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患者方某某。74岁。2006年11月14日起出现咳嗽咳痰并气促,呈阵发性单咳,少量痰,白色黏液痰,活动后气促。认为是感冒在当地诊所予以输液治疗(具体用药不详),病情没有明显好转,气促进行性加重。11月19日突发出现昏迷不醒急送当地卫生院,当时呼之不应,唇发绀。入院急测血常规:“WBC:8.2*10/9;RBC:2.85*10/12;HB:88g/l”尿常规:蛋白3+;血糖:1.6mmol/l;k+:3.07mmol/l;CT示:双侧胸腔积液;阻塞性肺不张(左侧肺上叶)。予以抗感染,补糖,补钾及对症支持治疗,患者神志转清,呼之能应但懒语,精神欠佳。病人强迫左侧卧位,呼吸促。多次复查血糖高,最高达15.0mmol/l。为进一步诊断和治疗于2006年11月24日来我院。
既往体健,10年前有肠梗阻手术史,数年前曾测血糖:8.0mmol/l,未系统治疗。
PE:T:37.7,P90次/分,R:21次/分,BP:160/80mmHg.神清,急性重病容,左侧卧位,贫血貌,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未摁及,颈软,左侧肺叩诊实音,呼吸音减弱,右肺叩诊清音,呼吸音稍粗,两肺可闻及少量细湿啰音,心腹(-),双下肢不浮肿。
入院后急测血常规:"WBC:6.8*10/9;RBC:3.35*10/12;N88.5%;L8.0%HB:100g/l"
E4A:"K+:5.21mmol/l,Na+:150.9mmol/l,cl-:109.1umol/l"
BS:12.44mmol/l, BUN:10.54mmol/l,
血气分析:"ph:7.328,pco2:48.2mmHg,pO2:50.2mmHg"
胸水B超并定位行胸穿抽水可见清亮淡黄液体,有泡沫,无血凝块,共800ml,
送病检未发现癌细胞,培养(-).
常规示:"黄色,清,李凡他(-),镜检:总细胞:93.6*10/6;wbc:24.0*10/6.单核0.62,双核0.38".
生化:"glu:5.78mmol/l,cl-:109.0mmol/l"
ESR:83mm/h
肝功能示:白蛋白:27g/l,余无异常.
予以控制血糖,抗感染及输浓缩红,血浆,白蛋白,抽胸水等治疗,患者病情好转,精神可,能进食,平卧位,呼吸均匀.两肺呼吸音对称,粗,可闻及罗音.复查BS:4.4---11.4mmol/l,BUN:8.1---9.4mmol/l,Cr:179---184umol/l,E4A:K+:4.21--5.82mmol/l,Na+:146.9--150.6mmol/l
12月29日患者在与家属聊天的时候突然出现神志模糊,嘴角向右歪斜,全身抽搐数分钟,血压:180/100mmHg,查体左侧肢体肌力0~1级,右侧肌张力增高,左侧病理症(+),渐渐的进入浅昏迷,呼之不应.急诊CT:右侧基底结脑梗塞.予以甘油果糖,速尿脱水降颅压,纳络酮护脑促醒及抗感染对症支持治疗,目前患者神志仍不见转清,且出现左侧瞳孔比右侧瞳孔增大.余同前
讨论:1、胸腔积液的原因是什么?你的完整诊断?
2、鉴别诊断?进一步检查?
3、该病人处理方面有什么欠缺?对你有什么启发?
第一次写病历讨论,不知道到位不?有什么要补充的请讲:lol:
[ 本帖最后由 清茶 于 2006-12-2 18:38 编辑 ] |
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