【原创】接诊后背痛病人一定要注意主动脉瘤

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后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎和胰腺炎，肾结石等等.
因此一定要详细询问病史，并做好鉴别诊断.

主动脉病的合理用药

所谓主动脉瘤是指主动脉一段或几段官腔病理性扩张。扩张段较相邻正常动脉段增粗达1.5倍以上。按主动脉瘤所在位置可分为腹主动脉瘤和胸主动脉瘤。主动脉瘤是弥漫性主动脉疾病的标志之一。25-28％的胸主动脉瘤患者同时患有腹主动脉瘤，多发性主动脉瘤约占所有主动脉瘤的13％。

一、腹主动脉瘤

腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出。正常成人腹主动脉的直径为1.6cm～2.0cm，当腹主动脉扩张膨胀至 2cm

以上时，即可诊断为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤发生后可逐渐增大，最后破裂出血，导致病人死亡。

诊断要点：

1、临床表现：

1）症状：在一般情况下，腹主动脉瘤无明显的临床症状。大多数病人在作其它检查或自己在偶然中发现。典型的表现：深部内脏的钻痛感，可持续数小时至数天。疼痛不受活动影响。

2）体征：仔细触诊可能发现在腹部中线两侧腹主动脉搏动异常增宽，剑突至脐部触及搏动性包块。迅速增大即将破裂的动脉瘤时常有压痛。在动脉瘤上可听到杂音。

2、主动脉瘤破裂三联征：腹痛或背痛、搏动性腹部包块、低血压。

3、辅助检查（腹主动脉超声、CT和MRI）协助确诊。

辅助检查：

1、腹主动脉超声可发现动脉瘤瘤体的大小、范围，瘤腔内有无血栓等。其是筛选腹主动脉瘤最有价值的方法。对于那些由于某些原因不能或暂时不能手术的病人，使用B超定期进行随访检查也是非常有价值的。

2、CT和MRI也可明确瘤体的大小及范围，但费用较贵。其优势在于其可助明确动脉瘤是否累及髂动脉，动脉瘤与双侧肾动脉的关系，为制定手术方案提供依据。

3、主动脉造影可提示动脉瘤的范围并可看到从腹主动脉分出的主要血管轮廓。如疑及动脉瘤延伸到肾动脉以上(约10％病例),有指征做主动脉造影。但主动脉造影只能看清主动脉腔,如动脉瘤壁有血栓附着,则其真实大小有可能被低估。

处理原则：

基于临床循证医学的证据，美国血管外科学会2003年重新修订了腹主动脉瘤的治疗原则1，新的治疗原则重新界定了瘤体手术临界直径，规定了腔内治疗的指征，强调在治疗中要考虑患者的意愿。故参考该指南，总结处理原则如下：

１、内科治疗的目的主要是减少危险因子，拮抗主动脉瘤中层和弹力组织的破坏。随机研究表明，小的腹主动脉瘤≤５ｃｍ，破裂的危险性非常小，可考虑内科药物治疗。

２、对于择期腹主动脉瘤手术，随意确定一个手术临界直径应用于所有病人是不合适的，治疗必须因人而异。对于直径≤５.５ｃｍ的腹主动脉瘤应进行严密观察。注意瘤体是否增长迅速（＞１ｃｍ／年）或患者有症状出现。由于早期手术与晚期手术效果相同，在这种情况下，患者的个人意愿非常重要，尤其是直径在４.５～５.５ｃｍ之间的腹主动脉瘤。

3、对于一般患者来说，５.５ｃｍ可认为是治疗的临界直径。然而对于年轻、低危患者，预期寿命较长，可选择早期手术。如果医师本人开展手术的死亡率较低，而且患者自愿，在直径较小时（４.５～５.５ｃｍ），也可考虑手术。。

4、对于女性或腹主动脉瘤破裂高危患者，择期手术的临界直径为４.５ ～５.５ ｃｍ。

5、腔内治疗主要适合于传统开放手术风险大的患者。患者解剖位置合适，对于高龄、腹部有病变不适合开腹手术或有其他临床情况有可能增加传统开腹手术危险的患者，腔内治疗是合适选择。

用药方案：

1、调脂治疗：由于动脉粥样硬化是腹主动脉瘤的主要病因，故调脂治疗对于有高脂血症的腹主动脉瘤患者尤为重要。2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）2确定腹主动脉瘤为冠心病的等危症，即其导致主要冠脉事件的危险与已确诊冠心病相同，10年内发展为冠心病或复发冠心病事件的危险>20％。血脂分类及干预的水平与冠心病患者相同。

1） 对于血清甘油三酯（TG）极高（≥500mg/dL）的患者，初始治疗的目标是降低甘油三酯降低急性胰腺炎的发生，当TG降低至<500mg/dL，才能将注意力转至LDL-C的降低上。

治疗的主要药物为烟酸类和贝特类。

烟酸类的代表药物：烟酸（Nicotinic Acid）,1-2g/次，3次/日。阿西莫司（Acipimox）,商品名：氧甲吡嗪、乐脂平0.25g/次，3次/日。该类药副作用：面色潮红，高血糖，高尿酸（痛风），上消化道不适、肝毒性。绝对禁忌症：慢性肝病。相对禁忌症：糖尿病、高尿酸、消化性溃疡。

贝特类的代表药物：非诺贝特（Fenofibrate）,商品名：力平之 0.1g/次，3次/日；微粒化力平之 0.2g/次，1次/日。苯扎贝特（Bezafibrate）, 商品名：必降脂0.2g/次，3次/日。吉非贝齐（Gemfibrozil）, 商品名：洁脂、诺衡0.6/次，2次/日。该类药副作用：消化不良，胆石症，肌病等。绝对禁忌症：严重肝、肾疾病。

2） 在T***平<500mg/dL时，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是调脂治疗的首要目标。腹主动脉瘤患者LDL-C达标目标是<100mg/dL。

他汀类调脂药不仅是目前降LDL-C疗效最强的药物之一，而且也是唯一能降低冠心病患者总死亡率的药物。新近的研究表明他汀类治疗腹主动脉瘤的益处不仅来自其良好的调脂作用，而且在于其能直接对腹主动脉瘤瘤体壁的生物学特性进行调节，抑制瘤体壁内中性粒细胞和巨噬细胞的激活，从而抑制基质金属蛋白酶－9的产生，拮抗瘤体壁内的弹性蛋白离解和重塑。常用他汀类调脂药：洛伐地汀（Lovastain），商品名：美降之20-80mg/日；普伐他汀（Pravastatin），商品名：普拉固 20-40mg/日；辛伐他汀(Simvastatin) ，商品名：舒降之20-80mg/日；氟伐他汀（Fluvastatin），商品名：来适可20-80mg/日; 阿托伐他汀（Atorvastatin），商品名：立普妥 10-80mg/日。一般来说，他汀类调脂药在总剂量相同时，一天服药2次可能优于一天服1次。若每天服一次，晚饭后服用效果更好。对于长半衰期的药物如阿托伐他汀，服用时间无特殊要求。

他汀类调脂药的毒副作用：临床可见2-3％的患者服药后有胃肠功能紊乱、失眠、肝酶升高、肌肉触痛及皮疹等。横纹肌溶解是其严重并发症，但罕见。绝对禁忌症：活动性或慢性肝病；相对禁忌症：与某些药物如环孢素、大环内酯类抗生素、抗真菌药物、细胞色素P-450抑制剂（贝特类，烟酸）等配伍。

胆酸螯合剂的调脂机制是通过阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解。常用胆酸螯合剂：考来烯胺（Cholestyramine）,商品名：消胆胺 4-5g/次，1-6次/日，总量每日不超过24克。考来替泊（Colestipol）, 商品名：10-20g/次，1-2次/日。该类药副作用：味差、胃肠不适、便秘，减少其它药物吸收。

3） ATPⅢ中提出对高TG血症（200－499mg/dL）的患者，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）成为治疗的第二靶目标。在减轻体重和增加体力活动等强化生活方式改变的基础上，对腹主动脉瘤患者应考虑药物治疗。方法一般有两种，第一、继续他汀类药物强化治疗，使non-HDL-C达标；第二、加用烟酸和贝特类药物进一步降低极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C），使non-HDL-C达标，但该种用药方案需在医生的严密观察下进行，警惕肝脏副作用及肌病的发生。作者曾用他汀类与Omega-3脂肪酸（商品名：脉乐康1g/次，3次/日）合用，对混合性血脂异常患者获得很好的疗效，无明显副作用，可供借鉴。

2、降压治疗：与健康人相比，高血压患者的血管弹性进行性减退，随年龄增长呈加速改变。高血压可引起主动脉壁中层损害，长期作用可能引起梭性或囊性主动脉扩张。故使腹主动脉瘤患者达标也很重要。与普通高血压患者一样，腹主动脉瘤患者血压达标的标准也是140/90mmHg以下，理想血压在120/80mmHg以下。抗高血压药物中有两类药可能值得一提，一类是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或AT1受体拮抗剂，一类是&szlig;受体阻断剂。

1）ACEI： 一项动物模型研究发现ACEI可以有效抑制弹性蛋白酶介导的鼠腹主动脉瘤的发展。5另一项动物模型试验发现：血管紧张素II促进了腹主动脉瘤的发展。AT1受体拮抗剂氯沙坦可以阻止腹主动脉瘤，AT2受体拮抗剂而PD123319使血管紧张素II介导的血管病变进一步恶化6。支持临床上选用ACEI或AT1受体拮抗剂作为腹主动脉瘤患者的一线降压药物，但其长期疗效有待进一步评价。一项研究调查了抗高血压药与腹主动脉瘤之间的关系。结果发现：较服其他降压药的患者，服用ACEI类药物的患者有更高的胶原蛋白更新率，平均动脉僵硬度更低。而钙通道阻断剂与腹主动脉瘤的发生***相关，服钙通道阻断剂的患者较服其他降压药的患者平均动脉僵硬度更高。故钙通道阻断剂对患腹主动脉瘤的患者可能不是首选药物。

ACEI类药物：如卡托普利（captopril），商品名：开搏通12.5-50mg/次，2次/日；依那普利（enalapril），2.5-20mg/次，1-2次/日；雷米普利（ramipril），商品名：瑞泰2.5-20mg/次，1次/日；赖诺普利（lysinopril），商品名：捷赐瑞10-40mg/次，1次/日；培哚普利（perindopril），商品名：雅施达4-8mg/次，1-2次/日；福辛普利（Monopril），商品名：蒙诺10-40mg/次，1次/日；贝那普利（Lotensin），商品名：洛汀新10-20mg/次，1-2次/日等。主要不良反应有低血压（2％），见于开始剂量过大时，应小量开始试用。咳嗽，为**性干咳。高血钾、血管神经性水肿。肾功能受损，对肾血管狭窄者更甚。皮疹、味觉、嗅觉缺损、脱发等。

AT1受体拮抗剂可作为ACEI类的替代药物：如缬沙坦（Valsartan），商品名：代文，80-320mg/次，1次/日；氯沙坦（Losartan），商品名：科素亚，25-100mg/次，1次/日。不良反应有过敏性：血管性水肿（包括面、唇、咽和/或舌肿胀）在极少的氯沙坦治疗的病人中有报道；腹泻、肝功能异常、肌痛、偏头痛；荨麻疹、瘙痒。


2）&szlig;受体阻断剂：一项研究调查了&szlig;受体阻断剂对腹主动脉瘤的作用。结果发现在没有接受&szlig;受体阻断剂治疗的患者，大的动脉瘤扩张的速度明显快于小的动脉瘤。而接受&szlig;受体阻断剂治疗的患者，大的动脉瘤扩张的速度明显减慢。动物试验提示：&szlig;受体阻断剂的有效性并不依赖血压或dP/dt的降低，而是主动脉结缔组织代谢和结构变化的结果9。然而近期一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究发现，42％最初服用**的腹主动脉瘤患者未能坚持服药，主要是由于**的副作用，**对小腹主动脉瘤的增长率，腹主动脉瘤手术需要、死亡率无作用10。另一项在丹麦完成的随机、双盲试验发现60％的服用**的腹主动脉瘤患者由于药物副作用未能坚持服药，甚至发现**组死亡率高于安慰剂组11。故**治疗腹主动脉瘤可能是无效的。研究结果的矛盾性有待进一步基础和临床研究去阐明。对于有高血压的腹主动脉瘤患者为控制血压&szlig;受体阻断剂可考虑使用。

&szlig;受体阻断剂：选择性β1受体阻断药：如美托洛尔（metoprolol），商品名：倍他乐克 25-50 mg/次，2次/日；阿替洛尔（atenolol），商品名：氨酰心安12.5-50 mg/次， 2次/日；比索洛尔(bisoprolol )，商品名：康可、博苏2.5-10 mg/次，1次/日。非选择性β受体阻断药：如**(Propranolol)，商品名：心得安 20-80mg/次，2次/日。卡维地洛（Carvedilol），商品名：达力全、金络 6.25-25mg/次，2次/日。主要不良反应有:传导阻滞、血压降低、心力衰竭加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺病；因脂溶性及较易透入中枢神经系统，故该系统的不良反应较多。疲乏和眩晕占10％，抑郁占5％，其他有头痛、多梦、失眠等。偶见幻觉；消化系统：恶心、胃痛、便秘＜1％、腹泻占5％，但不严重，很少影响用药；其他。

其他降压药的应用略。

3、 抗主动脉瘤中层和弹力组织破坏的治疗：上面已提及他汀类调脂药及ACEI类降压药、&szlig;受体阻断剂可能有此作用。已有的研究提示，某些四环素类或大环内酯类抗生素可能通过这一机理减少腹主动脉瘤的扩展。

强力霉素（doxycycline）：在动物模型12和人类随机临床试验13-14中已证实其可减少腹主动脉瘤的扩展。其作用机制可能是通过抑制基质金属蛋白酶-9的活性而起作用。并且其可减少血管紧张素Ⅱ介导的动脉粥样硬化。一项随机、双盲研究中，18个月随访过程中，安慰剂组瘤体扩张的占41％，而强力霉素组仅为7％14。用法：150-200mg/日，1-2次/日。副作用少见且易处理，有皮肤光敏反应、可逆性牙齿色素沉着、胃肠道反应等。偶见药疹或二重感染。孕妇、哺孕妇女、8岁以下儿童禁用。肝肾功能不全慎用。 宜饭后服用。罗红霉素（Roxithromycin）：一项丹麦的随机临床试验研究发现，与安慰剂比较，罗红霉素300 mg /日，1次/日，连服4周，明显减少了小腹主动脉瘤患者的瘤体扩张，平均减少率为44％15。副作用：胃肠道反应较轻，有时有恶心、呕吐、腹泻及腹痛，偶有转氨酶升高。偶有过敏反应，如皮疹及荨麻疹。

4、 基础研究及小的临床观察研究提示非甾体抗炎药16可能通过抑制主动脉平滑肌细胞的活性及细胞因子的分泌而减小动脉瘤的增长。有待进一步临床试验证实。

5、 已有的研究提示：长期使用皮质类固醇或某些肿瘤化疗药物的患者，腹主动脉瘤扩大和破裂的危险增加17-18。当对腹主动脉瘤患者使用这些药物时应慎重。

二、胸主动脉瘤

发生在胸主动脉的动脉瘤叫胸主动脉瘤，与腹主动脉瘤比其很少见。包括升主动脉、主动脉弓及降主动脉瘤或者动脉瘤同时累及不同部位的胸主动脉。

诊断要点：

1、  临床表现：

1）胸主动脉瘤仅在压迫或侵蚀邻近组织后才出现临床症状。胸痛是最常见的症状，可表现为持续性、撕裂样胸背疼痛。主动脉根部扩张患者可继发性充血性心力衰竭。Valsalva窦瘤可压迫冠状动脉引起心肌缺血或心肌梗死。主动脉弓瘤或降主动脉瘤可压迫周围组织如气管、食道、喉返神经引起咳嗽、呼吸困难、咯血、吞咽困难、声嘶等。

2）  体征：升主动脉瘤或主动脉弓瘤可引起上腔静脉或无名静脉回流受阻。上腔静脉阻塞综合征（颈静脉、胸壁静脉怒张、面部及颈部肿胀等）；颈胸交感神经麻痹综合征；膈肌麻痹；左声带麻痹；心浊音界增大，主动脉、二尖瓣区杂音、脉压增宽等。偶可于胸壁见搏动性肿物。

2、  主动脉瘤可破入左胸腔、心包及食管，表现为低血压及致命性出血。

3、  辅助检查（胸片、经食管超声、CT和MRI）协助确诊。

辅助检查：

1、  胸片：中纵隔增宽，主动脉结增大，气管偏移。对小的胸主动脉瘤胸片很难发现。

2、  经胸超声检查对升主动脉瘤能精确测量其大小，并见扩张性搏动。但对降主动脉不能。经食道超声检查对两者均能精确测量。

3、  CT和MRI特别有助于证实主动脉瘤范围和大小。

4、  主动脉造影仍是胸主动脉瘤术前评价、瘤体大小及血管解剖定位的首选方法。

处理原则：

1、外科手术指征：胸主动脉瘤≥6cm，手术高危者瘤体直径≥7cm。但马方综合征病人的动脉瘤易于破裂,故动脉瘤≥5.5cm时就建议选择性手术。手术修复包括切除动脉瘤和以人工血管置换。

2、梅毒性动脉瘤病人应手术修复动脉瘤和主动脉瓣关闭不全,并给予抗生素治疗。

3、创伤性动脉瘤易于破裂,应予手术修复。

用药方案：

内科治疗对动脉粥样硬化性胸主动脉瘤患者瘤体生长和生存的作用还不清楚。从理论上讲，控制血压，降低dP/dt对胸主动脉瘤患者的治疗是必需的。有报道β受体阻断剂对其有效。一项的研究发现：每天服用212 ±68 mg**治疗的马凡综合征成年患者，随访10年，主动脉扩张速度明显减慢，死亡率显著降低19。另一项研究随访4±2.2年的研究发现：基线舒张末主动脉根部直径<40 mm的马凡综合征患者长期服用阿替洛尔43.5±21.6 mg/天，动脉僵硬度减小，弹性增加20。余β受体阻断剂的使用方法可参考“腹主动脉瘤—用药方案”。

梅毒性动脉瘤病人手术同时，抗感染治疗方案如下：苯青霉素每周240万u，共3周，如病人对青霉素过敏，最有效的药物为四环素或红霉素500mg，每日4次共用30天。

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主动脉夹层动脉瘤指各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，并在内、中外层之间由于血液流体压力沿此层间纵行剥离而形成的壁内血肿。Stanford分型：A型：内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。主动脉瘤的范围累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。约占病例数的66％。B型：内膜破裂处常位于近段降主动脉。主动脉瘤的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。约占病例数的34％。

诊断要点：

1、  临床表现：

1）症状：急性主动脉夹层动脉瘤最常见的症状是剧痛，占74-90％。表现为突发性心前区、腰背部或腹部剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样或烧灼感。疼痛沿夹层分离的走向逐步向其他部位转移。约1/2—1/3的患者有休克样表现，但血压常常较高。其他少见的症状有：充血性心力衰竭、晕厥、脑血管意外、缺血性周围神经病变、截瘫、呼吸困难、上腹痛、恶心、呕吐、心脏骤停、猝死等。

2）体征：远端主动脉夹层动脉瘤的患者中80-90％以上可见高血压，但近端主动脉夹层动脉瘤的患者中高血压较少见，更常见的是低血压。夹层压迫邻近器官或累及主动脉分支可有多样的临床表现。部分病人可出现部分肢体的脉搏减弱或消失，揭示夹层动脉瘤波及头臂动脉或髂动脉。如病人出现心包摩擦音或心包、胸腔积液体征，则要注意主动脉继破裂的可能。部分病人可闻及主动脉瓣返流性杂音。

2、辅助检查：包括主动脉造影术、主动脉增强CT扫描、MRI、经胸或经食管心脏超声协助确诊。

辅助检查：

利用其确认或排除主动脉夹层动脉瘤；确定夹层累及的部位、范围；识别主动脉夹层动脉瘤的解剖学特征，如内破口和外破口的部位、假腔内血栓、夹层累及分支血管的程度等。

1、主动脉造影：优点在于能分辨主动脉分离和累及的分支血管范围，能发现假腔内血栓、主动脉返流，能显示分支及冠状动脉的通畅程度。缺点在于不能发现心包积液，有创检查固有的风险，要求有血管造影小组，操作时间较长。

2、造影增强CT：与主动脉造影比其优点在于其是无创的，可发现心包积液。缺点在于对内膜片的撕裂部位很少能被识别，不能可*的显示主动脉返流及分支通畅程度。

3、MRI：是完全无创的检查，发现主动脉夹层的特异性及敏感性均达98％，可敏感的发现内膜片的撕裂部位及心包积液。缺点在于对于安装心脏起搏器、某些血管夹、金属心脏瓣膜的患者禁忌使用，对病情不稳定的患者也是相对禁忌的。

4、心脏超声：经胸超声检查对升主动脉夹层动脉瘤敏感性较高，但对降主动脉夹层的敏感性很差。经食道超声检查诊断主动脉夹层动脉瘤的敏感性及特异性提高，可床边进行，但其对远端升主动脉及近端主动脉弓的探测能力有限。

处理原则：

所有高度怀疑急性主动脉夹层动脉瘤的患者必须给予严密的生命体征的监护；立即进行镇痛、降压治疗；生命体征较稳定的患者，应行相关辅助检查以助确诊及治疗；存在威胁生命的并发症应立即考虑手术治疗。以下简述主动脉夹层动脉瘤的药物及手术指征。

1、  药物治疗指征：1）无并发症的B型主动脉夹层分离的首选治疗。

2）稳定的孤立的主动脉弓夹层分离

3）稳定的慢性主动脉夹层分离的首选治疗（起病后两周或以上的无并发症的夹层分离）

2、  手术指征：1）急性近端主动脉夹层分离的首选治疗。

2）急性远端夹层分离伴下列情况需要手术治疗：

A、       进行性重要脏器损害

B、       动脉破裂或接近破裂

C、       主动脉返流

D、      进展至升主动脉

E、       马凡综合征的夹层分离


用药方案：

1、镇痛：常用**静注5-10mg，疗效较好，必要时每6-8小时重复一次。副作用：便秘、呕吐、尿潴留、嗜睡、血压降低、呼吸抑制、成瘾等。

2、  降压治疗：目的在于解除疼痛并将收缩压降至100-120mmHg（平均压60-70 mmHg）或是能保证心、脑、肾等重要脏器灌注的最低水平。

1）  硝普钠：是最理想的静脉持续滴注的药物。静脉注射后30秒内出现降压作用，2-5分钟出现全部血液动力学作用，半衰期仅数秒钟，停药后药理作用在2-5分钟内消失。最好用微量输液泵控制滴数，并予以避光保护。配制方法一般为生理盐水47ml加硝普钠30mg，泵入1ml/小时即相当于10ug/分钟。可以20 ug/分钟起始，以后根据血压上调硝普钠的用量，最高可达800ug/分钟。硝普钠可升高dP/dt，可能促进夹层分离的扩展，故应同时给予足够的&szlig;受体阻断剂。用药过程中可出现恶心、嗜睡或精神烦躁。使用时应警惕***和硫氰酸盐中毒，其临床表现为：恶心呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等。有人主张应用硝普钠时应监测血清硫氰酸盐的含量，一般认为超过20mg/dl，继续使用硝普钠将导致中毒。对于肾功能不全的患者慎用或禁用。

2）  &szlig;受体阻断剂：为了迅速降低dP/dt，应静脉内剂量递增地使用&szlig;受体阻断剂，直至出现满意的&szlig;受体阻滞效应，通常表现为心律控制在60-80次/分钟。

心得安：原则上每3-5分钟1mg直至出现理想效果，最大首次剂量不超过0.15mg/Kg（或10 mg），每4-6小时静脉内补充心得安，剂量一般应小于首次剂量，为2-6 mg21。

拉贝洛尔（Labetalol）同时具有α受体及&szlig;受体阻断作用。可同时降低dP/dt和动脉压，对高血压的控制优于单纯&szlig;受体阻断剂。其可一次性静脉注入、反复小剂量单次注入或持续静脉滴入。一次注入速度为1-2 mg/Kg，10分钟注入，10分钟后再注入40-80mg，直至血压控制满意。或首次两分钟静脉内注射10 mg，然后每10-15分钟追加20-80 mg，直至血压控制满意。以上两种方法用药总量都不超过300 mg。静脉滴注可将拉贝洛尔200 mg加入200 ml的生理盐水或5％葡萄糖液内，滴速0.5-1.0 mg/分钟。

超短效&szlig;受体阻断剂艾司洛尔（Esmolol）由于静注后消除半衰期仅9.2分钟，一旦停用，血浓度迅速下降24小时内约80％以代谢产物从尿中排出，对血压不稳定的患者，特别是要进行手术的患者非常有用。用法：30mg静脉注射后，以3 mg/分钟至12 mg/分钟持续滴注。对有慢阻肺病史的患者，&szlig;受体阻断剂可能引起支气管痉挛，艾司洛尔可作为检测&szlig;受体阻断剂安全性和耐受性的手段。对这类患者可考虑使用选择性的&szlig;受体阻断剂。

对于血压正常的患者，可单独使用&szlig;受体阻断剂降低dP/dt。对于心动过缓、支气管哮喘、急性心力衰竭的患者&szlig;受体阻断剂禁用。

3）  钙离子拮抗剂：这类药物的效应可直接使血管平滑肌松弛而降低体循环阻力，扩张周围血管和冠状动脉。既往有限的资料提示硝苯地平可成功治疗主动脉夹层动脉瘤相关的高血压。但硝苯地平无明显负性变时和负性肌力作用，限制了其使用。但地尔硫卓（Diltiazem）、维拉帕米（verapamil）则既有扩血管作用，又有负性肌力作用。地尔硫卓初次为10mg，临用前用氯化钠注射液或葡萄糖注射液溶解、稀释成1％浓度，在3分钟内缓慢注射，或按体重0.15～0.25mg/kg计算剂量，15分钟后可重复，也可按体重每分钟5～15μg/kg静脉滴注。维拉帕米稀释后缓慢静注或静滴，1 次 5 ～ 10mg ，隔 15 分钟重复 1 ～ 2 次，无效则停用。有效后可用静滴维持，日总量不超过 50mg。不良反应及注意事项：可有眩晕、恶心、呕吐、便秘、心悸等不良反应。对本品过敏、严重低血压或心源性休克、严重传导阻滞、病窦综合症、严重充血性心衰、洋地黄中毒患者禁用。

4）  ACEI类降压药：对于分离内膜片损害一侧或双侧肾动脉时，可导致大量肾素释放，导致顽固性高血压，静脉内ACEI可能是最有效的药物，如依那普利拉（Enalaprilat），首次每4-6小时0.625mg，然后加量21。不良反应见第一节。

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主动脉炎是指主动脉及其主要分支的非特异性炎症。通常炎症累及主动脉的三层管壁,即内膜,中层和外膜。炎症浸润的细胞在Takaysu动脉炎主要是淋巴细胞，在巨细胞性动脉炎则是巨细胞，炎症可使动脉关闭或管壁变薄随后形成动脉瘤。

一、Takayasu动脉炎(无脉病；闭塞性血栓性动脉炎；主动脉弓综合征；年轻女性动脉炎)

诊断要点：

1990年美国风湿学会Takayasu动脉炎诊断标准简述如下：

1、  发病年龄≤40岁：指出现Takayasu动脉炎相关症状或体征时年龄≤40岁。

2、  四肢血管供血不足表现：在一个或多个肢体活动时肌肉出现乏力和不适加重，特别是上肢。

3、  肱动脉搏减弱：单侧或双侧肱动脉搏减弱。

4、  血压差别＞10mmHg：双上肢收缩压差别＞10mmHg。

5、  主动脉或锁骨下动脉杂音：在单侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉可闻及杂音。

6、  动脉造影异常：动脉造影示整个主动脉、其主要分支或上下肢动脉的近端大动脉狭窄或阻塞，病变呈局限性或阶段性，其非动脉粥样硬化、肌纤维发育不良或类似原因所致。

若满足以上3-6项标准，可诊断Takayasu动脉炎。

辅助检查：

1、实验室检查：急性期可有血沉增快、C反应蛋白升高、白细胞减少、轻度贫血、风湿因子、抗主动脉抗体甚Coomb′s抗体均可阳性，血清白蛋白降低，α1、α2、γ球蛋白增高，IgM、IgG可先后呈不同程度增高。全身反应结束，这些指标可转至正常。

2、动脉造影：是诊断Takayasu动脉炎的金标准。典型表现为管腔不规则，主动脉及其分支狭窄、狭窄后扩张、动脉瘤形成、甚至完全闭塞。受累胸主动脉呈“鼠尾”样改变。肺动脉造影通常不常规推荐，但对有症状的肺动脉高压的患者可考虑24。

3、数字减影血管造影（DSA） DSA是应用计算机减影技术，本病DSA显像不如常规动脉造影清晰且无立体感，但DSA不需动脉插管，造影剂用量少，对肾功能损害小，适用于门诊选和术后随访。

4、多普勒超声：是评价血管壁炎症的一项有用的无创性检查。可探测主动脉及其主要分支狭窄及闭塞（颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等）。但对其远端分支探查困难。

处理原则：

1、  糖皮质激素已作为Takayasu动脉炎的基本治疗，常能显著改善症状，终止全身炎症的发展。对皮质激素有耐药者可加免疫抑制药治疗。

2、  有缺血者可加用抗血小板聚集药物及扩血管药物。

3、  高血压患者应加用抗高血压药物。

4、  管腔狭窄甚至闭塞，产生严重脑、肾、上下肢等不同部位缺血影响功能的患者，以及有严重顽固性高血压药物治疗无效者，应手术治疗。在选择性的病人血管成形术可能获得较好的疗效。

用药方案：

1、糖皮质激素：一般认为激素在本病的活动期治疗是有效的。血沉常是全身疾病状况的一个精确预测因子，对指导治疗非常有用。有人根据血沉增快程度分为两组：一组血沉20-40mm/h，另一组血沉＞40mm/h。前者可不用激素治疗，后者则有应用指征。强的松（deltadehydrocortisone ）30-60mg/日，顿服，维持3-4周后逐渐减量，每周减少5-10mg，以后每2-4个月减少2.5 mg，以血沉不增快为减量指标，剂量减少至每日5-10 mg时，应维持一段时间。少数患者服强的松5mg/日长达15-20年，病情稳定。对病情危重者可静滴氢化考的松（hydrocortisone）100mg/日治疗。副作用：水电解质平衡失调，水钠滞留、高血压、高血钾；；骨质疏松、自发性骨折；血糖升高；增加感染机会；抑制垂体促肾上腺素分泌；库欣综合征或面容；诱发溃疡；促发或加重精神异常；影响儿童生长发育。

2、免疫抑制药：对皮质激素有耐药者，可加环磷酰胺（cyclophosphamide）2mg/Kg/日常有效。治疗中白细胞应保持在3000/μl以上。副作用：白细胞减少；化学性膀胱炎；恶心、呕吐及厌食；脱发；睾丸萎缩及**缺乏；闭经、卵巢纤维化或致畸胎；偶可影响肝功能，出现黄疸及凝血酶原减少。小剂量甲氨喋呤（methotrexate）0.3mg/Kg/周可增加糖皮质激素的疗效，减少糖皮质激素的用量。副作用：口腔炎、口唇溃疡、咽炎、恶心、呕吐、胃炎及腹泻；白细胞下降，严重时可出现全血下降、皮肤或内脏出血；小量持久应用可致肝硬化；肾脏损害常见于高剂量时；脱发、皮炎、色素沉着及药物性肺炎等；妊娠早期使用可致畸胎。

3、抗血小板聚集药物及扩血管药物：有缺血者可加用阿司匹林(aspirin)75-325mg/日，副作用：胃肠道反应、过敏、出血等；或潘生丁(agacore)25mg/日抗血小板聚集，副作用：胃肠道反应、头痛、眩晕、疲劳、皮疹、出血等。在控制炎症发展基础上，还可辅以血管扩张药物如妥拉苏林、地巴唑以改善缺血症状。但最近一些学者认为上述药物只能提高正常血管的血流量，对已狭窄的血管扩张作用微弱，甚至反而加重远端缺血。有人推荐用已酮可可碱（pentoxifylline），此药可改善红细胞的变形能力，降低血液粘稠度，抑制血小板和红细胞过度聚集，能扩张血管、降低血管阻力，有利于改善周围血管血液循环。常用剂量为400mg/日，分3～4次，其临床疗效有待进一步观察。副作用：胃肠道不适、眩晕、头痛、皮疹、肝损等，脑出血、视网膜出血、急性心肌梗塞、严重低血压、严重肾功能不全患者和孕妇、哺乳期及对此药过敏者忌用。

4、降压治疗：由于激素的使用，高血压患者的血压可进一步被恶化。降压治疗很重要，药物使用同一般原发性高血压的治疗。对双侧肾动脉狭窄的患者ACEI类禁用。

二、巨细胞性动脉炎（颞动脉炎、颅动脉炎、肉芽肿性动脉炎）

巨细胞性动脉炎是最常见的动脉炎之一，以累及中等动脉为特征。约15％的患者主动脉及其分支受累。

诊断要点：

1990年美国风湿学会巨细胞动脉炎分类标准26简述如下：

1、 发病年龄≥50岁；

2、 新近发生的头痛，新起或与既往性质不同的局限性头痛；

3、 出现咀嚼肌、舌肌间歇性运动障碍或吞咽困难或不适；

4、 颞动脉异常，与动脉硬化无关的颞动脉触痛，搏动减弱等；

5、 头皮触痛和结节，颞动脉区域头皮触痛或触及结节；

6、 动脉活检异常，动脉炎症伴大量单核细胞浸润和炎性肉芽肿，通常含多核巨细胞。

     以上6条中具备3条或3条以上者可诊断巨细胞动脉炎。

辅助检查：

1、  实验室检查：无特异性实验指标，在活动期，血沉常显著增快(常＞100mm/h)，但约1％的病人血沉正常。C-反应蛋白定量增高。可有正常色素性正常细胞性贫血。碱性磷酸酶可升高.其他非特异性发现可有白蛋白减少，多克隆高球蛋白血症、α-2球蛋白增高，多克隆高球蛋白血症及白细胞增多。

2、  肌酶、肌电图、肌肉活检正常。

3、  动脉活组织检查：颞浅动脉或枕动脉活组织检查是确诊巨细胞动脉炎最可*的手段。颞浅动脉活检的阳性率在40～80％之间，特异性100％。由于其病变呈阶段性跳跃分布，活检时应取足够长度，以有触痛或有结节感的部位为宜，并作连续病理切片以提高检出率。颞动脉活检比较安全，一侧活检阴性可再作另一侧或选择枕动脉活检。

4、  颞动脉造影  对巨细胞动脉炎诊断有一定价值，可发现颞动脉管腔不规则及狭窄等改变，也可作为颞动脉活检部位的指示。

5、  选择性大动脉造影　疑有大动脉受累时可进一步作选择性动脉造影，如主动脉弓及其分支动脉造影等。

6、  其他影象学检查：如彩色多普勒超声、核素扫描、CT等检查可协助诊断。

处理原则：

为防止失明，一旦疑有巨细胞动脉炎，即应给予足量糖皮质激素治疗，并尽可能弄清受累血管的部位、范围及程度等，依据病情轻重和治疗反应的个体差异，个体化调整药物种类、剂型、剂量和疗程。

治疗方案：

1、  糖皮质激素：推荐大剂量糖皮质激素治疗。用药方案分为：1）每日给药方案：强的松40-60mg/日，顿服或分次口服。大部分患者在2-4周内头痛等症状可见明显减轻。眼部病变反应较慢，可请眼科会诊，进行眼部局部治疗。经上述治疗4-6周，病情得到基本控制，血沉接近正常时，可考虑减量维持治疗。通常每周减5-10mg，至20mg/日改为每周减1mg，减到10mg/日之后减量更慢，一般维持量为5-10mg/日。减量维持是一个重要的治疗步骤，减量过快可使病情复燃，减量过慢有糖皮质激素不良反应。血沉虽可作为病情活动的指标，但有时并不可*，仍须结合临床综合判断。大部分患者需要使用糖皮质激素1-3年，一些患者需使用更长时间。少数研究评价甲基强的松龙冲击治疗疗效。一项研究评价与单用强的松口服治疗比较，单次静脉内甲基强的松龙240mg冲击，随后改为强的松口服的治疗方案未显示优势27。而另一项随机双盲对照试验与标准强的松口服治疗比较，连续3日静脉内甲基强的松龙1000mg冲击初步显示在试验开始后34周用≤5mg的强的松成功控制了病情28。2)隔日给药方案：一项研究比较了隔日服用90mg强的松与每日服用45mg强的松的疗效，前者虽然副作用减低，但治疗失败率明显升高（70％）。而另一项研究在每日服用40mg强的松后一个月后逐渐改为隔日服用强的松的方案，取得一定疗效，治疗失败率33％。目前隔日给药方案还需进一步临床评价28。3）与免疫抑制剂合用：硫唑嘌呤、氨苯砜、环磷酰胺等药物由于副作用大、缺乏临床对照试验等原因在巨细胞动脉炎患者未获得确切疗效。一些研究提示：甲氨喋呤10mg/周可能增加糖皮质激素的疗效，减少病情反复，减少糖皮质激素的用量。但仍需进一步评价。对于激素治疗病情多次反复的患者或有糖皮质激素禁忌症或出现严重不良反应时，或病情严重时，可考虑早期加用甲氨喋呤治疗。使用免疫抑制剂期间应注意定期查血常规、尿常规和肝肾功能。避免不良反应。

2、  单克隆抗细胞因子抗体、抗细胞因子受体抗体：如肿瘤坏死因子抗体、白介素-1受体抗体对巨细胞动脉炎患者可能有效，但尚缺乏相关临床试验评价。

y****8

很好，学到了知识

d***w

:victory:

m****6

非常好！！学习学习

q****i

所以我值班的时候，来了急性腹痛的病人，如果有高血压的，我一般都会考虑胸腹主动脉瘤的情况，一般都会做做彩超等检查，