谈中西医结合治疗急性脑出血几个关键问题

涵*

谈中西医结合治疗急性脑出血几个关键问题

现仅就中西医结合治疗急性高血压动脉硬化脑出血（以下简称脑出血）的几个关键问题讨论如下。
一、脑出血的诊断
高血压动脉硬化脑出血的临床诊断已不困难。患者多为中老年人，既往有高血压动脉硬化病史；突然发病；头痛、呕吐，伴有意识障碍、偏瘫等，首先应考虑脑出血；发病后立即（血肿形成期）做CT检查，100%可见脑实质内有高密度影，多呈肾形、圆形或不规则形，边界清楚，质地均匀；2天~3天后血肿周围脑水肿，CT表现呈环形密度减低区，可伴有脑室受压、变形，中线结构移位；发病后6h,腰穿大部分见均匀一致血性脑脊液。
为促进脑出血诊断的标准化、规范化，现将中、西医有关诊断标准或要点附于下。
（一）中华神经科学会、中华神经外科学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中，提出“高血压性脑出血的诊断要点”是：
1、常于体力活动或情绪激动时发病。
2、发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。
3、病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。
4、多有高血压病史。
5、CT应作为首选检查。
6、腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。
[中华神经科杂志1996，29（6）：379]
（二）中国中医药学会内科学会脑病专业委员会、国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》中，提出“中风病诊断标准”，其中“病名诊断标准”是：
1、主症：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
2、次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
3、起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
4、发病年龄：多在40岁以上。
[使用说明]具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。
[北京中医药大学学报1996，（19）1：55]
二、防止脑疝
脑出血后局部形成血肿，压迫周围脑组织，致使脑血液循环障碍、脑水肿，颅腔内压力增高及压力不均衡，脑组织从压力高处向压力低处移位，从而形成脑疝。临床最常见有小脑幕切迹和枕骨大孔疝。
脑疝是脑出血后一周之内主要死亡原因。降低脑出血的病死率最主要的措施是控制脑水肿，预防和抢救脑疝。
（一）小脑幕切迹疝 又称天幕疝、天幕裂孔疝、颞叶钩回疝。当一侧大脑半球出血，局部形成血肿，造成局部压力增高，从而使颞叶海马钩回或海马组织疝入到压力低的小脑幕裂孔。由于嵌入的脑组织压迫而使中脑变形、移位，同侧动眼神经受到牵拉和压迫，中脑导水管也受压迫，致使脑脊液循环受阻，导致颅压急剧增高。临床如不及时判断和抢救则有生命危险。
[小脑幕切迹疝的临床表现]：
1、意识障碍逐渐加深。头痛加剧，呕吐、烦躁，呼吸加深、加快，血压升高等，是意识障碍加深的先兆症状。
2、瞳孔：早期病变侧动眼神经因受到**而使同侧瞳孔缩小，如病变不能解除，则病变侧动眼神经麻痹而瞳孔散大，对光反射消失；两侧瞳孔不等大。
3、去大脑强直：由于中脑网状结构受损，出现阵发性或持续性四肢伸直性强直。
4、病灶对侧偏瘫、锥体束征阳性。
（二）枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝。双侧大脑半球出血，或小脑半球出血，或严重脑水肿，后颅窝压力急剧增高，致使小脑扁桃体疝入枕骨大孔，延髓受到牵拉和压迫，很快出现延髓功能衰竭，病情十分危急，治疗不及时常导致死亡。
[急性枕骨大孔疝的临床表现]：
1、昏迷。临床上常为突然昏迷。
2、瞳孔：早期双侧瞳孔有短暂的缩小，很快即双侧瞳孔散大，对光反射消失。
3、呼吸变慢、不规律，继而呼吸停止。
4、血压下降，脉搏慢，循环衰竭。
5、双侧锥体束征阳性。
（三）脑疝的防止
对于急性脑出血病人，要严密观察、监护生命体征的变化，包括意识、瞳孔、血压、心律、呼吸、体温等，尤其要注意观察瞳孔。瞳孔缩小可以说是抢救急性脑出血脑疝的“时间窗”。脑疝形成早期，在瞳孔缩小时， 要及时抢救，以积极控制脑水肿，防止脑疝为主；已发生脑疝则应根据病人具体情况，在控制血压，供氧等措施基础上，及时应用脱水药物。必要时进行病因治疗。
[脱水药物的应用]：
1、20%甘露醇 该药脱水效果肯定，每8g甘露醇可带走100ml水。临床常用剂量为125ml~250ml/次，视病情每日2~4次，快速静脉滴注。甘露醇的副反应是可导***解质紊乱、诱发心衰、肾脏损害，以及有明显反跳现象等。因此，应用时注意调解电解质平衡，尤其注意补钾。也可以将20%甘露醇75ml~100ml于病灶侧颈动脉推注。其优点是局部达到最高浓度，对局部脑组织脱水作用更强。如病人出现血尿或无尿等肾脏损害症状，则应停用，改用其它脱水药物。
2、10%甘油盐水500ml,每日1~2次，静脉滴注。
3、50%甘油盐水60~100ml,每日2~4次，口服。
4、速尿，每次20~40mg,加25%葡萄糖注射液20~40ml静脉注射。
5 中药：消热解毒，化痰开窍，通腹利水。

三、清除血肿
临床实践与现代研究均证明，脑出血的主要病理改变是脑内血肿和脑水肿。即由于脑内血肿占位压迫脑组织致血液循环障碍，血管通透性加大；以及血肿分解产物和脑组织直接受损后释放出的血管活性物质等，所致脑水肿、颅内压升高。一般在脑出血后6~7小时，脑内血肿便压迫脑组织产生脑水肿、颅内压升高，而且，脑水肿的程度与脑血肿的大小呈正相关。决定急性脑出血病人预后的主要因素为脑内血肿的部位、大小及脑水肿的程度。因此，在超早期（最佳治疗“时间窗”是发病6小时以内，即造成脑水肿、脑细胞损伤之前）及时消除血肿，是减轻脑水肿，减少脑细胞损伤，改善神经功能障碍和预后的关键。
[清除脑血肿的方法]
1、开颅清除血肿 此手术为开颅在直视下清除血肿。但需全身麻醉，手术创伤大，增加病人痛苦和经济负担等。
2、穿刺抽吸血肿 CT问世后，可明确脑血肿的部位及出血量。此方法创伤小，操作简便，病人痛苦少。
（1）适应证 ①出血量在20ml以上者；②不受年龄限制，任何年龄均适用；③各部位出血均适用，特别是深部出血和血肿累及脑干以及出现脑疝者。
（2）穿刺方法 在CT定位指示下，以血肿中心为靶点，选择血肿距头皮最近处，无大血管及重要功能区，确定穿刺点；常规消毒，用2%普鲁卡因局麻下持骨钻锥孔直达硬膜下，用脑血管造影针将硬膜穿破，按照CT提示的深度刺入血肿腔内。穿刺成功后，根据CT调整穿刺方向，尽量抽出陈旧血，再置入带侧孔的硅胶管，向血肿腔内注入尿激酶，夹管6~8小时后定期开放。引流时间一般不超过3天。穿刺抽吸中发现再出血，应停止抽吸，血肿腔内注入**。复查CT发现血肿增大应及时采取相应措施。术后要加强护理。
3、活血化瘀中药治疗脑内血肿
（1）依据 ①中医理论依据：中医理论将“血液溢于脉外”称“离经之血”，而“离经之血”为“瘀血”。如清•唐容川著《血证论•瘀血篇》说“离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀。”脑出血即脑血管破裂，血液流到脑实质中并形成血肿，属中医理论之“离经之血”及“瘀血”范畴。另外，中医理论还有“见血休止血，首当祛瘀”、“瘀血不祛，新血难安”，“治风先治血，血行风自灭”等。特别是中医治病强调辨证论治，“有其证，则用其药”。因此，应用治血化瘀方药治疗脑出血符合中医基本理论。②实验研究依据：活血化瘀药物的现代药理学研究证明具有改善微循环障碍，降低毛细血管通透性，增强吞噬细胞功能，加速纤维蛋白溶解，促进脑血管侧枝循环的建立等，从而能促进脑血肿的吸收及脑水肿的消除，改善脑血肿周围脑细胞缺血、缺氧状态，保护脑细胞等。如中国中医研究院西苑医院尸宝光等，观察水蛭注射液对实验性家兔脑血肿的影响：水蛭注射液每日2g/kg静脉注射，连续7天，能使脑切片所见血肿面积小于对照组，脑组织炎症浸润面积及脑组织实质细胞坏死范围均明显小于对照组。实验表明，水蛭能促进脑血肿吸收，减轻周围炎症反应及水肿，缓解颅内压升高，改善局部血液循环，保护脑细胞及促进神经功能恢复。③临床依据：临床观察研究如“水蛭治疗脑出血颅内血肿48例临床观察（孙怡，等。中医杂志1986；3：29）”、“水蛭液治疗急性脑出血29例（毛俊雄，等。陕西中医1986；11：513）”、“丹参注射液为主治疗急性脑出血20例分析（吴端荣，等。福建医药杂志1984；5：34）”、“超早期应用复方丹参注射液结合西药基础疗法治疗脑出血的临床观察（沈卫平，等。南京中医药大学学报1997；1：15）”、“丹参注射液加胞二磷胆碱治疗高血压脑出血的临床观察（于文，等。中国中西结合杂志2000；2：94）”、“水蛭胶囊对急性出血性中风患者血肿吸收速度和神经功能的影响（刘国华，等。中国中西医结合急救杂志2000；3：138）”等，均证明活血化瘀中药水蛭、丹参制剂具有促进脑内血肿吸收，降低脑水肿，防止脑出血加重及再出血等作用。提高临床疗效，降低病死率。
（2）适应证 ①高血压动脉硬化性脑出血；②生命体证平稳（无脑疝及上消化道出血等）；③出血量在20ml以下，或中、大量出血者与穿刺抽吸血肿术配合应用；④不愿接受手术治疗者可试用。
（3）禁忌证 ①凝血功能障碍，如血液病，肝硬化、尿毒症等引起的脑出血；②血管畸形脑出血；③瘤卒中；④合并严重消化道出血、休克；⑤有易出血素质者。
（4）活血化瘀中成药
（5）诊治脑内血肿
如前所述，急性高血压动脉硬化脑出血、脑内血肿，属中医脑络破损，血液溢于脉外而成瘀血证。对其辨证论治要贯穿活血化瘀中药的运用；或以活血化瘀方药为主，随证加减治疗。临床常用《医林改错》补阳还五汤（黄芪、赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花）加减。
[基本方药]川芎、赤芍、当归尾、桃仁、红花、牛膝、地龙、三七粉（冲服）、丹参等。水煎两次，取汁400ml兑匀，分两次服用。神昏、吞咽困难者鼻饲。
[随证加减]神昏加菖蒲、郁金；神昏、高热、血压高者加安宫牛黄丸（可鼻饲），视病情bid或q6h服1丸；颅内压增高明显者加泽泻、车前子；痰延涌盛者加胆南星、竹沥；便秘不通者加大黄（后下），待大便排出后，黄与其他药同煎；气虚明显者重用黄芪；瘀证明显加水蛭。
四、防止再出血
急性脑出血病人经治疗病情稳定，也有再出血的可能性。再出血的原因与血压的急剧波动及持续性血压升高直接相关。而影响病人血压的最常见诱因有病人情绪激动、紧张焦虑、烦躁、生气、忧愁；以及环境不安、探视过多，影响病人休息，造成病人精神疲劳，心情烦躁；便秘，用力排便；突然坐起或起床等**变化等。
因此，防止再出血，关键在于控制和调整病人血压，血压过高者，降压治疗要适当，不能使血压降得过猛、过低。注意维持血压的稳定。另一方面，要解除或避免引起血压变化或升高的各种诱因，加强护理。如病室要保持安静、通风良好、光线要弱；病人要绝对卧床休息，谢绝探视；尽量不搬动病人，翻身时要特别注意保护头部，转头时要轻、慢、稳，避免猛烈急剧的动作，更不能使头部受到震动；抬高床头10~15度，采取头高脚低；病人烦躁者，要查询原因，及时开展心理疏导或其他相应处置。如找不到原因可选择对呼吸无抑制作用的镇静剂如安定10mg,缓慢静脉注射。便秘者可用大黄粉或镁乳、液体石腊等缓泻剂，若无效则用开塞露或甘油锭通便，亦可用肥皂水低位灌肠。这些方法仍然无效时，应戴上手套作**掏出粪块。总之，保持大便通畅，防止大便干燥，以避免排便用力过猛，增加腹压，使血压骤升诱发再出血。
综上所述，急性高血压动脉硬化性脑出血的病情和预后，与出血部位、出血量、脑疝、再出血次数相关。因此，及时明确诊断、防止脑疝、清除脑内血肿、防止再出血是提高治愈率，降低病死率、致残率、复发率，改善预后的关键。本文仅就此四个关键问题的中西医结合研究和应用进行初步讨论，供临床参考。