【急救征文014】警惕酮症酸中毒

李*

我管过一个患者，因腹痛、呕吐一天为主诉入院，于诊所扎了一瓶654-2没缓解入院，急诊没化验，按胃肠炎收入院，入院一小时后患者烦躁不安，神志恍惚，有重度脱水表现，一问护士入院指尖血糖护士说“Hi”（新来的护士），以为机械故障，我当时想是酮症酸中毒，结果化验回报是高渗非酮症昏迷，当晚患者转科，第二天昏迷，中午突然心跳呼吸停止，上呼吸机7天，自主呼吸没有恢复，家属放弃了，后来家属告了，急诊，内分泌都受牵连，还好我及时发现躲过了，以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒或高渗非酮症昏迷，容易误诊，需要提高警惕，别老往腹部想，要全身各系统都考虑一遍，排除一下“宁可错想一千，不可漏过一个”血的教训啊！！！

[ 本帖最后由 冰河战舰 于 2006-11-9 22:32 编辑 ]

小*黑

做一名医生好难啊    一定要胆大心细，保护好自己

c****0

大医院就是好，
有事可以 躲

不**索

一定还有不少体征、症状急诊医生粗心大意没看，楼主应该把内容再充实些。

b****0

指末血糖“Hi”的经常可以遇到的！不要以为机器故障啊！

l****7

1高渗性非酮症糖尿病昏迷，为糖尿病的一种少见而严重的急性合并症。本病多见于老年糖尿病患者，及以往无糖尿病史，或仅有轻度糖尿病Ⅱ型而不需要胰岛素治疗者，但也可见于用胰岛素治疗期间的糖尿病Ⅰ型患者。
    2临床表现
     多见于中、老年患者，轻型糖尿病或无糖尿病史者。2.诱因有：感染、急性胃肠道疾病、脑血管意外、严重肾脏疾病、手术、创伤、烧伤、服用某些药物如糖皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂、心得安、降压药、苯妥英钠等。 3.发病缓慢、从数日至数周，食欲减退、恶心、呕吐、烦渴、多饮、多尿（尿量〉饮水量）。 4.严重脱水征：舌干唇裂、皮肤乾燥及弹性减弱，眼球凹陷、血压下降，甚至出现休克。 5.神经、精神症状明显、意识障碍、抽搐、昏迷、癫痫、偏瘫、失语、偏盲、颈项强直等。
   3诊断依据
1.有临床表现（即上述１￣５条）存在。 2.空腹血糖（ＦＢＧ）：明显升高，多〉３３．３ｍｍｏｌ／Ｌ（６００ｍｇ／ｄＬ）。 3.血钠（Ｎａ＋）：明显升高，一般〉１５０ｍｍｏｌ／Ｌ（１５０ｍＥｇ／Ｌ）。 4.血浆渗透压：明显升高，通常〉３５０ｍｏｓｍ／Ｌ。 5.尿糖强阳性，酮体弱阳性或阴性。
   4用药原则
该病在确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补给，不宜过多、过快，以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极治疗诱因及伴随病症，亦为争取康复的重点，必须引起重视。
   5专家提示
本病是糖尿病的一种急危性并发症，多见于老年患者，死亡率高，但本病关键是在于预防，其措施是：（１）早期发现与严格控制糖尿病；（２）对老年人保健工作应包括血糖、尿糖、糖化血红蛋白的定期检查。（３）防止各种诱因：感染、应激、高热、胃肠道失水、烧伤、创伤及手术等。（４）避免使用可诱发本病的各种药物：利尿剂（速尿、双氢氯塞秦）；抑制胰岛β细胞分泌功能的药物（苯妥英钠）；导致机体抵抗胰岛素的药物（糖皮质激素、口服避孕药物）；直接升高血糖药物（高浓度葡萄糖）等。
       6个人观点,作为一个接诊医生,对于病人的主诉和临床表现,思路要广,注重鉴别诊断.

王*辉

:) :)

0**2

胆大心细，有医院::o

l****i

知道了,谢谢楼主

s****n

以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒或高渗非酮症昏迷，容易误诊，需要提高警惕，别老往腹部想，要全身各系统都考虑一遍，排除一下“宁可错想一千，不可漏过一个”血的教训啊！！！受教啊!!

l****n

我觉得作为一个医生，仔细的查体非常重要，一个临床症状要考虑周全，然后再一个个排除，最后有一个正确的答案，这样才能保护 好自己

m****t

糖尿病常见急性并发症有以下四种：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒和低血糖昏迷。糖尿病的并发症是临床常见的急诊，它的特点是病情急、发展快、死亡率高，如不争分夺秒的到医院诊治，轻则丧失意识成为植物人，重则失去生命。下面是糖尿病的急性并发症的主要临床表现，如有以下表现，请及时去看医生。

（一）糖尿病酮症酸中毒（简称DKA）
概述： 1型糖尿病有DKA的倾向，多见于青少年，DKA可以为首发表现。
2型糖尿病在存在一定诱因下也可以发生。
诱因：1.感染，约占50％ 。常见感染类型：
①泌尿道感染，患者有尿频、尿急、尿痛、腰部酸困。
②皮肤感染，疖、痈。
③呼吸道感染;发烧或伴有鼻塞、流鼻涕、咳嗽、咳脓痰等。
2.急性胃肠炎：纳差或严重腹泻。
3.自行减少胰岛素或停用胰岛素
4.创伤
5.心脑血管意外：心梗、脑梗、脑出血等。
临床表现：
1.烦渴、多饮、多尿加重，纳差、恶心呕吐，个别患者以急腹症为主要临床表现。
2.严重脱水，皮肤干燥、眼球下陷、脉搏加快、血压由脉压差增大逐渐衍变至血压降低，严重则出现低血压休克，危及生命。
3.呼吸系统：随着酸中毒加重，呼吸加深加快，呼出气有烂苹果味。
4.中枢系统：头昏、淡漠、反应迟钝，严重者出现昏迷。
实验室诊断：
1.血糖高于正常，多为16.7～33.3mmoL/L
2.尿酮体阳性2＋～4＋
3.血浆酮体水平明显升高。
治疗：1.补液，纠正脱水。
2. 胰岛素消除酮体，降低血糖。
3.补碱，纠正酸中毒。
4.补钾，防止低血钾。
5.对症治疗：纠正休克、抗感染、营养心肌、防止肾衰、预防脑水肿、加强护理等。

（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷（简称DNHS）
概述：多见于无糖尿病史的老年患者，多伴有肾功能障碍、心肺功能不良等，若不能及早准确治疗，死亡率约30% 。
诱因：
1.感染或创伤：在诸多诱因中，感染是最主要的因素。
2.心、脑血管急症：急性心肌梗死是重要诱发因素；脑梗、脑出血等。
3.药物：长期大剂量应用利尿剂、大量糖皮质激素/高浓度葡萄糖的应用。
4.严重腹泻或呕吐。
5.有些老年人口渴中枢敏感性降低，进水减少；或昏迷。
临床表现：
1.初始多表现为头昏、乏力，纳差、恶心、呕吐，多尿等，随着脱水加重渐出现皮肤干燥、眼球凹陷，脉搏加快、血压下降等。
2.神经系统多由早期的表情淡漠、神志恍惚逐渐发展到兴奋、躁动，进一步可出现嗜睡、失语、偏瘫、昏迷等。
诊断：
1.血糖高于正常，多高于33.3mmoL/L
2.有效透渗压大于320mOsm/L
3.酮体阴性或弱阳性
治疗：
1.补液，纠正高渗
2.胰岛素治疗，降低血糖
3.补钾，注意尿量。
4.对症治疗

（三）糖尿病乳酸性酸中毒
概述：糖尿病乳酸性酸中毒病情严重，病死率常在50％，在高龄患者伴肾功障碍、严重休克病死率高达80％.
诱因：
1.多见于老年糖尿病患者合并有呼吸功能障碍/近期服用降糖灵。
2.严重感染、创伤、休克、二氧化碳中毒、哮喘持续状态、呼吸道梗阻引起的缺氧.
临床表现：
1.恶心呕吐、腹泻、眼窝深陷、血压下降等。
2.口唇紫绀、深大呼吸、嗜睡、困倦、神智模糊、昏迷。
诊断：
1.血pH降低  2.阴离子间隙＞18mmoL/L   3.血乳酸大于5mmoL/L
治疗：
1.补液扩容、补碱。  2.应用胰岛素及补钾。 3 改善肺通气、换气；吸氧。

（四）低血糖昏迷
概述：有低血糖症状但血糖并不低于2.8mmoL/L,称之为低血糖反应；血糖低于2.8mmoL/L而没有低血糖症状，称之为低血糖；有低血糖症状并血糖低于2.8mmoL/L为低血糖症。
诱因：
1.最常见的是使用口服降糖药或（和）胰岛素过量；或进食量明显减少。
2. 内分泌疾病：胰岛素瘤、垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能低下。
3.肝、肾功能障碍。
临床表现：
1.血糖快速下降，首先出现的是交感神经过度兴奋的症状，病人有饥饿感、恶心呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压偏高，以收缩压增高为主、手足震颤等.
2.当低血糖在睡眠中发生，病人可突然觉醒、皮肤潮湿多汗，有部分病人因应激功能明显减退并不觉醒，因大脑皮层能量{MOD}不足，可致脑死亡。
诊断：出现低血糖症状时查血糖小于2.8mmoL/L；或年老体弱的糖尿病患者近日有优降糖或消渴丸或自配“中药”服用史。
治疗：早期可以适量进食或喝糖水等，昏迷病人及时给予静脉推注葡萄糖，必要时持续静滴。并及时到医院诊治，明确低血糖的原因。

水**色

是啊，我的师父当初出来的时候也是遇到同样是表现为腹痛的糖尿病酮症酸中毒病人，结果还白挨了一刀。这个例子可是我师父多次面提的教训

李*朗

学习了！

李*朗

谢谢

李*江

学习了

s***y

腹痛查因?:lol:

s****1

这种腹痛我也碰到一次，幸亏患者家属提供患者有多饮，多尿等症，查了一下血糖，吓得我一身汗！以后一定注意！