我管的一个脑拴塞后 昏迷+气切后+菌血症+深静脉血栓的病人经验与大家分享

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患者，男，73岁
因发现呼吸异常两小时入院
于2006年4月9号入院
患者于2006年4月9号下午2点休息后于床上被家人发现呼吸不畅，时而停止，神志不清楚，呼之不应，无恶心，呕吐，肢体
抽搐，无口吐白沫，大小便失禁，家人发现后拨120送至我院，给予甘露醇125ml脱水后以“复发脑埂塞”（缺血性，定位：脑干）收入我科。
既往：有脑梗塞，癫痫，高脂血症，髋关节骨折及手术史，否认高血压，糖尿病病史，否认药敏史
查体：BP218/100mmHg，中至重度昏迷，双侧瞳孔略等大，D=2mm，光反射迟钝，双眼向左侧凝视，伸舌示齿不配合，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律130次/分，心脏听诊无杂音，潮式呼吸，腹软，四肢肌力检查不配合，左下肢肌张力高，左下肢巴氏征（+），右侧下肢柘反射消失。
辅助检查
9/4 血常规：wbc 10.9g/l Grn%77.4 pt:13.8sec aptt28.2sec  Fib:3.01 g/l CRpr:3.6mg/l
      肾功能电解质：BUN3.78mmol/l  Cr120.7mmol/l   Na+ 128mmol/l Cl 90mmol/l
      肝功能血脂：AKP131u/L  GGT 56U/L
      尿常规：蛋白质（+++） 潜血（+++）
      血气分析：ph 7.40 Pco2 21mmhg Po2 95mmhg SO2 97.4%
12/4 头部CT：1.左侧颞顶叶区埂塞后出血，出血量约2ml  2.右侧颞顶叶区陈旧性脑埂塞并软化灶形成，中线向右侧牵拉
                    3.多发性腔埂，脑动脉硬化，脑萎缩
        胸部CT:双下肺部感染，胸腔积液
9/4入院后患者呼吸呈衰竭状，潮式呼吸，考虑有脑疝形成引起呼吸中枢受压，行气管插管人工呼吸机辅助呼吸
11/4 10时查房 患者能够自主呼吸，与呼吸机出现抵抗情况，但呼吸急促，心律150次/分，双肺有少许湿啰音，予以脱机吸痰后呼吸平稳，SO2 95% 浅昏迷状
12/4 患者痰液一直较多，考虑患者昏迷，为避免严重肺部感染，予以气管切开
13/4 患者昏迷状，呼吸平稳，球结膜水肿，双肺可闻及哮鸣音 左侧肢体较高
17/4复查肾功能电解质：Na+134mmol/l  Cl 94mmol/l
            血常规:Wbc 8.3g/l  Grn66.6%
22/4痰培养：拉斯蒂根普鲁威登斯菌（+），予以抗感染治疗（头孢他定）
3/5 痰培养；铜绿假单胞菌优势生长（+），加强抗感染治疗（国产头孢哌酮）
12/5复查头部CT 1.多发性腔埂 2.双侧颞顶叶脑梗塞 3脑动脉硬化，脑萎缩
12/5复查肾功能电解质：Na+135mmol/l  Cl 95mmol/l
            血常规:Wbc 8.8g/l  Grn 75.9%

9/4--12/5阶段小结
入院诊断 1.急性脑血管病 呼吸衰竭  2.高血压病3级，极高危
入院后给予气管插管，气管切开，呼吸机辅助呼吸，脱水，补液，抗感染，抗渗出，处理后患者生命体征稳定，有自主呼吸，但仍呈昏迷状
目前诊断 1.左侧颞顶叶区埂塞后出血，呼吸衰竭 ，气管插管
          2.陈旧性脑埂塞，多发性腔埂，脑动脉硬化，脑萎缩
            3.高血压病3级，极高危
            4.肺部感染，电解质紊乱
15/5预行气管封管，不能耐受，呼吸不畅，氧饱和度下降
16/5抽吸患者胃内容物发现咖啡渣样物，查潜血（+），考虑与大面积脑梗塞后鼻饲饮食，气管插管封管引起血氧饱和度下降所致应激性溃疡，予以奥美拉唑治疗
17/5患者仍呈昏迷状，偶有自行睁眼动作，有吞咽动作，但呼之无反应
18/5因静脉输液困难，予以右大隐静脉切开置管术，手术顺利
22/5患者上消化道出血经奥美拉唑治疗后效果不明显，胃肠减压仍反复抽出咖啡渣样物，但一直未见黑便，考虑有食管贲门撕裂伤，予以吗丁林胃管内推注，换用洛赛克静注，23日观察病情未有上消化道出血
13/5--10/6阶段小结
在原有病基础上并发上消化道出血，除继前治疗外予以抑酸，调节胃动力治疗，效果较好
生化检查提示肝肾功能，电解质，血常规，血气分析， PT APTT 基本正常
28/5痰培养示：铜绿假单胞菌优势生长（+++）经过迈普生（进口头孢哌酮）治疗后与3天后复查为阴性
1/6 血培养示：热带念珠菌
目前诊断 1.左侧颞顶叶区埂塞后出血，呼吸衰竭 ，气管插管
          2.陈旧性脑埂塞，多发性腔埂，脑动脉硬化，脑萎缩
            3.高血压病3级，极高危
            4.肺部感染，
            5.上消化道出血
            6.呼吸衰竭 ，气管插管
            7.菌血症
19/6患者出现右下肢肿胀，伴发热，查体：T 39度，呼吸 30次/分，左下肢不肿，两侧足背动脉搏动对称，尚有力。考虑多因为深静脉穿刺感染并血栓形成，不为预防肺栓塞，予以封闭穿刺管，给予血栓通活血化淤处理
9/7 患者经血栓通活血化淤等对症处理后，右下肢肿胀已痊愈，无发热。查体，右下肢不肿，两侧足背动脉搏动对称有力
经验总结：
1.脑埂塞后昏迷病人行气管切开者几乎都并发严重肺部感染，并以铜绿假单胞菌居多
2.此患者自从行深静脉穿刺后，出现大量并发症，采取封管后，病情出现根本变化，故提醒外科医生在作穿刺时一定要注意无菌操作
3.此病人加强营养治疗后，并发症明显变少，所以营养支持在昏迷病人的并发症的重要性
4.另此患者是公费医疗，所以才能得到不遗余力的最好的抢救，但是有多少和他一样的病人因为没钱而死掉呢？

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总结的很好!

杏**春

写得很详细,总结的也很全面.希望再接再厉.

y***l

此文很好,主题明确.公费和私费就是不一样,这就是差别!

a****1

谢谢分享

l****2

谢谢分享 你辛苦了

必**容

学习了……

i****n

谢谢了，这样的病例今后多发，大家共享。