【病例讨论】疑难病历，剖宫产后切口渗血

江*萍

患者剖宫产后12天发现腹部切口血肿2*3cm（术前低蛋白血症，白蛋白21g/l），请外科医生会诊后行切口清创术，第15天行切口减张缝合术，此后切口一直有渗血，切口减张缝合术3天因切口渗血增多拆除缝线清除淤血后再次减张缝合术，第2次术后第三天切口渗血又增多，经填塞、压迫等处理切口渗血一直未见好转，至今已是剖宫产后32天。多次复查血凝血功能APTT、PT均延长，曾输白蛋白70g，凝血酶原复合物3900u，红细胞悬液2u，新鲜冰冻血浆1200ml，2次请上级医院血液科会诊基本排除血液系统疾病。血常规血小板一直正常范围。
请问各位遇到过类似的情况吗？考虑切口渗血的原因是什么？有什么好的建议？

[ 本帖最后由 一小刀 于 2006-12-1 21:56 编辑 ]

z****2

我的一例脾切除病人术后出现切口渗血,经缝合后未能止血,后扩创,严密止血,再缝合而治愈.上述病人是否存在血液病,我想一般情况改善后,血会止住,切口內放负压引流,严密止血,再缝合.一点小建议,仅供参考.

江*萍

该病人已经2次缝合，4次扩创了，一直还是渗血，全身也已经用了很多药了。奇怪的是每次扩创都见创口很清洁，未见明显活动性出血，2天后就开始渗血，纱布全部湿透，经清创、清除淤血后还是没见出血点

c****y

渗血时间这么长，清创还无效，进一步排除血液疾病，追问患者是否有家族式。可以使用凝血酶原复合物，局部使用止学血纱布。

z****i

若排除了血液病和肝炎肝硬化病史,我认为还是低蛋白,营养不良造成的,我管过一例多发骨折病人,先后五次手术,蛋白低,切口长期不愈,开始切口是淡红色渗液后是淡黄色达2月,我采取切口放多空引流管加负压吸引器同时间隔输血及蛋白后愈.希望对你有所帮助.

h****w

1.排除感染因素的话，应考虑脂肪液化，外科手术后这样的病人还是不少的，尤其是比较肥胖的病人（或皮下脂肪较多），切口下有无线结或其他异物？
2.加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症等。
3.不要急于缝合切口，先行局部换药，可用凡纱、紫草油、湿润烧伤膏等，待切口有新鲜肉芽组织生长后再修整创缘Ⅱ期缝合。

d****e

一.个人对病因的认识:
        1.就目前提供的资料来看,在排除了血液系统疾病的前提下药物副作用所导致该病的可能性大(我就曾遇到过用替硝唑导致全身弥漫性出血的病人,停用该药后自愈)。某些毒素、药物可直接破坏血小板或抑制其功能，或与血浆成分合并，形成抗原复合物，继而产生抗体，再由抗原抗体发生过敏反应，破坏血小板.
        2.不除外严重细菌感染和病毒血症均可引起的凝血功能障碍。
        3.各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏和中毒。        
        4.有无过敏反应的可能？！开始时有无寒战、发热、头痛及呕吐等！

二.处理：
        1.考虑暂时换用某些可能引起过敏的药物。如抗生素。
        2.输新鲜血或血小板：仅可作为严重出血时的紧急治疗。因患者血中存在抗血小板抗体，输入的血可很快破坏，寿命短暂（几分钟至几小时）。故输血或血小板不能有效提高血小板数。但有人认为输入血小板后可迅速降低毛细血管脆性，而减轻出血倾向。
        3.肾上腺皮质激素：一般认为激素的疗效系由于：①降低毛细胞细血管通透性，减少出血倾向；②减低免疫反应，并可减少抗体的产生及抑制脾脏单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。故在患者早期应用大量激素后，出血现象可较快好转。用药原则是早期、大量、短程。

[ 本帖最后由 dongquzhe 于 2006-12-1 23:05 编辑 ]

江*萍

谢谢各位的帮助，该病人已经2次请市级医院的血液科医生会诊，做了一系列检查，基本排除了血液系统疾病。目前感染因素也不存在，因为体温、血象均一直正常。至于药物副作用导致的出血可能性更不大。现在主要的问题是切口渗血，2~3天一次，每次有100~300ml。已经输了好多红细胞悬液和新鲜冰冻血浆。12月1日已经是第4次清创了，切口塞了明胶海绵，每天输新鲜冰冻血浆400ml。到今天还没渗血，不过我不知道明后天还会不会老样子。真的好担心。

江*萍

另外我想补充一下，该病人B超肝脾未见异常，肝功能除白蛋白、总蛋白低外，余未见异常。

h****w

原帖由 江静萍 于 2006-12-3 19:44 发表
谢谢各位的帮助，该病人已经2次请市级医院的血液科医生会诊，做了一系列检查，基本排除了血液系统疾病。目前感染因素也不存在，因为体温、血象均一直正常。至于药物副作用导致的出血可能性更不大。现在主要的问 ...

不知楼主怎么估算的渗液量，是渗血还是血性渗液？
有没有考虑膀胱、输尿管损伤引起尿外渗的可能？
我认为有必要做IVU检查。

z****2

不知扩创时是否发现出血来自腹内?如果出血真的来自切口,排除了其他疾病,清创并切口内放置负压引流,不要填塞,应该不会有问题.

z****7

还是换个思路吧,首先要确定的是渗血还是渗液,伤口暂时不要缝和,可以添塞纱布观察一下到底是渗血还是渗液,如果没有血液疾病,那么长时间应该不会再渗血了,如果是渗液,应该考虑有其它脏器损伤的可能.

y****u

我比较同意１０楼的看法，不知是否确定渗液的性质！到底是血性的，还是混有血细胞的其他液体，我想如果性质清楚了，就比较容易找到原因了，还有不排除手术造成腹部其器官损伤的可能！而从腹壁切口形成瘘管．纯属个人禹见，有错见谅！

z***t

该患者1）剖宫产术后切口渗血35天余————主诉
           2）基本排除了血液病和肝炎肝硬化病史。
           3）体温、血象均一直正常，B超肝脾未见异常，肝功能除白蛋白、总蛋白低外，余未见异常。
该患者的情况确实停棘手的:) ，下面谈谈我的看法：
1）术后切口渗血的原因到底是什么？
2）为什么一直不愈合？
基于以上几点我觉得：
1.血液系统疾病？
2.低蛋白血症？
3.脂肪液化？
4。是否有糖尿病，结核等疾病。
血液系统疾病？按道理应该重点考虑，可是出楼主的叙述中已经能够排除了。
低蛋白血症？确实会影响伤口的愈合，而楼主尽管经过了很多治疗，却没有明确的说低蛋白血症？现在是否已经纠正，还需要楼主继续努力提供上述情况，如果还没有纠正，则要赶紧纠正！
脂肪液化？如果出现，我想应该楼主能够从伤口情况可以看出的。
目前处理：
1.明确低蛋白血症是否已经纠正。
2.肾上腺皮质激素的应用  利用其抗炎，抗休克等作用。
3.伤口的局部处理：
  1）我建议伤口不急于缝合，正如楼上说的二期缝合，以免伤口不停渗血。反复处理。
  2）切口内放置负压引流。
  3）糜蛋白的应用：糜蛋白是从牛胰脏提取的蛋白水解酶，可以迅速分解蛋白质，具有溶解脓液和坏死组织，促进创面和手术后创面的愈合。促进肉芽组织生长的作用。糜蛋白用量可以达到8000u。
  4）肾上腺素的应用：收缩血管。
希望楼主继续提供病情进展，:handshake 谢谢，也希望大家多来讨 论:victory:

[ 本帖最后由 zengt 于 2006-12-4 21:24 编辑 ]

爱*织

所谓基本排除血液病诊断是很值得怀疑的！
我曾经遇到一位50岁患者胃大部切除后消化道出血不断，也是经本院根据简单的血涂片检查否定了血液病的存在，可是外科治疗（包括胃镜、二次手术探查止血）均未能止住出血，最后不得不再次审视排除血液病是否草率，请到天津血液病研究所会诊，最后诊断该患者为一特殊类型的血友病（第9因子缺乏），诊断明确但为时已晚，患者死于衰竭，这件事情我想可能对您诊疗思路有参考价值，不知你们血液科的水准如何？如果水准一般还是请血液科高手会诊吧！
至于排除了血液系统问题，其他的都好办！

[ 本帖最后由 爱组织 于 2006-12-4 22:47 编辑 ]

江*萍

是渗血，切口上的纱布、棉垫都渗透，鲜红色。不过昨天又换药一次，未见明显渗出了。可能这次会好了吧！

江*萍

该患者完全可排除切口脂肪液化，是切口渗血，2~3天一次，整个纱布、棉垫都湿透，色鲜红。低蛋白血症目前基本已纠正，凝血功能一直未纠正，APTT、PT均一直延长，出血期间曾出现过APTT不凝。切口左侧愈合很好。就是右侧渗血，目前未缝合，一直在换药。12月1日换药后到昨天又换了一次，目前为止未见再渗血。每天输新鲜冰冻血浆400ml及凝血酶原复合物已经连续5天。

c****y

看来这次不再渗血了,祝好运.
谢谢,请及时提供病情变化.

小*

患者失血多可致血小板总数减少致PT延长，可形成因果循环是一种可能，另外是否皮下血管未有效钳夹或结扎

江*萍

该患者目前切口未见渗血，已经8天了，肉芽新鲜，想必应该不会了吧。但是又出现了新问题，今天复查肝功能GPT有240多，总蛋白、白蛋白已经正常。凝血功能还是未恢复，APTT反反复复，今天又有80多（正常30~35）。该患者原来的肝功能一直正常，就是在最近几天查出来不好了，3天前GPT100多，今天又高了将近1倍。请问各位有什么好的建议治疗该患者吗？目前考虑肝损的原因是什么？