【资源】抗真菌药物的合理应用

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抗真菌药物的合理应用,不知对大家有没有用的

抗真菌药物的合理应用

　　真菌对于健康人体而言通常是条件致病菌,当机
体抵抗力降低、外部因素不良时,就有可能造成全身或
局部真菌感染。近年来临床真菌感染病例有逐年增多
的趋势,这可能与下列各种因素有一定的关系: ①滥用
广谱抗生素,广谱抗生素的应用不仅引起细菌耐药性
的问题,也引起了病人体内正常菌群的平衡失调,使得
本不致病的真菌变为优势菌,诱发了真菌感染; ②慢性
消耗性疾病,如恶性肿瘤、糖尿病和尿毒症等,可使机
体免疫功能和抵抗力降低易发生真菌感染; ③不适当
的应用糖皮质激素,抑制了机体免疫力,破坏了机体防
卫系统,促进真菌生长,造成医源性真菌感染; ④免疫
功能低下患者,如艾滋病患者,自身免疫功能降低或丧
失,对真菌失去了抵御功能; ⑤长时间用于治疗的静脉
插管、留置导尿管和大手术,可引起局部损伤,成为真
菌入侵的门户,当机体抵抗力低下时真菌易于繁殖致
病。真菌感染分为浅部真菌感染和深部真菌感染,浅
部真菌主要为皮肤丝状菌,侵犯皮肤、毛发、指甲等角
化组织引起癣症,又称癣菌。深部真菌病侵犯皮肤深
层和内脏,如肺、脑、消化道等器官,危害性较大。因此
有效控制深部真菌病具有重要的临床意义。
1 　真菌感染的途径
1. 1 　真菌多在土壤生长,孢子飞扬空气中,可吸入肺部
(外源性) ,例如曲菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。
1. 2 　有些真菌为寄生菌,当机体免疫力下降(如糖尿
病) 可引起感染,例如念珠菌为口腔、皮肤、肠道和阴
道的寄生菌;放线菌为口腔龋齿寄生菌。
1. 3 　体内其他部位真菌感染还可经淋巴或血液循环
到各脏器,导致继发性真菌病。
1. 4 　静脉高营养疗法的中央静脉插管如保留时间
长,高浓度葡萄糖虽不适合细菌生长,但白色念珠菌
能生长,可引起念珠菌败血症。
2 　临床标本中检出真菌的意义
2. 1 　检出真性致病菌(如组织胞浆菌、球孢子菌或新
生隐球菌) 有诊断价值。
2. 2 　检出白色念珠菌及其他念珠菌对无菌性标本(血
液、胸水、活检标本) 有意义;痰涂片见到大量菌丝或高
危患者连续3 次半定量培养均达感染菌的标准且为同
一菌种时,尤其同时在身体其他部位检出真菌,应认为
是有意义的。口、咽喉、皮肤、尿(刚插入导尿管导出的
新鲜尿液除外)镜检见到大量菌丝应视为有意义。
2. 3 　检出烟曲霉菌可能有意义。
2. 4 　高危患者同时在两个部位、两次以上找到真菌
时应考虑可能有系统性真菌感染。
3 　真菌病的治疗
3. 1 　治疗策略
3. 1. 1 　严重感染病例需选用具有协同作用的抗真菌药
物的联合应用,以提高疗效和延缓真菌耐药性的产生。
3. 1. 2 　治疗真菌感染疗程需较长,一般为612 周,某
些真菌感染需更长,往往在症状消退后仍需继续用药
一个时期以巩固疗效,如疗程不足则易复发,治疗过
程中要进行真菌培养,出现多次阴性结果后,方可停
药或遵循疗程规定,以免徒劳。
3. 1. 3 　深部真菌病应选择抗深部真菌病药,对于浅表
真菌病,尽可能用外用药物。
3. 1. 4 　人体细胞的细胞膜中含有胆固醇,与真菌细胞
膜的组成有一定的相似性,因此某些抗真菌药对人体
细胞有较大的毒性。所以,对其剂量必须严格掌握,
并在用药期间对肾、肝功能、血象等定期检验,保证用
药安全。
3. 1. 5 　注意改善患者自身免疫功能,提高对疾病的抵
抗能力和药物毒副反应的耐受力。患者的机体功能
状况与疾病的预后密切相关。
3. 2 　常用药物　在真菌感染治疗之前,首先要尽可
能明确致病真菌,同时要熟悉各种抗真菌药物的药理
机制、抗菌谱、药代动力学、疗程、毒副作用及其影响
因素。近年来在临床上用于治疗真菌感染的药物主
要有多烯类、氨基甲酸酯类和唑类等三大类。
3. 2. 1 　两性霉素B(AmB) 是至今治疗系统性真菌病
惟一的多烯类药物,在临床上毒性反应最重、最多,但
它仍然是严重系统性真菌病治疗最有效的药物之一。
3. 2. 2 　唑类抗真菌类药物最大的特点是使用方便、疗
效肯定、不良反应相对比较轻。唑类抗真菌药物在体
内代谢稳定吸收良好,因此既可口服又可注射,对浅
部真菌和深部真菌都有疗效。目前临床上常用的唑
类抗真菌药物主要有氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、咪康
唑和益康唑。酮康唑是治疗浅部真菌感染的首选药
物,但对血脑屏障的穿透性较差,不适宜用于治疗真
菌性脑膜炎,对曲霉菌、毛霉菌或足分支菌的抗菌作
用不佳,因此在临床上不适于治疗上述真菌感染。酮
康唑的肝脏毒性较大,一般情况下停药后可逐步恢
复,但近年来有多例引起严重肝毒性甚至死亡的报
道。因此临床应谨慎使用。咪康唑口服吸收较差,静
脉使用可引起血栓性静脉炎,目前临床上已经较少用
6 (总70)《中国临床医生》2005 年第33 卷第2 期　　
于静脉注射,而主要是局部用药治疗皮肤念珠菌病、
念珠菌外阴**炎、体癣、股癣、足癣、花斑癣等。益
康唑的不良反应更为严重,因此临床仅仅作为外用药
物,如栓剂、喷雾剂和外用溶液。以氟康唑和伊曲康
唑为代表的第三代抗真菌药物是目前临床上治疗深
部真菌感染的首选药物,但具有较严重的不良反应,
其不良反应发生率高达10 %～16 %。氟康唑的抗菌
谱相对较窄,对曲霉菌等真菌活性很低,且易产生耐
药性,伊曲康唑也存在口服生物利用度不稳定等问
题。唑类抗真菌药物常与其他药物发生相互作用,因
此在临床使用中应特别引起注意。
3. 3 　抗真菌药与其他药物相互作用情况及处理方法
3. 3. 1 　酮康唑、伊曲康唑或氟康唑与利福平合用时　由于
利福平的酶诱导作用和唑类抗真菌药降低胃肠道吸
收等综合因素,可使唑类药物的抗真菌血浓度下降,
特别是氟康唑的血浆浓度下降低于酮康唑及伊曲康
唑,同时也可使利福平的抗感染作用下降。临床最常
用的处理方法是间隔服用利福平及唑类抗真菌药。
若能监测唑类抗真菌药的血浆浓度则应尽可能地按
实际情况调整唑类药物的剂量,如氟康唑与利福平合
用时可间隔12 小时。与环孢素合用,因唑类药物有
增加环孢素循环量的危险,故应密切监测肾功能,监
测环孢素的血药浓度及血循环量,并注意调整剂量。
3. 3. 2 　酮康唑　虽然目前临床应用逐步减少,但与乙
醇合用或饮用烈性酒时,患者可出现面红、呕吐、发
热、心动过速等双硫仑样作用,故应避免同时服用含
乙醇的饮料和药物。与胃动力药西沙必利合用时,有
增强室性心律失常特别是尖端扭转性室速的危险,故
应禁止合用。与特非那定、阿司咪唑合用,因其可降
低抗组胺药的肝脏代谢,也有增强室性心律失常的危
险,特别是出现尖端扭转性室速,故也应禁止合用。
与氢氧化镁、氢氧化钙、氢氧化铝等合用,因可增高胃
内pH降低酮康唑的吸收率,故应间隔2 小时以上分
开服用。与异烟肼合用时,异烟肼可降低酮康唑的血
浆浓度,故应至少间隔2 小时服用,并应监测酮康唑
的血浆浓度,以保障疗效。与**、**合用,
由于酮康唑可抑制其肝脏代谢,而使唑仑类药物血药
浓度升高,应加强临床监护并降低其剂量;因为三唑
仑的血药浓度升高更为明显,可增强其镇静作用,故
应禁止与**合用。
3. 3. 3 　伊曲康唑　与***合用时,伊曲康唑可使地
高辛排泄降低因而增加***的血药浓度,引起患者
恶心、呕吐、心律紊乱等,故应加强临床监护,必要时
应监测心电图及***血浓度并适当调整***的
剂量。与抗癫痫药卡马西平、苯**钠、苯妥英钠、
扑米酮等合用时,上述药物可降低伊曲康唑的血药浓
度及疗效,故应临床监护,必要时监测伊曲康唑的血
药浓度并尽可能地调整其剂量。与**、**
合用,可因抑制其肝脏代谢,升高苯二氮　类的药物
血药浓度而明显增强其镇静作用,故对**不宜
合用,对**应禁止合用。与西沙必利合用时,可
增加室性心律失常尤其是尖端扭转性室速的危险,应
禁止合用。与华法林合用可降低肝脏对华法林的代
谢,而增加华法林口服抗凝药的作用及出血危险,故
应经常检测凝血因子Ⅱ含量及国际标准化比值
( INR) 。在用伊曲康唑期间或服用后均应调整其剂
量。若与特非那定、阿司咪唑合用,则可降低抗组胺
药的肝脏代谢而增加室性心律失常的危险,特别是尖
端扭转性室速,所以应禁止合用。
3. 3. 4 　氟康唑　氟康唑可抑制苯妥英钠的肝脏代谢并
使苯妥英钠的血药浓度升高至中毒值,故应密切监测
苯妥英钠的血药浓度并在用氟康唑期间或停用后适
当调整其剂量。氟康唑也可抑制华法林的肝脏代谢,
降低华法林的抗凝作用,增加出血危险,如需合用则
应经常检测凝血因子Ⅱ含量及国际标准化比值;在服
用氟康唑期间及停用1 周之后,应适当调整华法林剂
量。氟康唑与茶碱及氨茶碱等合用时,由于氟康唑可
降低其清除率,故可升高其血药浓度而出现过量的危
险,故应加强监护并尽可能监测其浓度,在应用氟康
唑期间及停用后,应调整其剂量。氟康唑与磺脲类降
糖药合用,可使后者半衰期延长而发生低血糖,故应
注意患者有出现低血糖的危险,加强血糖的自我监
测,并在应用氟康唑期间调整磺脲类降糖药的剂量。
3. 4 　抗真菌药物联合治疗　随着抗真菌药物的增
多,联合用药受到重视。两性霉素B 与氟胞嘧啶合用
治疗隐球菌性脑膜炎较早出现,联合用药的原理是基
于这些药物对真菌细胞的不同的作用机制。氟康唑
与氟胞嘧啶合用已经成功地治疗艾滋病病毒感染病
人的隐球菌性脑膜炎及其他一些严重的念珠菌感染。
真菌胞活性药物与胞壁活性药联合作用,由于它们的
作用部位及作用机制不同,可能产生协同作用。
3. 5 　血药浓度　目前,对氮唑类抗真菌药物的常规
血药浓度监测还未实行,但是,几乎每个病人都必须
做5 - 氟胞嘧啶的血药浓度常规监测,因为血药峰浓
度大于100mg/ L 时,会产生与剂量相关的骨髓萎缩。
长期以来,口服5 - 氟胞嘧啶150mg/ (kg·d) 已成为具
有正常肾功能的真菌感染者的常规治疗。5 - 氟胞嘧
啶的剂量在肾功能不良的病人中应该减量。因为当肌
酐清除率小于75ml/ min 时,该药在体内迅速积累。
4 　真菌感染预防
4. 1 　注意监测　对易发生真菌感染的高危人群,如
肿瘤、器官移植、AIDS、慢性消耗性疾病及长期应用皮
质类固醇或抗生素的病人,应多次、多途径和多标本
进行真菌检查和监测,一旦发现真菌侵袭,及早处理。
4. 2 　预防性措施　是为了防止发生真菌感染而采取
的措施,如合理使用抗生素、防止交叉感染等。
　　《中国临床医生》2005 年第33 卷第2 期(总71) 7
4. 3 　预防性用药　则是指除了上述提到的需要系统
的抗真菌预防性治疗患者外,对于真菌感染的高危患
者预防性使用抗真菌药物,至于选用何种药物、预防
对象、投药时间和疗程等尚无统一规定,基本上处于
经验性使用状态。
4. 4 　预防

m****9

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庸**6

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