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临界病变的处理
冠状动脉临界病变的定义是指冠状动脉造影直径法测定狭窄程度50%～70%的病变，亦称为"中等程度狭窄"[1]。按目前国际通用的标准，冠状动脉狭窄程度≥70%为介入治疗的病变适应证。然而，临床流行病学资料显示，大约75%的男性患者及50%的女性患者的首发冠心病临床表现是急性冠状动脉综合征（不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死），而对死于心肌梗死患者的病理解剖发现，68%死亡患者的梗塞相关冠状动脉直径狭窄＜50%。而且，冠状动脉造影对狭窄性病变的检出率随年龄而增高，在60岁人群中大约有40%存在狭窄性病变[2]。如何合理治疗这种常见的临床情况，成为近年冠心病介入治疗领域的热点问题之一。
一、临界冠状动脉病变介入治疗的利弊分析
(一)临界病变介入治疗的弊端
虽然临界病变介入治疗成功率相对高，但由于介入治疗本身存在一定的术中并发症（如急性关闭、急性血栓形成、严重撕裂、冠状动脉破裂和心肌穿孔等）和术后并发症（如支架内亚急性血栓、拔管时迷走反射、穿刺局部并发症、造影剂反应等）的风险；介入治疗后又存在一定再狭窄率，一旦发生再狭窄，则其狭窄程度往往＞70%且伴有缺血症状，超过介入治疗前的狭窄程度；加之介入治疗中患者消耗的费用较高。因此，对于那些冠状动脉内斑块呈稳定性质且实际狭窄程度没有造成病变远端血流动力学障碍的患者，因介入治疗并发症和再狭窄的风险远远大于给患者带来的益处，效果/费用比值低，介入治疗显然是一种错误的选择。
(二)对某些临界病变实施介入治疗的必要性
1. 冠状动脉造影对冠状动脉病变判定的局限性[3,4,5,6]： 长期以来，冠状动脉造影一直是诊断冠状动脉病变、判定狭窄程度和介入适应证的"金标准"。由于冠状动脉造影仅显示被造影剂充填的管腔轮廓，因此在评价冠状动脉病变方面存在不可避免的缺陷。早在70年代，就有人对冠状动脉造影的重复性和准确性提出了疑问，肉眼判断影像图像存在明显的观察者间和观察者内的变异性，在造影所显示的狭窄程度和尸解结果之间存在很大差异。其原因：一是冠状动脉粥样硬化病变常常为弥漫性，定量冠脉造影用作参考阶段的所谓正常血管常常已经是被粥样硬化病变所累及的不正常血管；其二是粥样硬化斑块常为偏心性或不规则性，在某些常规投照角度下易遗漏或低估严重病变；其三是冠状动脉在粥样硬化斑块形成时通常以重构的机制发生代偿性扩大，导致冠脉造影对病变严重程度低估。上述情况下冠状动脉造影不能正确地诊断病变的存在及其导致的狭窄程度，使冠状动脉造影的漏诊率大约在10%左右。某些冠状动脉造影影像学上的临界病变经血管内超声所显示的狭窄程度比较严重且呈软斑块性质，经压力导丝及血流多普勒技术显示的狭窄的生理和功能变化也较明显，这些临界病变常常是需要介入治疗的。
2. 某些临界病变常是发生急性冠状动脉综合征的"罪犯"病变： Falk[7]在急性心肌梗死发病前后连续进行冠状动脉造影显示，65%的患者冠脉直径狭窄＜50%，直径狭窄＞70%者仅占15%。笔者曾遇4例初发劳力心绞痛患者，冠状动脉造影狭窄程度50%～60%，未行介入治疗，积极药物治疗下仍于发病后2～3个月发生急性心肌梗死，其中1例出院后心性猝死。冠状动脉狭窄程度50%～70%的急性冠状动脉综合征常发生在无血流受限的、只有轻到中度狭窄的冠状动脉，无法建立侧支循环，而且轻度狭窄性病灶的中层平滑肌丰富，更易产生痉挛性闭塞，尤其是一些富含脂质的不稳定斑块，容易在痉挛的基础上发生破裂，导致血拴在局部阻塞，发生猝死、急性心肌梗死等严重心脏事件。
二、临界病变介入治疗的适应证探讨
1. 存在心肌缺血的症状及客观依据： 如果患者有比较典型的心绞痛症状，尤其是不稳定心绞痛症状，经积极药物治疗不能缓解且继续增重；或虽无典型心绞痛症状，但心电图或动态心电图、运动试验、核素等辅助检查证实有明确心肌缺血客观依据者，多提示冠状动脉"罪犯"血管的实际狭窄程度比较严重，对这类患者选择介入治疗常常能达到迅速缓解症状，防止发生心肌梗死及猝死等效果。
2. 血管内超声的诊断价值[6,8]： 血管内超声不受投照位置的影响，能够提供管腔和管壁的横截面图像，精确定量地测定狭窄程度，并能识别冠脉造影上所见的临界性病变的狭窄程度和斑状性质，尤其是能清楚显示冠脉造影难以显示的开口处和分叉处病变的特征。对于冠脉造影发现的临界病变，如血管内超声显示的斑块面积狭窄＞70%，且有较大的脂池（脂池/斑块面积比>20%），纤维帽较薄（<0.7mm），且为偏心性，提示为不稳定斑块（或称软斑块），应当在无球囊预扩张的情况下放置支架，以防止斑块破裂导致急性心肌梗死等一系列严重心脏事件，同时应积极实施调脂药物治疗。
3. 血流多普勒测定的价值： 在所有的多普勒血流测值中，冠状动脉血流储备（CFR）对于评价临界病变最有价值。CFR定义为充血状态与基础状态下的血流速度之比，当心外膜血管存在限制血流的狭窄病变时，远端的微血管扩张以维持静息状态下的基础血流，但当最大充血状态下的血流受到狭窄影响时，CFR会降低。有人认为CFR值＞2为正常，如CFR值＜2（尤其<1.7）[9]，提示心外膜血管存在功能上及生理上有意义的阻塞性病变，可作为介入治疗的适应证。尤其在多支或同支多处血管病变而无心电图改变的心绞痛患者，CFR常能识别"罪犯"血管，提示介入治疗的质量。Ferrari等[10]对22例临界病变，但CFR≥2.0的患者不实施PTCA，随访期间仅2例患者需要施行PTCA，无心肌梗死者发生，主要心脏不良事件发生率9.1%，明显低于临界病变因CFR＜2.0而实施PTCA的患者（33.3%）。但是，非PTCA组患者行运动试验时，仅40%无心绞痛症状，而PTCA组患者63%在随访期间无任何症状，从而提示CFR对于临界病变患者危险分层和确定冠状动脉狭窄导致的血流动力学受损程度是一有价值的指标，对于CFR≥2.0的临界病变患者推迟行PTCA是安全的。
4. 冠状动脉内压力测定： 冠状动脉狭窄远端的压力能经指引导管通过0.014英吋的压力导丝测定，冠脉近端的平均压通过测定同一指引导管顶端的压力得到，可采用冠状动脉扩张药物腺苷或罂粟硷诱导最大充血反应，测定心肌血流储备分数（FFRmyo）。FFR的定义是当狭窄存在时可获得的最大血流，以该冠脉不存在狭窄时预期可达到的正常最大血流值的分数（或百分比）来表示。与CFR相比较，FFR不依赖于压力的改变和其他一些影响因素，既能用于单支病变，也能应用于无正常冠脉存在的三支血管病变，且操作简便。在诊断性研究中，0.75的界限值能区分狭窄是否引起心肌缺血，当FFR＞0.75，可认为狭窄没有临床意义，FFR＜0.75与运动试验阳性结果相关良好，可作为病变需再通的指标，且介入治疗后患者症状改善，运动试验结果转阴性[11]。有些学者的研究发现，FFR＞0.75的临界病变不需介入治疗而症状常会自发缓解，因FFR＞0.75预示病变局部无压力阶差，病变远端血流无明显受阻，因此即使实施介入治疗，患者的症状及预后可能不会获得明显改善[1,12,13]。最近Bech等[1]完成的一项前瞻性的、根据FFR决定对中等程度狭窄治疗方案的研究（DEFER研究）包括了325例患者，185例（57%）的靶病变FFR≥0.75，FFR≥0.75和FFR＜0.75的患者病变直径狭窄类似（48±9%和57±12%）。FFR＜0.75者接受介入治疗，FFR≥0.75者随机分成介入治疗（n=91）和推迟介入治疗（n=90）两组。介入治疗后，FFR≥0.75者加拿大心绞痛分级（CCS）改善不明显（平均降低：介入组0.5±0.3，无介入组0.8±0.4），而FFR＜0.75组介入治疗后CCS明显降低（平均降低1.1±0.5）。在8个月的随访期内，FFR＜0.75组的事件发生率16%，FFR＞0.75介入组事件发生率9%，而推迟介入组事件率只有3%。这一研究提示：FFR＜0.75者应推荐患者接受介入治疗，因可明显改善患者的CCS，而FFR≥0.75的患者从介入治疗获益不多，与不行介入治疗者相比还有增加事件发生的趋势。
总之，对冠脉造影临界病变的患者是否行介入治疗要根据患者心肌缺血症状及客观缺血证据的严重及急缓程度，还要参考血管内超声对斑块性质和结构的判定、CFR及FFR对病变局部血流动力学障碍的评价来综合判定。要在介入治疗对患者带来的益处（缓解症状及减少不良心脏事件）与弊处（围术期并发症风险、术后再狭窄率、高额费用）之间进行全面衡量，通过血管内超声、CFR及FFR测定等方法精确了解靶病变的结构及生理学特点，从中筛选出真正需要且真正能获益的临界病变患者接受介入治疗；而对那些不必需且不能从介入治疗获益较多的患者施行药物治疗。大量临床研究已证明，后者中的大多数在发现临界病变后接受药物治疗的长期随访中病情保持稳定，仅有少数需要接受介入治疗。
冠脉血管造影发现的冠脉直径狭窄的临界病变是否需要接受介入治疗，应结合患者临床症状的严重程度、心脏无创检查对相关病变的评价结果综合考虑。应用冠脉血管内压力导丝测定跨狭窄压力阶差、测定冠脉储备能力、应用血管多普勒及血管内超声测定冠脉横截面积，特别是鉴定冠脉斑块是否属于不稳定斑块，比单纯凭血管直径法，更能反应冠脉病变性质、严重程度以及对预后的影响的合理评价，可以更科学地制定介入治疗的策略。
一般而言，冠脉病变接受介入治疗的适应证选择，主要依据是患者的临床表现和冠脉造影的结果。临床存在中等程度以上与运动有关的胸痛症状，心脏无创检查结果提示中等以上范围存活心肌有缺血的证据，冠脉造影显示冠脉存在适合介入治疗的病变，介入治疗手术并发症和死亡可能性低者，应考虑介入治疗。
冠脉病变性质是否适合介入治疗，狭窄程度是其中的重要依据之一。如果存在70%以上冠脉狭窄或闭塞，即有明确意义的病变（significant Lesion），一般认为介入治疗可能优于药物治疗。如果冠脉存在30%以下的病变，一般认为药物治疗较为合适，而不必进行介入治疗。如果存在30-70%之间冠脉狭窄病变，则可能适合或者不适合介入治疗。换句话说，这时单纯根据冠脉造影的结果，判断是否需要进行介入干预准确性较差。冠脉造影所见的这种无明确意义病变（Insignifi-
cant Lesion），称为临界病变（Borderline Lesion）。中等程度狭窄病变（Moderate Lesion, Intermediate Lesions）也是指这一类的病变。也有人把临界病变定义为根据冠脉造影结果分析冠脉病变血管段管腔狭窄程度<50%的病变。
决定冠脉临界病变是否需要进行介入治疗，取决于以下几方面的综合考虑：
一、临床症状严重程度：胸痛与运动的关系。冠脉临界病变与临床症状严重程度不仅表现在病变程度与冠心病病程的相关性不一致，在冠心病的不同类型也有所不同。在稳定性心绞痛时，主要决定于冠脉储备能力的高低，如冠脉储备能力明显下降，患者在运动等心肌耗氧增加的情况下，胸痛症状明显加重，如果常规药物治疗下，患者仍存在明显的与运动有关的胸痛，尽管血管造影冠脉狭窄程度属于临界病变，为有效控制症状，介入治疗可能是最安全有效的方法之一。在不稳定性心绞痛时，尽管冠脉的病变狭窄程度处于临界水平，如果冠脉斑块属于不稳定斑块，仍然存在严重的临床症状，当进一步发展为心肌梗死时，更容易成为Ｑ波心肌梗死。因此不稳定性心绞痛的患者，如常规药物治疗４８小时仍不能控制症状，对于冠脉临界病变的狭窄病变也应考虑介入治疗，在改善症状的同时，避免发展成为Ｑ波心肌梗死。对于心肌梗死急性期的患者，假如冠脉造影发现冠脉病变为临界程度的狭窄病变，应结合冠脉病变远段血流的改变加以考虑。如冠脉远段血流达到ＴＩＭＩ２级以上血流，可考虑继续原有治疗，介入治疗可以延迟至心梗稳定后，是临床症状情况而定。
二、心脏无创客观检查指标：运动试验心电图和动态心电图可以通过增加运动负荷强度及记录时间长度两个角度增加发现，对于症状不典型或仅有较轻临床症状的患者，如果运动试验心电图或动态心电图发现较明显的与运动相关的ST-T改变，可能可以作为无症状心肌缺血的证据，如果心肌缺血范围较大，尽管冠脉造影仅有临界病变，也应考虑进行介入治疗。同位素心肌显像，特别是结合运动负荷耐量评价心肌缺血的程度及范围。电子束ＣＴ、多层螺旋ＣＴ、核磁共振血管造影等近年来在无创冠脉造影方面取得了很大进展，有望在不远的将来部分取代冠脉造影在介入治疗适应证选择方面的地位。后者特别是在冠脉斑块钙离子负荷，斑块性质，是否不稳定斑块方面提供依据。
三、准确的血管造影结果分析：冠脉造影对冠脉血管直径的判断，受到多方面因素的影响。包括不同的投照角度，周围组织器官对造影图像质量的影响，造影导管的位置、角度、与冠脉开口的同轴性等都对冠脉造影的质量有大很的影响。为了获取清晰的图象质量标准以评价病变血管累及范围及程度，应特别注意排除血管重叠、血管弯曲的干扰，注意排除肺野、脊柱、膈肌等临近组织器官对血管造影图象质量的干扰。调整造影导管的角度，保证足够的造影剂进入冠脉，准确地判断血管造影结果。排除由于血管造影图像质量差所致冠脉狭窄程度的过高或过低评价。
四、其他评价冠脉生理功能的检查方法：如血管内超声（IVUS intravascular ultrasound），血管内多普勒导丝（Intracoronary Doppler wire），血管压力导丝(Intracoronary pressure wire)测定等方法。详见有关章节。

踏**痕

写的很详细