【转贴】彩色多普勒超声检查移植肾动脉重度狭窄1例

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彩色多普勒超声检查移植肾动脉重度狭窄1例
                                              [根据相关法规进行屏蔽]总医院超声科   谢彬*  李岩密  唐杰
   
患者，男性，18岁。2006年4月因慢性肾功能不全、尿毒症在我院行同种异体肾移植手术。术后肾功能恢复良好,服用降压药后，血压维持在110～130/75～90mmHg之间。术后14周患者出现少尿，尿量200～300mL/d。血肌酐591umol/l，尿素氮28.16mmol/L，尿酸445.3mmol/L。血压在120～140/80～90mmHg之间，服降压药有效。

彩色多普勒检查: 移植肾动脉近吻合口处血流形态不规则、变细，呈五彩血流，脉冲多普勒频谱示收缩期血流速度明显增高，收缩期峰值血流速度（PSV）大于400cm/s，其远侧段肾内动脉收缩期搏动明显减弱，呈“小慢波”，肾段动脉PSV为34.9cm/s。RI：0.41～0.47。超声诊断：移植肾动脉近吻合口处狭窄（图1）。

核磁共振血管造影（MRA）检查：移植肾肾动脉与髂内动脉端端吻合,吻合口以远血管不规则狭窄（图3）。

肾动脉造影及支架放置术：移植肾动脉吻合口局限性狭窄约90%。患者行经皮移植肾动脉血管成形术及支架放置术。

术后患者服用洛汀新10mg/d，血压维持110～125/75～80mmHg之间，肌酐130.4 umol/L，尿素氮12.92 mmol/L。彩色多普勒检查（图2）：移植肾动脉原异常血流信号基本消失，PSV降至178cm/s。RI：0.61～0.66。

讨   论

移植肾动脉狭窄 ( transplant renal artery stenosis, TRAS)是肾移植术后常见的并发症 ,可引起持续的高血压、蛋白尿、移植肾功能不全 ,甚至可引发移植肾功能丧失[1]。因此能否及时准确诊断对移植肾患者预后至关重要。

TRAS发生的原因多种多样：供肾动脉内存在粥样硬化斑块；插管灌注时损伤动脉内膜；动脉吻合技术欠佳；取肾或修肾时过度牵拉动脉造成动脉内膜分离、内膜下分离，导致内膜瘢痕形成及内膜增生；动脉扭曲、成角，血液在其下游形成湍流，对血管内膜造成剪切性损伤，这一类狭窄常发生于吻合口的远程，且多见于端侧吻合[1]。

TRAS与高血压发病机制：TRAS在肾移植术后发生率约1% ～23% ,平均 10%左右[1]。TRAS 患者最常见的症状为肾移植术后 6 个月～2 年内出现严重高血压 ,伴或不伴有移植肾功能减退。但肾移植术后 1 年左右 ,约有 50 %的患者出现高血压症状。部分 TRAS 患者亦可无高血压表现[2]。TRAS高血压具体机制仍未完全清楚，其升高血压的机理类似于非移植者的肾血管性高血压,与移植肾分泌过多的肾素血管紧张素Ⅱ有关。大量临床病例观察表明，移植肾动脉狭窄造成肾血流量减少和肾灌注压降低是主要诱因，从而导致血管加压物质（肾素-血管紧张素-醛固酮体系）增多，血管紧张素Ⅱ作用于小动脉血压升高，作用于肾上腺皮质使醛固酮分泌增加，引起水和钠潴留，细胞外液容量增加，也使血压升高 [3]。

TRAS诊断：当患者出现下列临床特征时应怀疑 TRAS[4] : (1) 肾移植后血压正常 ,随访中新发现的高血压; (2) 肾移植后血压升高 ,最近3个月内血压明显升高; (3) 3种抗高血压药物联用后 ,收缩压仍 >169mmHg或舒张压>95mmHg;(4) 肾移植区闻及收缩期杂音;(5)使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)后血肌酐进行性升高;(6)不明原因的肾功能减退。TRAS诊断不困难,但要注意一些少见的临床表现 ,如既往有高血压 ,当早期出现移植肾动脉狭窄时高血压表现不易引起重视。如本例患者肾移植后早期血压较前明显下降，且服降压药有效，仅表现为进行性肾功能不全。临床易漏诊或误诊为单纯排斥反应，延误治疗时机。对于少数无高血压表现的移植肾患者，移植后出现肾功能恶化，短期内尿量减少，都应警惕TRAS的发生，及时结合影响像学检查排除。

TRAS的影像学表现： 目前常用的几种影像检查方法有：彩色多普勒超声、核磁共振血管造影（MRA）、动脉血管造影等,其中选择性肾动脉血管造影仍为诊断 TRAS的金标准。但是 ,它可以引起或加重肾衰 ,部分病人对造影剂有严重过敏反应。尤其对TRAS术后需多次复查患者,动脉血管造影创伤性和肾毒性的副作用限制它的应用。MRA 可以检出TRAS并判断狭窄程度,但若病人体内有金属部件则无法接受此项检查。对置有肾动脉支架者,支架造成的强磁性干扰，限制MRA对TRAS狭窄复发评价的准确性。彩色多普勒超声由于其无创性及易行，敏感性高且价格相对低廉，越来越受到重视[5]。Erley 等[6] 对多普勒超声诊断TRAS与其它检查比较，敏感性达100%，特异性75%。国内外文献报导对超声诊断TRAS标准不一，但均以移植肾动脉造影狭窄达50%以上为参照标准，且多数学者认为移植肾动脉PSV为诊断最敏感指标，Miralles等人提出彩超诊断指标 [7]:肾主动脉(包括吻合口)PSV≥200cm/s,肾内段动脉早期收缩峰速直线加速度≤150cm/s2。有研究揭示TRAS 随时间的推移而趋向于稳定,甚至自行恢复。因此，李建初[8]等人提出在进行动脉造影检查之前,诊断重度TRAS较中度TRAS具有更为重要的临床意义。其研究指出：峰值流速后比(肾动脉PSV/叶间动脉PSV)>13是诊断重度TRAS(端-端或端-侧吻合) 最好CDFI标准。

ACEI类药物与TRAS：本例患者服用ACEI类药后有效，但短期内出现肾功能恶化。ACEI类被认为是肾移植术后疗效较好的降压药物 [9]。但对于治疗移植肾动脉狭窄引起的高血压ACEI应是禁忌症。原因可能在于肾动脉狭窄严重降低入肾血流量，其肾小球内压很大程度上依赖肾小球出球小动脉对血管紧张素II的反应来维持。而ACEI不仅能舒张肾小球入球小动脉，而且还扩张肾小球出球小动脉。用ACEI治疗合并有TRAS患者则很易发生肾功能衰竭。Curitis JJ等[10]报导，合并肾动脉狭窄患者服用ACEI药物卡托普利后血肌酐迅速升高，而无肾动脉狭窄患者肾功能则没有改变。因此，移植肾动脉狭窄引起高血压是ACEI类药物的禁忌症，但同时也可利用作为TRAS的诊断用药。

TRAS治疗：TRAS的治疗包括药物、介入和手术治疗。一般对于介入治疗失败、移植肾动脉重度狭窄者可考虑手术治疗。但手术也有导致移植肾丢失的可能。对于TRAS的治疗, 经皮肾动脉内血管成形术（PTA）目前被认为是最理想的治疗方法,其损伤小,并发症少,效果明显,可重复进行, 对于手术病史短, 吻合口以远的TRAS更是首选,成功率可达60% ～90%[11]。但有发生再次狭窄的可能，血管内支架放置术可提高治疗的成功率。本例重度狭窄患者采用PTA后在狭窄处放置血管内支架治疗，术后血压服药控制好，肾功能明显改善，超声随访检查移植肾动脉原异常血流信号基本消失，流速基本恢复正常，提示治疗有效。