【转贴】鞍区肿瘤切除术后早期并发症的临床观察

紫***X

鞍区肿瘤切除术后早期并发症的临床观察
中南大学湘雅医院　 徐德宝 焦光辉 谢似平等
  鞍区肿瘤位置深在，解剖结构复杂，其术后早期并发症发生率高而且危及生命。
鞍区肿瘤的手术治疗是神经外科的难题之一。因其位置深在，解剖结构复杂，即使显微外科技术和设备的发展，鞍区肿瘤术后早期(48～72h)并发症的发生率仍较高且危及患者生命。因此，术后及时发现并发症及立即处理是手术成功的关键因素之一。本文回顾性分析了我院1995年12月～2000年12月182例鞍区肿瘤切除术后早期并发症的临床观察及处理，现报
患者病情出现何种变化，需警惕颅内出血的可能？
1．临床资料

1.1一般资料 本组男106例，女75例，年龄5～52岁，平均30.2±7.6岁；垂体腺瘤69例，颅咽管瘤32例，脑膜瘤77例，异位松果体瘤4例；病程2月～10年，临床表现为头痛、视力障碍、记忆减退。术前全身功能状态：Karnofsky记分53±12.5，其中≤70分(生活部分或完全不能自理)147例，占68.8%。

1.2 并发症的观察

　1.2.1 颅内出血 　术后早期连续24h监测神志、瞳孔、生命体症的变化。患者出现下列病情变化之一，警惕颅内出血的可能。剧烈头痛、呕吐；神志由清醒逐渐转为嗜睡或昏睡；一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失；呼吸深慢；血压升高大于140/90mmHg；一侧肢体瘫痪；头部引流量增加，颜色加深或鲜血样。发现上述异常在报告医生的同时，以20%甘露醇100～200ml快速静脉滴注脱水治疗，并做好急诊手术准备。
  1.2.2 尿崩症 　准确记录24小时出入尿量，每小时尿量、尿比重，并定时监测血糖、尿糖。当患者连续2h尿量>300ml/h(儿童>150ml/h)，尿比重低于1.005时，提示尿崩。应予以抗利尿激素，一般常用长效尿崩停0.3ml，深部肌肉注射，由于垂体后叶素有收缩脑血管作用，使用时应慎重。尿崩症处理重视丢多少、补多少、缺什么、补什么，并及时发现和处理低钠、低氯血症。

1.2.3 胃出血 　术后神志清醒患者24h后开始进食流汁，以后逐渐过渡到普食，神志障碍者置管鼻饲流汁，并密切观察患者是否有恶心、呃逆、腹胀等胃出血先兆或出现呕吐物、抽吸胃内容物为咖啡色甚至鲜血、大便为咖啡色。患者出现上述表现时，暂禁食，活动性胃出血者抽吸胃内容物后以冰盐水200ml加去甲肾上腺素2mg反复洗胃，洗净血性物再灌入云南白药、氢氧化铝凝胶保护胃粘膜。出血停止2h后，试喂少量牛奶观察2～3h如无再出血，逐渐增加饮食量及次数。

1.2.4 中枢性高热 　患者出现体温升高大于38℃时，采取积极有效的降温措施，常用冰枕、冰袋、冰盐水灌肠、冰液体输入等物理降温措施。难以控制的中枢性高热采用降温毯持续降温。

并发症
主要观察指标
可能症状
处理

颅内出血


术后早期连续24h监测神志、瞳孔、生命体症的变化。
1.剧烈头痛、呕吐；2.神志由清醒逐渐转为嗜睡或昏睡；3.一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失；4.呼吸深慢；5.血压升高大于140/90mmHg；6.一侧肢体瘫痪；7.头部引流量增加，颜色加深或鲜血样。
1.报告医生
2.以20%甘露100～200ml快静脉滴注脱水治
3.并做好急诊手术准备
尿崩症
准确记录24小时出入尿量，每小时尿量、尿比重，并定时监测血糖、尿糖。


连续2h尿量>300ml/h(儿童>150ml/h)，尿比重低于1.005时
1.应予以抗利尿激素，一般常用长效尿崩停0.3ml，深部肌肉注射
2.尿崩症处理重视丢多少、补多少、缺什么、补什么，并及时发现和处理低钠、低氯血症。
胃出血
术后神志清醒患者24h后开始进食流汁，以后逐渐过渡到普食，神志障碍者置管鼻饲流汁，


1.是否有恶心、呃逆、腹胀
2.出现呕吐物
3.抽吸胃内容物为咖啡色甚至鲜血、
4.大便为咖啡色。 1.暂禁食，2.活动性胃出血者抽吸胃内容物后以冰盐水200ml加去甲肾上腺素2mg反复洗胃，洗净血性物再灌入云南白药、氢氧化铝凝胶保护胃粘膜。3.出血停止2h后，试喂少量牛奶观察2～3h如无再出血，逐渐增加饮食量及次数。

中枢性高热
  
体温升高大于38℃时，
1.冰枕、冰袋、冰盐水灌肠、冰液体输入等物理降温措施。
2.难以控制的中枢性高热采用降温毯持续降温

2．结果

本组肿瘤切除术后早期，出现颅内血肿3例，尿崩症21例(其中15例术前有不同程度尿崩症)，胃出血4例，中枢性高热4例，并发症发生率为18.1%。1例因并发症死亡，181例经及时有效处理后痊愈出院。出院时147例视力改善，占80.8%；全身功能状态：Karnofsky记分85±13.4，其中153例80～100分(生活自理至完全正常)占84.1%。

  对于胃出血尤其是意识障碍患者观察的重点是每次喂饮食前回抽胃液，以验证胃管是否在胃内，并检查是否有再次胃出血。
3．讨论

颅内出血是术后早期最严重的并发症[1]。由于鞍区肿瘤位置特殊、肿瘤浸润生长、手术不可避免牵拉邻近结构，以及术后血压、颅内压波动等因素，均可诱发颅内出血。临床观察的重点是神志、瞳孔、生命体征的变化。当发现颅内出血的任一征象之一在及时脱水的同时，需行急诊手术清除血肿准备。颅内出血如果能及时发现和处理，效果较好。一旦出现昏迷、鼾声呼吸、双侧瞳孔散大等严重脑受压的表现，脑组织血流灌注停止，其预后差，结果是患者植物生存或死亡。

本组3例颅内出血患者，其中2例及时发现，手术清除血肿治愈，无后遗症；1例因脑危象急诊手术患者，由于术前长期服用阿斯匹林类药物，先后继发2次颅内出血，虽经多次手术，终因中枢性呼吸循环衰竭而死亡。显然术前药史的了解亦尤为重要。

　　本组尿崩症患者发生时间为术后72h内。系肿瘤累及视上核至垂体后叶的纤维束有手术牵拉所致[2]。临床观察及处理过程中及时控制尿量的同时，记录24h出入水量要做到每小时有对比，并全程监测水电解质以及时发现和处理低氯、低钠血症。静脉输液的同时，鼓励并协助患者经口补盐和水份，禁用含糖饮料，以免高渗利尿加重尿崩。维持患者内环境稳定是预防和控制尿崩症所致水电解质平衡紊乱的重点。本组除极少数脑水肿病例使用甘露醇外，未常规使用脱水剂，从而有利于及时控制尿崩症。

　　为了使营养的供给能满足机体的需要，术后24h应尽早进食，而鞍区手术可使丘脑下部受损反射性引起胃肠粘膜糜烂、出血。患者出现胃出血先兆或胃出血时进食可加重胃肠粘膜损伤，甚至诱发大出血，应暂禁食并采取止血处理。出血停止后，试喂少量牛奶以保护胃粘膜，促进胃肠功能的恢复。对于胃出血尤其是意识障碍患者观察的重点是每次喂饮食前回抽胃液，以验证胃管是否在胃内，并检查是否有再次胃出血。本组1例反复多次胃出血患者，处理过程中采取观察与止血相结合的办法控制了出血。
　胃管
中枢性高热系因肿瘤累及下丘脑导致中枢性体温调节失常所致。体温每升高1℃，产热增加13%[3，4]。高热使脑耗氧量增加，加重脑水肿。因此，当患者出现体温升高>38℃即应采取降温处理。降温宜以物理降温为主，安乃近、阿斯匹林类药物易诱发胃肠出血不宜使用，必要时应慎用。冰敷时应以双层布套包裹冰袋，并每隔30min左右移动1次部位，防止局部冻伤。采用降温毯降温时，水温一般调节在20℃左右，水温太低，病人不能耐受，并可诱发寒颤。由于冬眠低温治疗副作用多，尽量不用或少用。降温期间密切观察患者体温及全身情况，以了解降温效果，防止冻伤及虚脱发生。

主要并发症
产生原因
观察重点
处理注意事项

颅内出血
肿瘤位置特殊、肿瘤浸润生长、手术不可避免牵拉邻近结构，以及术后血压、颅内压波动等
神志、瞳孔、生命体征的变化。
一旦出现昏迷、鼾声呼吸、双侧瞳孔散大等严重脑受压的表现，脑组织血流灌注停止，其预后差，结果是患者植物生存或死亡

尿崩症
肿瘤累及视上核至垂体后叶的纤维束有手术牵拉所致
临床观察及处理过程中及时控制尿量的同时，记录24h出入水量要做到每小时有对比，并全程监测水电解质以及时发现和处理低氯、低钠血症。


1.静脉输液的同时，鼓励并协助患者经口补盐和水份，禁用含糖饮料，以免高渗利尿加重尿崩。

2.维持患者内环境稳定是预防和控制尿崩症所致水电解质平衡紊乱的重点。

胃出血
丘脑下部受损反射性引起胃肠粘膜糜烂、出血。


　
对于胃出血尤其是意识障碍患者观察的重点是每次喂饮食前回抽胃液，以验证胃管是否在胃内，并检查是否有再次胃出血。

中枢性高热
肿瘤累及下丘脑导致中枢性体温调节失常所致。


  
1.降温宜以物理降温为主，安乃近、阿斯匹林类药物易诱发胃肠出血不宜使用，必要时应慎用。

2.冰敷时应以双层布套包裹冰袋，并每隔30min左右移动1次部位，防止局部冻伤。

3.采用降温毯降温时，水温一般调节在20℃左右，

4. 尽量不用或少用冬眠低温

5. 降温期间密切观察患者体温及全身情况，以了解降温效果，防止冻伤及虚脱发生。


显微镜下肿瘤切除术是治疗鞍区肿瘤的重要而有效方法，但由于肿瘤所在部位解剖位置深，手术不可避免牵拉邻近组织，术后早期(48～72h)并发症发生率仍较高且危及患者生命。加强临床观察，及时发现和处理并发症，直接影响手术预后及患者的生存质量。我们认为，术后早期密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、24h出入水量、尿量、尿重变化，及时发现和处理并发症，是手术成功的关键因素之一。

  参考文献  

　　　　 病例分析