【原创】六大肿瘤放疗常规

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鼻咽癌诊疗常规
一 临床概述
    鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发病率也逐见增高。鼻咽癌约 90% 以上是低分化鳞癌。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约 80% 左右病人伴有颈淋巴结肿大。
二 诊断依据及要求
    鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。
1 ．病史采集：病史采集主要包括首发症状 / 主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等
2. 临床症状 血涕、鼻堵，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。
3. 临床检查 鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及 12 对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。常规全身体格检查是必需的
4. 影像检查 CT 或 MRI 扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底 MRI 检查。胸片和腹部 B- 超为必须检查。晚期患者还需要骨扫描检查
5. 血清学检查 EB 病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中 EA/IGA 的阳性反应，更有其特异性。
6. 病理检查 经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术。
7 ．其他辅助检查：血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。垂体 / 甲状腺功能检查。
三 诊断和分期
根据诊断依据要求，获得病理诊断和影像学资料后，按照 92 福州分期标准和 UICC 2002 第 6 版分期标准，同时分期。
四 治疗原则
早期鼻咽癌 (I/II期)：根治性放射治疗
局部晚期鼻咽癌（ III/IV M0）患者：同步放化疗（临床科研）
M1患者，以化疗为主，辅以放射治疗。
五 放射治疗
疗前处理 主要包括口腔处理，合并症处理
放射治疗目的
根治性放射治疗
姑息性放射治疗
靶区确定
鼻咽癌的靶区通常包括鼻咽，颅底，咽旁间隙，高危及低危淋巴引流区，并根据危险程度给予不同剂量。
六 疗中 /疗后注意事项
治疗中：
1．血象，常规查体（肿瘤消退情况，正常组织反应）每周一次
2．DT50Gy,复查肿瘤影像学资料，疗中肿瘤疗效评价
3．进入同步化放疗患者，复查肝肾功能
4．治疗结束：疗效评价，影像学和临床检查， 肝肾功能
5．治疗开始同时张口练习等功能锻炼。
6．密切观察病情变化，警惕远地转移
治疗后：
•  保护放疗野皮肤
•  继续功能锻炼
•  三年内禁止拔牙
•  生育年龄妇女 2年内避免妊娠，接受放化疗的男性患者，2年内应 取消 生育计划。
•  一月后复查，近期疗效评价。
七 预后估计
早期鼻咽癌根治性放射治疗疗效满意， 5年生存率在90%左右
中晚期 5年生存率60-70%
晚期5年40-50%左右
八 随诊
疗后应定期到医院随访检查，对比鼻咽、咽旁间隙、颅底等部位的改变。颈部彩色超声检查了解有无残余淋巴结。胸、肝及骨的 X 线摄片、超声波或骨 ECT 扫描的选用有助于全身状况的随访观察。


食管癌三维适形放射治疗规范
中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科胸组
单一放射治疗
一 . 较早期食管癌（临床 I － IIA 期）
（一）适应症：
1. 拒绝手术或以心肺疾患等不能手术患者 ,
2.CT 显示没有明显肿大 / 转移淋巴结者
（二）食管癌放射治疗靶区定义：
勾画靶区的标准：
GTV ：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和／或腔内超声）可见的肿瘤长
度。 CT 片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为 GTV
**1: 在 GTV 左右前后方向均放 0.5 -0.8cm ( 平面 ) ，外放后将解剖屏障包括做调整。
PTV1 ： **1+ 0.3cm
**2 ：包括预防照射的淋巴引流区
上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、 2 区、 4 区、 5 区、 7 区
中段：食管旁、 2 区、 4 区、 5 区、 7 区的淋巴引流区。
下段：食管旁、 4 区、 5 区、 7 区和胃左、贲门周围的淋巴引流区）
病变上下 ( 在 GTV 上下方向 ) 各外放 3cm － 5cm 。
PTV2 ：在 ** 基础上各外放 0.5 -0.7cm 。

( 三 ) 放疗剂量 ： 95 ％ PTV 60Gy/30 次（ 2Gy ／次） + 选择性腔内放疗。
或 95%PTV2 50Gy/25 次 /5 周 + 95%PTV1 20Gy ／ 10 次。
二 . 中晚期食管癌（原发肿瘤较大 ( ≥ T3) 和／或 CT 扫描片显示肿大淋巴结
－ IIb- Ⅳ）
( 一 ) 勾画靶区的标准
GTV ：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和／或腔内超声）可见的肿瘤长
度。 CT 片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为 GTV 和
CT 片显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发病灶或／和触诊可确定的转移
淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为 GTVnd 。
** ：包括 GTV 和 GTVnd ＋预防照射的淋巴引流区（各段食管癌 靶区勾画的标准与
**2 相同）
PTV ：在 ** 基础上各外放 0.5cm 。

( 二 ) 单一放疗剂量： 95 ％ PTV 60 － 70Gy ／ 30 － 35 次（ 2Gy ／次）

推荐中晚期食管癌进行同步放化疗
建议方案 : PDD 25-30mg ／ m2 × 3 － 5 天
5-Fu 450-500mg/m2 × 5 天（推荐静脉连续输注）
28 天为一周期× 2 周期
1 － 3 月后巩固化疗 3 － 4 周期

同步放化疗时的放疗剂量： 95 ％ PTV 60Gy ／ 30 次（ 2Gy ／次）


术后放射治疗
( 一 ). 完全切除手术后（根治性手术） IIa （ T2-3N 0M 0 －淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后预防性放射治疗
( 二 ). 勾画靶区的标准
1). 胸上段 (**) ：上界 : 环甲膜水平
下界 : 隆突下 3cm
包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、 2 区、 4 区、 5 区、 7 区等相应淋巴引流区（见图）。
2). 胸中段（ ** ）
胸中段：上界为胸 1 椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结 , 包括相应纵
隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、 2 区、 4 区、 5 区、
7 区等相应淋巴引流区（见图），下界为瘤床下缘 2 － 3cm 。
  
PTV ：在 ** 基础上均放 0.5cm 。
3). 处方剂量： 95 ％ PTV Dt 54 － 60Gy ／ 27 － 30 次／ 5.4 周－ 6 周
  
2. IIb － III 期（ 该期患者 推荐放疗－化疗同时进行）：
1). 上段食管癌患者的照射范围 (**) 与淋巴结阴性组相同：
上界 : 环甲膜水平
下界 : 隆突下 3 -4cm
包括吻合口、食管旁、气管旁、锁骨上、 2 区、 4 区、 5 区、 7 区等相应淋
巴引流区（见图）。
2). 中下段食管癌（ ** ） ：
** ：原发病变的长度＋病变上下各外放 5cm + 相应淋巴引流区。（按此标准勾
画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在 T1 上缘，便于包括 2 区的淋巴
引流区）
PTV ：在 ** 基础上均放 0.5cm 。
  
3). 处方剂量： 95 ％ PTV Dt 54 － 60Gy ／ 27 次－ 30 次（ 2Gy ／次）。
  
靶体积内的剂量均匀度为 95 ％－ 105 ％的等剂量线范围内， PTV ： 93 － 107 ％。
  
推荐 化疗方案： PDD ＋ 5Fu, 化疗剂量同单一放疗 ,28 天为一周期 , 共
2 周期。 1 － 3 月后，进行 3 － 4 周期的巩固化疗。）
  
( 二 ). 姑息手术：所有肉眼不净或病理不净（注：切缘不净为原位癌者除外）
者都应行术后放射治疗）
  
适形放射治疗计划的实施及工作流程：
胸部 CT 扫描—勾画肿瘤靶体积（必须参照食管造影和／食管镜检的结果勾画靶区）—上级医生确定并认可治疗靶区—由物理师设计三维适形野—物理主任核对并认可治疗计划—副主任以上的医师认可治疗计划— CT 模拟校位—由医师／物理师加速器技术人员共同在加速器校对—胸组查房同意治疗计划—三维治疗计划实施。
完成三维计划到治疗时间：在一周内完成。
  
正常组织剂量
1. 肺平均剂量≤ 13Gy ，两肺 V 20 ≤ 30% ，两肺 V 30 ≤ 20 ％。
2. 脊髓剂量：平均剂量 9Gy-21Gy 和 0 体积剂量≤ 45Gy ／ 6 周。
3. 心脏： V40 ≤ 50 ％