麻醉前的谈话，我已经跟家属说得很清楚了，我也没什么麻烦。还是谢谢关心，以后我会更注意的。