【妇版系列教材资源105】胎儿发育异常

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巨大胎儿

        巨大胎儿系指胎儿体重超过4000g，常与营养过剩、遗传因素、糖尿病及过期妊娠有关。近年来孕妇常因过度营养而致胎儿巨大者有逐渐增多的趋势。胎体过大是难产因素之一，常致分娩异常和并发症。如宫缩乏力、肩性难产、臀位的胎肩、胎头娩出困难及产后出血等。
       诊断要点
    （一） 病史：询问有无巨大胎儿的分娩史、遗传史、孕期营养状况、预产期是否超过，有无隐性糖尿病或糖尿病史等。
    （二） 体格检查：宫底腹围较一般大，宫内胎体充实，羊水不多。须与多胎、羊水过多等鉴别。
    （三）辅助检查
      1、胎儿体重推算参考公式：
     （1）胎儿双顶径值（cm）×900-5200=胎儿体重（g）（Thompson）。
     （2）宫底高度×腹围＋500= 胎儿体重（g）。
     （3）宫底长度（子宫前壁弧长×450-10，40= 胎儿体重（g）。
      以上公式，都有其局限性，可根据公式概测数值结合临床触诊经验进行判断。
      2、超声波测胎儿双顶径及股骨长度，双顶径若大于10.5cm应考虑有巨大胎儿的可能。
      3、若为过期妊娠可以X线摄片测胎儿头径，并参阅椎体、骨骺骨化中心、颅缝等判断是否发育过熟。
    治疗要点
    （一） 经**分娩：仔细测量骨盆径线，若无异常，产力良好，可经**自然娩出。娩出儿头后需注意有发生娩肩困难的可能性。产程中若有宫缩乏力应及时调整产力，产后需给予宫缩剂，预防产后出血。
    （二） 剖宫产：若有头盆不称或臀位头盆不称，可行剖宫产术。若疑有头盆不称，可先行试产，在试产中若有继发宫缩乏力，产程停滞，或头位异常，可考虑行剖宫产术。

巨大胎儿的发生可能与以下因素有关：
       1、遗传因素    父母身材高大者可有较大的胎儿。
       2、产次    据统计，胎儿体重随孕妇胎次、孕龄而增加。
       3、妊娠期营养   妊娠期营养状况与胎儿体重有一定关系，但控制饮食对减轻胎儿体重的作用不大，而对产妇危害较大。
       4、糖尿病   孕妇患糖尿病时，尤其是轻型糖尿病者，常分娩巨大胎儿。
       5、过期妊娠     过期孕时可有巨大胎儿，但并非皆如此。正常妊娠的胎儿体重随妊娠月份而增长，但至36～38周以后胎儿体重增长速度即减慢，故过期妊娠不是引起巨大胎儿的重要原因。

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胎儿宫内发育迟缓系指胎儿体重低于孕周正常平均体重的2个标准差。

    一、病因

      （一）孕妇因素

        1．遗传因素：胎儿体重的差异，40％来自双亲遗传因素，以母亲遗传影响较大。

        2．营养因素：孕妇营养不良，尤其是蛋白质和能量不足是影响胎儿生长的一个重要因素。

        3．慢性血管疾病：如妊高症影响子宫胎盘血流及其功能，胎儿因长期缺血和营养不良，造成宫内发育迟缓。

        4．妊娠并发症：严重贫血、多胎妊娠、严重心脏症、产前出血等。

        5．其它：环境、孕妇年龄、胎产次等。

     （二）胎儿因素　胎儿本身发育缺陷；胎儿宫内感染，如风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形体等；孕期放射线照射；胎儿生长因子受抑制。

     （三）胎盘及脐带异常　胎盘囊肿，水泡样变性，脐带过长、过细、扭曲、真结等。

       二、分类

       一般分为三类：

       （一）内因性匀称型胎儿宫内发育迟缓：此型特点有   1、体重、头径、身高相称，但比孕周小；2、各器官细胞数少、脑重量轻；3、半数新生儿有畸形，危及生存；4、主要病因为先天性或染色体病变。

       （二）外因性不匀称型胎儿宫内发育迟缓　早期妊娠胎儿发育正常，危害因素在妊娠中晚期发生作用，身高、头围不受影响，但体重轻，发育不均匀。常见原因有高龄初产、胎盘附着异常、妊高征等。基本原因是胎盘功能不足，此型特点有：1．外表有营养不良或过熟表现；2．头围身高不受影响，但体重明显轻、发育不均，不成比例；3．常有胎儿缺氧，代谢不良表现；4．病理性胎盘，但体积不小，DNA含量正常；5．各器官细胞数正常，但体积小，肝脏中细胞团数目少；6．出生后易发生低血糖；7．围产期缺氧，常有神经损伤；8．分娩后新生儿躯体发育正常。

       （三）外因性匀称型胎儿宫内发育迟缓　为上述二类的混合型。主要原因有缺乏营养物质，如叶酸、氨基酸等引起。致病因素是外因，但整个妊娠期都发生影响，其后果类似内因性宫内发育迟缓。此型特点为：1．头围、身材、体重均减少，有营养不良现象；2．缺氧不常见，但代谢不良常见；3．胎盘小，DNA减少，但外表无异常；4．各器官体积均小，细胞数减少，肝脾更严重。如出生后还受营养不良影响，脑细胞可少达60％。

         二、诊断

        （一）病史体征　如有引起IUGR的高危因素（不良妊娠和分娩史、IUGR分娩史、妊高征、高血压、慢性肾炎、多胎等），应特别注意观察胎儿生长发育状况。

        （二）人体测量法　测量宫底高度与孕周相对照，测量孕妇体重，在孕晚期平均每周增加0.5kg，增加缓慢或停滞，可能反应IUGR。方法虽粗，但有简便的筛选方法。

         （三）B超测量　早期可测胎儿顶臀径（CRL），晚期多测胎头双顶径（BPD），孕26周前，BPD如2周增长＜2mm，则为IUGR，＞4mm，则可排除。

         三、处理

         （一）卧床休息、左侧卧位，改善子宫胎盘供血。1～2周后，子宫底明显升高。

          （二）输注葡萄糖或麦芽糖。

          （三）使用含有必需氨基酸的复方氨基酸静注或羊膜腔内注射，可促进胎儿生长发育。

          （四）早期补给锌、叶酸，对胎儿生长发育有好处。

          （五）改善子宫绒毛间隙的供血；用舒喘灵2.4～4.8mg，3～4次／日，效果良好。

          （六）间断吸氧。

          （七）纠正引起IUGR的高危因素，如治疗妊高征等。

          （八）产科处理；对是否终止妊娠，要从多方面考虑：①IUGR被纠正、无合并症，胎盘功能及胎儿宫内情况良好者，继续妊娠至临产；②有并发症、如孕周＜37周，应作胎儿成熟度测定，给予**促胎肺成熟，避免出生后肺透明膜病变发生；③疗效不好，胎盘功能不佳，继续妊娠危险者，尽快结束分娩；④定期作胎心监护、超声检查，准确了解病情变化；⑤新生儿应重点监护，长期随访生长发育情况。

        四、预防

          （一）内因性均称型IUGR：注意孕早期预防感染，忌乱服药，避免接触有毒物质，勿吸烟酗酒等。

          （二）外因性不均称型IUGR：注意防止妊高征、肾炎等内科合并症，避免影响子宫胎盘供血，影响胎儿生长发育。加强营养。

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死胎

　　 妊娠20周以后，胎死宫内称死胎。胎死宫内4周以上有引起凝血功能障碍之可能。胎儿在分娩过程中死亡者称为死产，亦属死胎之一种。
诊断要点
（一）病史
1.询问胎动消失的时间及子宫不继续长大、**变软、胀感消失的大概时间。
2.有无乏力、低热、恶寒、口臭、食欲不振、腹部下坠及体重下降等。
3.询问有无导致胎盘功能障碍的疾患，如过期妊娠、重症妊娠高血压综合征、高血压、糖尿病及慢性肾炎等。
（二）体格检查：宫体小于妊娠月份，张力小，听不到胎心、胎动。若为慢性疾患所致，可查到相应的体征。
（三）辅助检查
1.多普勒听诊仪听不到胎心音，可协助诊断。超声波检查时无胎心、胎动反射。如胎儿死亡过久时还可看到胎头塌陷。
2.X线摄片：胎儿死亡1～2天后，可发现胎体内有气体积聚征象，早期多见于心脏、主动脉、下腔静脉及门静脉内。以后随着胎儿组织的浸软，可见颅缝重叠，脊柱正常生理弯曲消失，各肢体骨骼散乱，失却生理状态。
3.妊娠晚期，24小时尿E3值<30mg/L，羊水中AFP值显示高值。
治疗要点
（一）按停经月份、胎动和妊娠自觉症状消失的时间判断胎死的时间。若胎死2周以上应检查凝血功能，如出、凝血时间，血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间等，若有出血倾向，应查3P试验。
（二）及早清除死胎及其附属物，可行引产术、取胎术。引产术可选用羊膜腔内注射药物、宫腔内放置探条或水囊、催产素、前列腺素静脉滴注等。
（三）术前应备血，若出现凝血功能障碍，可按DIC处理，同时清除宫腔内容物。
（四）死胎及胎盘娩出后应尽量找查胎儿死亡原因，必要时送病理学检查。
（五）预防产后出血及感染。