一个刚入行的小医生的关于甲状腺**状癌术后甲状腺素片用法的困扰

t****n

我们有个甲状腺**状癌术后的病人。（甲状腺癌根治术，右侧保留1/2、峡部和左侧叶全切）请问什么时候开始用甲状腺素片（40md/片）  书上说120mg/天     我们单位不能查 T3 T4  。根据BMR＞２０％　减药行吗？  如果行 怎么减 每次减多少。
术后复查注意什么？多长时间复查一次。复查时注意什么问题？
谢谢大家？？？

x****1

内分泌治疗：甲状腺素能抑制促甲状腺素分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化较好的癌肿有抑制作用。因此，分化良好的**状癌和滤泡状癌可进行内分泌治疗，术后常规给口服甲状腺素片，每日120～160毫克。
        用甲状腺素内分泌治疗，分化甲状腺癌复发率和症相关的死亡率明显下降。然而，对于甲状腺TSH维持水平还不确定。有项法国的研究发现TSH 水平持续维持在0.05 mU/mL，比水平维持在1 mU/mL或更高的病人可取得更好RFS（无复发生存期）。然而，不支持过度TSH抑制（至TSH不能发现的范围），阻止疾病进展。一般认为，对于分化甲状腺癌更为合适剂量，应该是控制TSH水平稍低于正常水平，用常规的方法测定。
       根据BMR＞２０％确定是否足量这个问题我没有经验，应该是一个办法吧。一次减半片或一片，观察是否能维持。
      建议长期随访，体检每3～6月一次连续2年，然后如果没有阳性发现1次/年；血浆Tg测定，ATG测定6-12个月一次，然后每年一次，当没有正常甲状腺组织存在时，血浆Tg（甲状腺球蛋白）测定是甲状腺癌术后最特异的指标。接受甲状腺素治疗的甲状腺癌病人，如Tg正常或测不出，提示复发的可能性小，5年存活率高；如果血清Tg高于正常，提示肿瘤已复发。考虑定期行颈部B超，胸片。考虑131/I全身扫描。

z****g

测定血浆Tg（甲状腺球蛋白）的前提条件必须是行全甲状腺切除术后才有意义。

个人阅读关于甲癌的读书笔记：
甲状腺激素的抑制疗法
TSH调节甲状腺激素的合成、分泌并维持甲状腺的形态大小。过多的TSH分泌会导致甲状腺肿大。它是由甲状腺的增生和肥大，并且也可由致甲状腺肿的病理学因素所致。当TSH分泌受到抑制时．甲状腺就停儿分泌T4和T3，时间长了甲状腺就会萎缩。TsH分泌反过来也可由血游离T4和T3浓度来调节，若FT4、FT3达到生理值上限时，TSH分泌就被抑制．当然，FT4、FT3下降时就不再抑制1TsH的分泌了。以上现象称为负反馈抑制现象，垂体内分泌TSH的细胞，其分泌TSH受抑制是T4与该细胞核受体结合所致、在甲状腺疾病的处理中，给予外源性甲状腺激素抑制TSH分泌可以达到诊断和治疗的目的、不过，该方法用于诊断是有限的．主要是用于治疗甲状腺肿、良性甲状腺结节和甲状腺癌。长期抑制治疗最主要的适应证是甲状腺癌。1955年crile指出，转移性**状甲状腺癌应用抑制疗法后可以消退。这一辅助治疗已获得医家的广泛接受、现已正规应用于临床。不仅用于治疗有明显转移的**状癌和滤泡状癌，而且也用于防止肿瘤的复发和出现隐性转移灶。该疗法的有效性是在于甲状腺癌固有TSH受体，而其转移灶亦是依赖TsH的，抑制TSH就产生不利于肿瘤生存和生长的环境；当然，不是所有转移性甲状腺癌都适宜抑制治疗。而部分转移性滤泡状癌可能是有功能的和自主性的．如果肿大到一定程度时，它可以产生甲亢，该类肿瘤主要分泌T3、用外源性甲状腺激素抑制有功能的转移灶难以奏效，因患者的内源性TSH已被他所患肿瘤分泌的T3抑制了，故再行抑制治疗无效。这些病例的病变是危险的、因为给以外源性甲状腺激素后，循环中的甲状腺激素浓度增加，会加重甲亢。未分化甲状腺癌、髓样癌和甲状腺淋巴瘤是非依赖TSH的．尽管对这些类型的甲状腺癌用抑制治疗不可能成功，但若用抑制治疗也是安全的．无明显毒副反应。况且对这些无功能的甲状腺恶性肿瘤采用抑制疗法无发生甲状腺危象的危险．偶然也会显示出有益性。对甲状腺癌应用抑制疗法最主要的是抑制肿瘤发展，术后常规应用抑制治疗，据对许多甲状腺癌病例的观察，明显有利于患者长期生存。并能防止或抑制该病的复发和转移。做为替代疗法．是用甲状腺激素抑制TSH分泌而达到欲求的水平．同时又能避免发生甲状腺毒症，做到达—点可能有难度。以前也介绍过高敏性TSH测定法，认为TSH完全受到抑汾的标志是静脉注射TRH，而TsH无反应，从TRH试验的经验看，显然有些病人所需用的甲状腺激素量应超过通常用的替代剂量方能达到TSH分泌的完全抑制。当应用高敏性TsH测定时．如果确定TSH已达到完全抑制，TRH试验则可能诱发反应(而原来的检测办法是不能的)。TSH分泌有24小时的节律性．早晨和晚间其数值较一天中其他时间为高。如果是不完全抑制，早晨抽血检查则能发现TSH。若TSH在早晨抽血检测时不能发现，则TSHI的“夜潮”也不会看到，这时作TRH试验也无TsH分泌反应，以此敏感性TSH测定可指导制定能充分抑制治疗甲状腺癌的方案。如果完全达到抑制TsH的分泌。也会有不同程度的甲状腺毒症，这是要付出的代价。然而，只要维持在亚临床型甲亢表现，就会产生一个不利于转移癌细胞生长的环境。这样在价值上．它已超出长期亚临床型甲状腺毒症给病人带来的不利因素。如果T4或T3数值或二者值超过正常范田，而TSH充分被抑制再测定游离T3、T4、（用平衡分析法测定），也确实高时．应根据
患者具体病情确定减少或不减少甲状腺激素的用量。对用全身扫描或示踪技术检查没有发现有甲状腺癌转移征象的病例，所用抑制剂量已表现出明显的甲状腺毒症者，再继续应用该剂量即无根据，也不必要。在另 一方面，对已有明显转移的病例，稍有甲状腺毒症反应是可以接受的。因为该病的严重性，用这样的辅佐治疗是重要的。并需连续治疗，必要时可用B－肾上腺素能受体阻滞剂控制甲状腺毒症。


替代疗法的维持
在治疗原发性或中枢性甲减方面，若使用的维持剂量恰当．在实验监测中甲减和甲亢及其临床症状均不应存在。不过，不典型甲亢的症状之一是失眠，胃肠道反应、体重增加亦可能有．尤应注意病人有温热感，脉搏在90次／min以上。若有反射性加速者，表明有轻度甲亢存在。而有顽固性眼睑下垂、深肌腱反应轻度延迟者表明替代疗法不完全。在替代疗法中、对以下的病人可能检查T3是
不必要的。在T4与T3间偶有出现矛盾的结果，这些病例中，T4值趋于轻度升高，T3值可在正常范围。对这些病人，为维持正常T3有必要使T4轻度升高。后者由病人的代谢状态和TsH值来决定。不过，替代疗法的恰当性并不单从血T4、T3值来判定．测定TsH是相当重要的。对原发性甲减用甲状腺素替代治疗时应检测TsH，并使其恢复正常，要避免其受抑制。老的TsH测定方法并不能区分TSH是生理性低或是受到了抑制而低。高敏性的TsH放免测定法，它能区分TSH是生理性低或其受到了抑制，以检测治疗使TsH维持正常水平。以肯定过多的甲状腺素不是循环中固有的而是病人接受了替代疗法所致．重要的是，长期不能被认识且对人体有危险的亚临床型甲亢(导致骨质疏松、心脏异常收缩间期和许多肝脏的酶及蛋白质异常)现在可以发现了。然而，高敏性TsH测定的经验至今还有限，不过，这些测定在将来监测甲状腺素治疗上有重要意义。在甲状腺素替代治疗中，可据TsH受抑制情况来减少所用甲状腺素的维持剂量。在大多数病例中。T4和TsH值是一致的。当T4升高、TSH下降时，就要减少替代用量。在新的平衡确立后，再检查病人的临床表现和血生化指标。若游离T4、游离T3正常，似乎可精心地观察应用这一维持剂星作治疗。不过在以后的时间内还要作TSH测定。TRH实验是不可能获得更多资料的。在检测中，如果TsH仍受抑制，应采用更低的试用维持剂量。另一方面，对甲减病人替代疗法一般用一持续不变的甲状腺素用量。应当注意、冬季人体TsH分泌可显示增高，如果TSH检测较前增高．其原来所用替代疗法的剂量不需要改变。即使偶然可以发现抗甲状腺的自体抗体，也不需要改变所用替代治疗中的甲状腺素剂量。



长期抑制疗程中的诊断性扫描问题；
对于甲状腺癌。长期行抑制治疗期间，应定期作全身性核素扫描．以寻找转移癌灶的情况，因这些癌的大多数依赖TsH，要检出摄碘癌灶必得使TSH出现再分泌，要达到这样的目的与检查要求，需短时间中断抑制治疗，这当中，TSH出现于全身．当然就会促使转移灶生长。不过．要把这一增长限制到尽可能低的程度。几年前，对内源性TSH己达到抑制的病例，为使其复发灶或转移灶摄取核素碘，作全身扫描前，用牛TSH做1－3次注射，然而，牛TSH的注射不能使转移灶或夏发灶达到最大程度的兴奋以摄取放射碘，并且多数病人还会引起过敏反应。再加上牛TSH在人体内很快就转化而失效，并作为抗体影响其效果，因此牛TSH仅限于少数的重复检查时应用。用TRH口服可有效地增加放射碘的摄取，但TRH口服量大，费用太高，应用受限。所以，多数研究中心都是采用中断外源性抑制治疗—段时间，允许内源性TSH分泌，以**放射碘的摄取量，
长期应用抑制治疗，停服外源性干燥甲状腺制剂后，甲状腺功能的恢复需要1—3个月：尽管某些人TRH分泌可出现长期的抑制、但垂体TSH分泌通常重新恢复是在2—3周之内。当用干燥甲状腺制剂或甲状腺激素治疗达到抑制后．再停服该药达6周，有功能的甲状腺肿瘤或转移灶方能摄碘、另—方面．在用T3做抑制治疗时，停药后不超过10天．TSH分泌就恢复。要做扫描检查在停用T3后2周即可。这样得到的扫描图像与停药4周后一样清晰。由此看来，停用T3超过两周做扫描是不必要的。故有许多研究中心对完成人体的扫描性诊断用以下的方案。在做扫描前，若用甲状腺素需停药6周，而用T3 25ug每天2—3次口服作替代者，扫描前仅停药2周。当T3突然停用时，TsH分泌恢复不超过10 d，这时作检查，TSH水平已达令人满意的水准。病人不用药的第1周，—般无症状。但值得注意的是，这时扫描会有甲减表现。如果经扫描发现了癌转移灶，给予放射碘的治疗剂量后72h，再考虑用抑制疗法。如果全身扫描阴性，抑制治疗应立即进行。所用甲状腺激素的量与检查前所确定的应用量相同。除了扫描和给放射碘治疗外，在甲状腺癌的治疗过程中，不应中断抑制疗法。Tg含量的测定是做为肿瘤的标记，它在抑制治疗中都能监测到甚至在为作全身扫描而中断抑制治疗的任何时间都能检测。用这一检查方法，对有功能的转移癌灶，不管用与不用抑制治疗均可做判定。Tg测定结合全身扫描是发现转移性甲状腺癌最为可靠的方法。应用长期抑制治疗期间中断这一治疗，只有在作全身扫描或给用放射碘治疗时才允许。这些甲状腺癌是最常见的一些类型， 一般预后较好，患者能长期生存。总之．用甲状腺激素替代甲状腺分泌功能不足的方法已近1个世纪，动物的甲状腺制剂尽管有治疗价值，但其含活性甲状腺激素T4、T3量不一，不是最佳治疗药物。合成的L—甲状腺素用适宜剂量，可维持正常的甲状腺外的T3、T4浓度。若为达充足的替代治疗．丁3可与甲状腺素联合应用。为纠正甲状腺功能不足，每天平均所需甲状腺素的量约与正常甲状腺分泌的T4的量相当。以敏感法检测TsH的血清浓度，结合检测血清甲状腺素的浓度，以校准
甲状腺素替代治疗时所用剂量的正确性，这样可达到每一病例的用量适当。甲状腺激素也用于抑制TsH的分泌，抑制甲状腺固有的功能和生长。T3因其作用快，故常用于诊断。长期应用甲状腺激素．以达甲状腺功能的完全抑制，以此用于甲状腺肿、良性和恶性甲状腺肿瘤。这—治疗方法可用检测TsH和甲状腺激素的浓度作为监测，并且为达到充分的甲状腺功能抑制而又不出现甲状腺毒症，应视患者具体情况分别对待。在临休上对于原发性田甲亢症状控制、血清学检查甲状腺功能正常后，在酌减抗甲状腺药用量的同时．加用甲状腺片治疗，剂量一般为60一80 mg。这样能缓解部分甲亢性突眼、亦有助于肿大的甲状腺变小，便于药物治愈甲亢。对于甲状腺分化型癌，为预防其术后复发或转移灶的出现、主张常规加用抑制治疗。从临床观察来看，外源性甲状腺激素的用量以基本完全阻断内源性TsH的产生为原则。据TSH在24h分泌的规律看，晨起抽血若TSH不能发现者即为完全阻止。这时的病人常有 不同程度的甲亢表现，部分病人不易耐受。主张以控制TSH值在o—l mU／L为好。用干燥甲状腺制利(甲状腺片)．一般用量80－160)mg／d。若抽血查FT4、和FT3均为正常值的高限，而TSH在1mU/L以下者为较佳的治疗状态．这时的甲状腺片量为最适剂量。因为这样的病例其体内已处于潜在性甲亢或亚临床甲亢状态。这一状态能较大限度地控制甲状腺癌的生长和复发。按此原则用于分化型甲状腺癌的术后和复发的病例，可获得较理想的效果。
:)

g****x

TSH什么时间能降到正常范围

袁*灰

保证不发生甲亢的前提下尽量把TSH压低在0.1以下