【分享】重症支气管哮喘 诊断 治疗

刘***夫

重症支气管哮喘
    【 病史采集 】

    1．详细了解症状的发生发展过程及严重程度、有鉴别意义的有关症状及治疗经过。

    2．重点了解急性重症哮喘形成的诱因，包括有无哮喘触发因素持续存在、激素使用不当、呼吸道感染、精神因素以及并发症等。

    【 体格检查 】

    1．紫绀、呼吸频率＞30次/分。

    2．辅助呼吸肌收缩，表现为矛盾呼吸运动。

    3．广泛的吸气和呼气哮鸣音，危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消失，表现为“沉默胸”。

    4．多有心动过速，心律＞120/分，可出现奇脉。

    5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表达一句完整的句子甚至单词。

    6．发作时间持续24小时或以上，经一般治疗不缓解者称哮喘持续状态。

    【 实验室检查 】

    1．肺功能：FEV1＜25%预计值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜1.0L应视为严重哮喘发作。血气分析：PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa (45mmHg)；单纯性呼吸性碱中毒最常见，进一步加重可见呼吸性酸中毒。

    2．胸部X线检查：表现过度充气，监测有无气胸、纵隔气肿发生。

    3．检测血清电解质、尿素氮和肌酐。

    【 诊断和鉴别诊断】

    根据病史，典型的症状、发作时的体征，肺功能检查和用药效果，不难确定诊断。诊断哮喘发作分为轻、中、重和危重四度。

    应该牢记的是，哮喘急性发作最重要的危害不是它的时间，而是它的严重性。严重的哮喘发作可能是致命的，必须认真确定发作的严重程度，避免低估。

    急性重症哮喘需与急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鉴别。

    【 治疗原则 】

    1．院前：

    （1）鼻导管给氧。

    （2）尽快使用沙丁胺醇(舒喘宁)吸入。

    （3）强的松30～60mg口服或(和)氢化考的松200mg静脉滴注。

    2．院内：

    （1）继续吸氧，可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使PaO2＞8.0kPa，氧饱和度在90%以上。

    （2）定量气雾剂(MDI)和雾化吸入沙丁胺醇或叔丁喘宁，无高血压、心脏病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.25～0.5mg，必要时可静脉给药。

    （3）对未用过茶碱的患者可于20分钟内静脉输入5mg/kg氨茶碱，对已用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量0.8～1.0mg/kg.h，严密观察其毒副作用。

    （4）用MDI吸入异丙溴化托品60～80ug，每日4次。

    （5）糖皮质激素：静脉给予氢化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400～600mg，必要时可达1000mg以上；酒精过敏者可用甲基强的松龙40～80mg，每4～6h重复一次；缓解后可改为口服。吸入性皮质激素不适用于重症患者。

    （6）补液及纠正酸碱失衡：不能经口摄入时，静脉补液2500～3000ml/24h，足够纠正脱水，无脱水者一般情况下1500ml生理盐水可维持水化，过多液体反会增加肺水肿的危险性。pH＜7.2时需要补碱，可补小剂量5%碳酸氢钠(40～60ml)，切忌矫枉过正。

    （7）伴感染者使用抗生素。

    （8）严重呼吸衰竭时需机械通气治疗。